磁共振成像(MRI)基本原理及在肛瘺診斷中的應(yīng)用-宿遷講課課件

磁共振成像(MRI)基本原理及在肛瘺診斷中的應(yīng)用楊柏霖醫(yī)學(xué)博士

磁共振成像基本原理磁共振成像是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振產(chǎn)生信號(hào)經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù)磁共振成像基本原理磁共振成像基本原理磁共振看起來很復(fù)雜，其實(shí)簡(jiǎn)單說就是看水——含水越多，在T1W上信號(hào)越低，T2W信號(hào)越高含水多意味著什么，水的T1、T2值是最長(zhǎng)的，意味著在T1W信號(hào)低，看到圖像發(fā)黑；在T2W上信號(hào)高，看到圖像發(fā)白；介于高和低之間的信號(hào)稱為等信號(hào)磁共振成像基本原理磁共振成像基本原理磁共振成像基本原理流空效應(yīng)運(yùn)動(dòng)器官成像三維成像灰階成像MR圖像特點(diǎn)水：T1W低T2W高；脂肪：T1W/T2W均高；鈣化/骨化/氣體

T1W/T2W均低血液由于流動(dòng)迅速，發(fā)射MR信號(hào)的氫原子核迅速離開接受范圍，所以采集不到信號(hào)。在T1W和T2W中均表現(xiàn)為低信號(hào)Transverse（橫截面）Coronal（冠狀面）Sagital（矢狀位）磁共振成像基本原理壓脂序列（Stir）一些常見疑問這種檢測(cè)有害嗎？不會(huì)的。是非侵入性的，是無痛性的。唯一有一點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)傷的是醫(yī)生可能會(huì)在你靜脈里打一種造影劑以便使您的病變更好地顯現(xiàn)。這種儀器使用Ｘ光嗎？不使用。核磁共振成像利用強(qiáng)磁聯(lián)合射頻波以產(chǎn)生您身體內(nèi)臟和結(jié)構(gòu)的圖像。沒有電離子（Ｘ光）的放射我會(huì)有幽閉恐怖癥嗎？大多數(shù)人沒有任何反應(yīng)?？赡苣谛〉沫h(huán)境中會(huì)感覺不舒服整個(gè)檢測(cè)過程中，我必須保持靜止不動(dòng)嗎？您必須盡可能保持靜止不動(dòng)，像睡覺一樣，但不能動(dòng)有什么事物會(huì)阻礙我進(jìn)行這項(xiàng)掃描檢查？帶著起博器、金屬片或者其他類型金屬物的患者應(yīng)通報(bào)技術(shù)人員肛瘺的磁共振成像檢查瘺管造影術(shù)造影劑常因壞死組織或纖維化而無法充盈全部的瘺管造影劑經(jīng)內(nèi)口充盈腸腔，使內(nèi)口難以判斷不能直接顯示肛管直腸周圍肌肉，無法判斷瘺管于肛門括約肌之間的關(guān)系SteveHalligan,JaapStoker.Imagingoffistulainano.Radiology.2006,239,19-33.MR腔內(nèi)線圈直腸腔內(nèi)線圈的應(yīng)用，為肛瘺、肛管直腸周圍肌肉損傷、直腸腫瘤等提供了更加詳細(xì)的影像學(xué)資料直腸腔內(nèi)線圈能準(zhǔn)確顯示肛管直腸肌肉和病灶，對(duì)肛瘺和直腸周圍膿腫的診斷準(zhǔn)確率為100%－－DeSouzaNM,HallAS,PuniR,etal.Highresolutionmagneticresonanceimagingoftheanalsphincterusingadedicatedendoanalcoil.DisColonRectum，1996,39:926–934.直腸中下段處于閉合或半閉合狀態(tài)，難以顯示肛管直腸與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系直腸腔內(nèi)水囊有利于顯示病灶周圍組織結(jié)構(gòu)和提高影像學(xué)對(duì)比度水囊括約肌間瘺經(jīng)括約肌瘺括約肌上瘺括約肌外瘺高位括約肌間瘺內(nèi)口的判斷內(nèi)口的判斷疤痕的判斷T1W1與W2W1對(duì)比瘺管復(fù)雜嗎？經(jīng)括約肌肛瘺

直腸陰道瘺RosserC(1934)Relationoffistulainanotocanceroftheanalcanal.TransAmProctSoc35:65–71患者，男，52歲。92年開始出現(xiàn)右側(cè)肛緣腫痛，當(dāng)時(shí)予以切開排膿。此后肛旁時(shí)流膿水。2006年4月又因肛瘺手術(shù)，術(shù)后切口不愈。指診示肛腸環(huán)僵硬，右側(cè)壁飽滿隆起，質(zhì)地硬，直腸粘膜光整壞死性筋膜炎MRI相控陣列線圈能準(zhǔn)確定位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管的走向及其與肛管直腸括約肌復(fù)合體之間的復(fù)雜關(guān)系，對(duì)排除肛瘺伴其它肛管直腸周圍病變具有確切意義。直腸腔內(nèi)水囊有利于顯示病灶周圍組織結(jié)構(gòu)和提高影像學(xué)對(duì)比度復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)楊柏霖醫(yī)學(xué)博士

