經(jīng)典：早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng) 講義課件

早產(chǎn)兒

營(yíng)養(yǎng)支持北京協(xié)和醫(yī)院

王丹華1早產(chǎn)兒

營(yíng)養(yǎng)支持北京協(xié)和醫(yī)院

王丹華1《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。每年有110萬(wàn)早產(chǎn)兒出生后不久夭折。2《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度–3,519,100中國(guó)–1,172,300尼日利亞–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亞–675,700美國(guó)–517,400孟加拉國(guó)–424,100菲律賓–348,900剛果民主共和國(guó)–341,400巴西–279,300

3早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度–3,519,1003低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。各國(guó)可以通過(guò)改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。尤其喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。4低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011低出主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)5主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求5早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求6早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求6“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重<1500克出生體重>1500克7“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重<1500克7“三個(gè)年齡階段”分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以?xún)?nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率生長(zhǎng)期至出院

出院后出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)時(shí)期8“三個(gè)年齡階段”分期時(shí)間不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長(zhǎng)和代謝的變化。由于早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)，在不同的生理階段對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求不同。我們?cè)谥贫ㄔ绠a(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)孩子、每個(gè)階段的不同特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃。9不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段2013共識(shí)：不同胎齡早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d<2828-3132-3334-3637-3839-41胎兒生長(zhǎng)體重增長(zhǎng),g2017.515131110瘦體重增長(zhǎng),g17.814.412.110.57.26.6營(yíng)養(yǎng)需求能量,kcal125125130127115110蛋白質(zhì),g4.03.93.53.12.52.0鈣,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75102013共識(shí)：不同胎齡早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d<2828-3早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)11早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營(yíng)養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)母乳母乳+強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒住院期間乳類(lèi)選擇早產(chǎn)兒配方奶足月兒配方奶13母乳母乳+早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒13低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011

強(qiáng)烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈(zèng)的人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6個(gè)月。14低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011強(qiáng)烈早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其重要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達(dá)70:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。母乳中的某些成分對(duì)小腸的成熟起一定作用。為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)。富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。15早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其重要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功早期母乳喂養(yǎng)的益處營(yíng)養(yǎng)性作用抗感染作用抗炎作用益生元效應(yīng)16早期母乳喂養(yǎng)的益處營(yíng)養(yǎng)性作用16母乳中的營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）胰島素（Insulin）胰島素樣因子-1（IGF-1）耐熱因子（Heat-stablefactors）三葉草因子（Trefoilfactors）

17母乳中的營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF）17母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子的作用加快胃排空，減少胃潴留減少腹脹，提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC母乳—胃腸功能成熟的促進(jìn)因子18母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子的作用加快胃排空，減少胃潴留18母乳中的抗感染因子細(xì)胞(巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類(lèi)分泌型IgACD1419母乳中的抗感染因子細(xì)胞(巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞)19母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原體的結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植20母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原體的結(jié)合20母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒212例母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為29.3％和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5％和32.6％。在控制了胎齡、機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨(dú)立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。21母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1272例觀察指標(biāo)：1.記錄生后14天內(nèi)母乳攝入量

2.14天后NEC發(fā)生和死亡率無(wú)NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-6222母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-6223母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1035例分組：母乳組775例；配方奶組260例觀察指標(biāo)：1.記錄住院期間每日母乳攝入量

2.18和30個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics2006;118;e115-e123

24母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)Voh母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2007;120:e953-e95925母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育VohrBR.NICHDNeon母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC和ROP患病率。遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的。26母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、N母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重<18002000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，純母乳喂養(yǎng)不能滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需求，生長(zhǎng)速度慢；母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會(huì)造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。27母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重<18002000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑（humanmilkfortifier,HMF）以確保滿(mǎn)足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度至80-85kcal/dL。28母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早母乳強(qiáng)化劑EnfamilHMF(MeadJohnson)SimilacHMF(Ross)FM85(Nestle)S26SMAHMF(Wyeth)29母乳強(qiáng)化劑EnfamilHMF(MeadJohnso母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院入選對(duì)象：胎齡≤34周，出生體重≤1800克；在研究中心出生或生后12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入；共完成125例：FM85強(qiáng)化母乳組62例早產(chǎn)配方奶對(duì)照組63例中華兒科雜志，2012，第5期30母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒兩組早產(chǎn)兒基本情況比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值胎齡w31.8±1.831.8±1.60.935出生體重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身長(zhǎng)cm40.2±2.541.0±2.70.089出生頭圍cm28.2±1.528.7±1.80.088出院體重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身長(zhǎng)cm45.1±2.344.6±2.30.249出院頭圍cm31.7±1.331.6±2.10.84031兩組早產(chǎn)兒基本情況比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值胎齡w31.8±1.母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況

Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（%）8869.599.5HMF添加日齡11820HMF達(dá)足量天數(shù)547HMF達(dá)足量日齡16132632母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況

Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值體重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身長(zhǎng)(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076頭圍(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.18033兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值體重16.9±5.1兩組早產(chǎn)兒合并癥比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值喂養(yǎng)不耐受21250.838NEC220.961院內(nèi)感染（血培養(yǎng)陽(yáng)性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.02134兩組早產(chǎn)兒合并癥比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值喂養(yǎng)不耐受21250.8實(shí)驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況

發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受（n=21）NEC（n=2）敗血癥（n=2）加HMF前1912加HMF后21發(fā)生于加HMF后第幾天

第5天第18天第10天35實(shí)驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受NEC敗血癥加HMF兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值發(fā)生日齡3（2,8）3（2,10）0.586發(fā)生≥2例數(shù)1120.002持續(xù)天數(shù)1（1,3）4（2,9）0.03136兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值發(fā)生日齡3（2,8）結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率：早產(chǎn)兒在NICU中理想的體重增長(zhǎng)速率在15～20g/kg.d。理想的身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率均在理想范圍內(nèi)。37結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)，本研究因例數(shù)少未見(jiàn)明顯差異。38結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：38結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。母乳是早產(chǎn)兒胃腸功能成熟的促進(jìn)因子，強(qiáng)化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。國(guó)外大樣本證明母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)。39結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中會(huì)有許多困難以及來(lái)自各方面的壓力。正確的引導(dǎo)方式和積極的支持策略對(duì)于幫助早產(chǎn)兒的母親建立信心、保證母乳喂養(yǎng)的實(shí)施是至關(guān)重要的。40與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中會(huì)有許如何保證母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（－18-20℃）幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳41如何保證母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁41早產(chǎn)兒配方奶

出生體重<2000克的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足，適當(dāng)提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等。分為液體和粉狀二種42早產(chǎn)兒配方奶出生體重<2000克的早產(chǎn)兒42早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸的含量和比例適宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。

添加了更多的鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等礦物質(zhì)，以滿(mǎn)足其快速生長(zhǎng)的需要。維生素和微量元素的強(qiáng)化。43早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。43母乳+強(qiáng)化劑住院早產(chǎn)兒推薦乳類(lèi)選擇早產(chǎn)兒配方奶胎齡<34周，出生體重<2000克44母乳+住院早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胎齡<34周，出生體重<2000克4

各種奶方主要成分表（每100ml）

熱卡（kcal）6767678013蛋白質(zhì)（g）1.11.61.5～1.82.0～2.41.0脂肪（g）4.53.53.6～4.53.4～4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9～8.37.9～8.92.0

鈣（mg）3325.351～7370～10080

磷（mg）1514.732～5645～5540

鐵（mg）0.030.090.13～0.180.78～1.0—

鈉（mmol）0.81.20.8～1.21.2～1.51.2

鉀（mmol）1.41.21.8～2.72.2～2.71.8

氯（mmol）1.11.71.2～1.91.5～2.01.0VitA（IU）250389203～251210～410200VitD（IU）2.21241～5058～80260VitE（IU）0.180.31.0～2.51.5～5.03.5VitK（μg）0.3～0.55.47.89.1

滲透壓290290270～290300成熟早產(chǎn)兒嬰兒早產(chǎn)兒母乳母乳母乳配方奶配方奶強(qiáng)化劑45各種奶方主要成分表（每100ml）熱卡（kcal）2010年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110135kcal/kg.day當(dāng)P/E適宜（3.24.1g/100kcal），攝入能量>100kcal/kg.day時(shí)，可使體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參照值。蛋白質(zhì)攝入在3.54.5g/kg.day，體重增長(zhǎng)速率與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。蛋白質(zhì)攝入量<3.5g/kg.day，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內(nèi)增重的速率,但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。462010年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110135kcal2010年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg.dayP/E3.64.1g/100kcal10001800g3.54.0g/kg.dayP/E3.23.6g/100kcal在出院前適當(dāng)遞減472010年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量47喂養(yǎng)指征與方法無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開(kāi)奶。出生體重＞1000g者可于出生后12h內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評(píng)分5分鐘<4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重<1000g可適當(dāng)延遲至24~48h開(kāi)奶。48喂養(yǎng)指征與方法無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；懷疑或診斷NEC；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。49喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；49吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/分的早產(chǎn)兒管飼法：<34周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者

A.胃管——首選的方法

B.經(jīng)胃十二指腸置管——用于胃食道反流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時(shí)首選間歇推注法喂養(yǎng)方式的選擇

50吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要喂養(yǎng)方式的選微量喂養(yǎng)<10～20ml/kg.d的奶量均勻分成6～8次