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療原則：在維護(hù)肛門括約肌功能的前提下治愈肛瘺或減輕癥狀治愈率肛門括約肌功能切割掛線31%保留括約肌手術(shù)方法BlumettiJ;AbcarianA;Quinteros,etal.WorldJSurg2012;36:1162-7DepartmentofSurgery,UniversityofIllinoisatChicagoBlumettiJ;AbcarianA;Quinteros,etal.WorldJSurg2012;36:1162-7單純長(zhǎng)期引流掛線E.Galis-Rozenetal.Long-termoutcomeofloosesetonforcomplexanalfistula.ColorectalDisease2010;12,358–362單純長(zhǎng)期引流掛線E.Galis-Rozenetal.ColorectalDisease2010;12,358–362長(zhǎng)期掛線引流對(duì)non-crohn肛瘺有較高復(fù)發(fā)率(47%)，但適合crohn肛瘺游離外括約肌引流掛線M.GeorgePinedoetal.ColorectalDisease2010;12:e310–e313(18/18,100%)我們的結(jié)果：12/14(86%)該技術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的有效方法①術(shù)前MRI檢查可以有效避免手術(shù)遺漏隱藏的感染病灶；②手術(shù)中盡可能處理了原發(fā)感染內(nèi)口；③根據(jù)引流創(chuàng)面的生長(zhǎng)程度決定是否移除引流皮筋。過早移除引流皮筋易引流不暢而導(dǎo)致膿腫形成，長(zhǎng)期放置引流皮筋會(huì)因瘺管纖維化而不能閉合我們的經(jīng)驗(yàn)瘺管切除+括約肌修補(bǔ)術(shù)

FistulotomyWithPrimarySphincterReconstruction復(fù)發(fā)性瘺管伴有肛門失禁ArroyoA;Perez-LegazJ;MoyaP.AnnSurg2012;255:935-9肛瘺栓AFP是一種從豬小腸黏膜下層(smallintestinalsubmucosa,SIS)提取的生物膠原做成的栓劑AFP與宿主損傷部位組織具有較好的生物吸收和相容性,能夠?yàn)樗拗鹘M織細(xì)胞和血管生長(zhǎng)提供網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu),促使局部組織修復(fù)SchwandnerT,RoblickM,KiererW.DCR52:9(2009)54.3%54.8%O’riordanJM;DattaI;JohnstonC;BaxterNN.DisColonRectum2012;55:351-8

纖維蛋白膠封閉術(shù)(FGA)纖維蛋白膠封閉術(shù)(FGA)(8/17patients)總成功率：47.1%AdamsT，YangJ.DisColonRectum2008;51:1488–1490SwinscoeM,VentakasubramaniamA,JayneD.TechColoproctol(2005)9:89–9451.4%推移黏膜瓣/皮瓣修補(bǔ)術(shù)A:經(jīng)括約肌肛瘺B:外口擴(kuò)大并清刮瘺管內(nèi)壞死肉芽組織C:游離黏膜瓣并封閉損傷的內(nèi)括約肌D:黏膜瓣覆蓋內(nèi)口并縫合手術(shù)成功的關(guān)鍵①黏膜瓣應(yīng)包括黏膜層、黏膜下層以及部分內(nèi)括約肌寬度至少達(dá)直腸全周的1/4,以確保足夠的血供②游離皮瓣長(zhǎng)度需超過肛瘺內(nèi)口,保證在內(nèi)口切除和清創(chuàng)后無張力縫合③手術(shù)中必須仔細(xì)止血④徹底的瘺管清創(chuàng)或隧道式挖處⑤外口適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)保持充分的引流手術(shù)成功率70%-75%,對(duì)失敗的患者可以再次手術(shù)治療是否需同時(shí)行腸造口糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)是一直存在的爭(zhēng)論話題我們的經(jīng)驗(yàn)是不同時(shí)行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)MichelassiF,MelisM,RubinM,HurstRD.Surgery2000;128:597-603邵萬金,楊柏林等.中華胃腸外科雜志2007;10:393經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

LigationofIntersphinctericFistulaTract（LIFT）Bleier,J.I.S.,H.Moloo,etal.DiseasesoftheColon&Rectum2010;53:43-46.Bleier,J.I.S.,H.Moloo,etal.DiseasesoftheColon&Rectum2010;53:43-46.LigationofIntersphinctericFistulaTractRojanasakulA,etal.JMedAssocThai2007;90(3):581-6RojanasakulA,etal.JMedAssocThai2007;90(3):581-6RojanasakulA,etal.JMedAssocThai2007;90(3):581-6RojanasakulA,etal.JMedAssocThai2007;90(3):581-6LIFT的改變A.Rojanasakul.TechColoproctol(2009)13:237–240A.Rojanasakul.TechColoproctol(2009)13:237–240LIFT適應(yīng)癥愈合與復(fù)發(fā)愈合——括約肌間切口及外口完全愈合失敗括約肌間切口感染——括約肌間切口未愈合，但未形成括約肌肌間瘺部分失敗——形成括約肌間瘺完全失敗——在原先愈合的部位瘺管再現(xiàn)TanKK.DisColonRectum.2011;54(11):1368-72YassinNA.ColorectalDis.2013;15(5):527-35文獻(xiàn)結(jié)果BleierJI;MolooH;GoldbergSM..DisColonRectum.2010;53(1):43-6Thereasonforthismayhavetodowithetiology

病因(increasednumbersecondarytotuberculosisinThailand),complexity復(fù)雜性(numberofpriorproceduresnotreportedinRojanasakuletal),surgeonexperience手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)

withtheprocedure,orotherunidentifiedfactors不確定因素.BleierJI;MolooH;GoldbergSM.DisColonRectum.2010;53(1):43-693例患者，一次性治愈率（40%）+括約肌間瘺管切開術(shù)+二次LIFT=治愈率（57%）WallinUG.DisColonRectum.2012;55(11):1173-8WallinUG.DisColonRectum.2012;55(11):1173-8治愈率低的可能原因多次手術(shù)治療（32%）馬蹄形肛瘺或多發(fā)肛瘺（16%）非單一手術(shù)醫(yī)師（9），存在學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)方式的差異性WallinUG.DisColonRectum.2012;55(11):1173-8TanKK.DisColonRectum.2011;54(11):1368-72TanKK.DisColonRectum.2011;54(11):1368-72TanKK.DisColonRectum.2011;54(11):1368-72TanKK.DisColonRectum.2011;54(11):1368-72復(fù)發(fā)性瘺管17例復(fù)發(fā)性瘺管16周臨床隨訪：11(65%)完全閉合，2(12%)感染竇道，4例(23%)瘺管持續(xù)存在終點(diǎn)時(shí)間(13.5月）：2例失訪；47%(7/15)愈合，13%(2/15)肌間切口形成竇道，40%(6/15)瘺管持續(xù)存在(4)或復(fù)發(fā)(2)沒有肛門自控功能的進(jìn)一步損害Lehmann,JP.ColorectalDis.2013(15)5:592-5LIFT應(yīng)該作為保留括約肌手術(shù)的首選方法AbcarianAM.DisColonRectum.2012;55(7):778-82

Mata分析結(jié)果YassinNAColorectalDis.2013;15(5):527-35總病例：498例年齡：18~93歲腺源性肛瘺：494（99%）隨訪時(shí)間：1~55月（中位隨訪時(shí)間4~19.5月）治愈率：40~95%，平均71%（352/495，3例失訪）肛門功能評(píng)估：6%（11/183）輕度肛門失禁術(shù)后疼痛、術(shù)后患者滿意度、恢復(fù)正常生活時(shí)間：優(yōu)并發(fā)癥：外痔血栓形成1例，出血3例經(jīng)括約肌肛瘺470（94%）括約肌間瘺11例括約肌上方瘺9例直腸陰道瘺4例YassinNA.ColorectalDis.2013;15(5):527-35結(jié)論LIFT手術(shù)推薦的適應(yīng)癥為經(jīng)括約肌肛瘺長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，2/3的患者LIFT治愈LIFT對(duì)肛門功能影響較小，僅6%的患者存在輕微肛門功能下降高位經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌上方瘺由于分離平面較深和之前手術(shù)疤痕，導(dǎo)致手術(shù)操作受限YassinNA.ColorectalDis.2013;15(5):527-35BioLIFTLIFT+生物補(bǔ)片：瘺管縫扎后，在括約肌間切口內(nèi)放置生物補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng).至少隨訪1年，治愈率94%（29/31）LIFT+肛瘺栓中位隨訪時(shí)間14月，治愈率95%（20/21）NealEllisC.DisColonRectum.2010;53(10):1361-4HanJG.ColorectalDis.2012'AcceptedArticle',doi:10.1111/codi.12062HanJG.ColorectalDis.2012'AcceptedArticle',doi:10.1111/codi.12062DudukgianH.WorldJGastroenterol2011,28;17(28):3292-96單中心研究結(jié)果分析

（單一醫(yī)師操作）患者一般情況平均年齡（范圍）y38.2（25~62）性別男18女6吸煙否15是9肛瘺病史3.4（6月~20年）肛瘺病因腺源性感染23TB感染1手術(shù)史8/24（1~3次）瘺管分類單一經(jīng)括約肌肛瘺14馬蹄形肛瘺8多發(fā)性肛瘺2外口與瘺管位置前側(cè)8后側(cè)6（2例多發(fā)瘺管）側(cè)方2馬蹄形彎曲瘺8AbcarianAMDisColonRectum.2012;55(7):778-82

BCDEFGA1.雙氧水測(cè)試能夠有效確定內(nèi)口部位，提供肌間切口

的范圍；2.緊貼外括約肌表面分離，可以確保進(jìn)入解剖間隙，

避免括約肌損傷；3.瘺管縫扎能夠有效減少結(jié)扎結(jié)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)；4.瘺管結(jié)扎后，雙氧水測(cè)試以確定瘺管被有效結(jié)扎；5.肌間瘺管切斷后，再次雙氧水測(cè)試以確保括約肌外

側(cè)瘺管被有效結(jié)扎，可以降