，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液不必稀釋?zhuān)谡轿桂B(yǎng)開(kāi)始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。51微量喂養(yǎng)<10～20ml/kg.d的奶量均勻分成6～8次，增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)早期微量喂養(yǎng)的益處52增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性早期微量非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為53非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟53管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重（g）開(kāi)始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<8001010800～100010～2010～201001～12502010～201251～150030201501～180030～4020～301801～25004030>25005030～4054管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重（g）開(kāi)始奶量（ml/kg.胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From:BersethCL,JPediatr1990;117:777足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸55胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From:BersethCL,From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth2006;42:458-63VLBWI的胃內(nèi)殘余量56From:Cormack&Bloomfield,J消化道不成熟的臨床表現(xiàn)

胃排空延遲和無(wú)規(guī)律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無(wú)規(guī)律57消化道不成熟的臨床表現(xiàn)胃排空延遲和無(wú)規(guī)律57目前的共識(shí)食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素禁食會(huì)延緩胃腸道成熟胃潴留是胃腸道不成熟的常見(jiàn)表現(xiàn)胃潴留量與體位有關(guān)胎糞排除延遲會(huì)導(dǎo)致大量胃潴留58目前的共識(shí)食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素58推薦的喂養(yǎng)策略早開(kāi)奶微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢

目標(biāo)：腸外腸內(nèi)管飼經(jīng)口59推薦的喂養(yǎng)策略早開(kāi)奶目標(biāo)：59早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)60早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)60腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition）是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）61腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition）腸外營(yíng)養(yǎng)的指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上喂養(yǎng)不能完全滿(mǎn)足其需求62腸外營(yíng)養(yǎng)的指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上62生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)的1%，從而引起早期營(yíng)養(yǎng)不良。VLBW的脂肪儲(chǔ)備低，若用無(wú)脂的腸外營(yíng)養(yǎng)液,72ｈ之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。盡可能將營(yíng)養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營(yíng)養(yǎng)策略的第一個(gè)目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)的重要性63生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲(chǔ)存蛋白腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑周?chē)o脈：操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)用。糖濃度應(yīng)<12.5％。臍靜脈：操作簡(jiǎn)便，但應(yīng)注意插管深度和留置時(shí)間。經(jīng)周?chē)o脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時(shí)間長(zhǎng)，但需特別護(hù)理，防止感染。64腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑周?chē)o脈：操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)用。糖濃

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500gD1100～12080～10060～8040～60D2120～140100～12080～

10060～80D3～7140～160120～160100～14080～120D8～28140～180140～180140～160120～140液體需要量隨不同新生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同

液體需要量（ml/kg.d）65出生<1000g～1500g～2500g>2500gD

早產(chǎn)兒不顯性失水（IWL）

出生體重（g）

IWL（ml/kg.d）750～1000821001～1250561251～150046>15012666

早產(chǎn)兒不顯性失水（IWL）出生體重（g）IWL（

置輻射搶救臺(tái)、光療、發(fā)熱、排泄丟失等需增加氣管插管輔助通氣時(shí)經(jīng)呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時(shí)需控制液體量總液體量在20～24小時(shí)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵。6767

葡萄糖

靜脈輸注速度足月兒從6～8mg/kg.min開(kāi)始，早產(chǎn)兒從3～5mg/kg.min開(kāi)始。如能耐受，可以每日增加1～2mg/kg.min，目標(biāo)可達(dá)10mg/kg.min。68葡萄糖靜脈輸注速度足月兒從6～8mg/kg.m

血糖的監(jiān)測(cè)在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)一次血糖。如血糖>120mg/dl，或尿糖>＋＋，應(yīng)降低輸入糖的濃度。如糖速4mg/kg.min仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05U/kg.h。69血糖的監(jiān)測(cè)在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應(yīng)每

當(dāng)血糖<25mg/dl，應(yīng)立即靜脈輸注10％葡萄糖2ml/kg，以后以6～8mg/kg.min的速度持續(xù)泵入，并監(jiān)測(cè)血糖維持其穩(wěn)定。生后第一天>45mg/dl，以后>50mg/dl，理想范圍54～108mg/dl(3～6mmol/L)。70當(dāng)血糖<25mg/dl，應(yīng)立即靜脈輸注10％葡萄糖2ml/小兒專(zhuān)用氨基酸溶液的特點(diǎn)

氨基酸種類(lèi)多(19種)，必需氨基酸含量高(占60％)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岬?，支鏈氨基酸含量豐富(占30％)，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。71小兒專(zhuān)用氨基酸溶液的特點(diǎn)氨基酸種類(lèi)多(19種)，不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會(huì)下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。氨基酸缺乏會(huì)使胰島素以及胰島素樣生長(zhǎng)因子減少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝。葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)下調(diào)會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)能量減少，導(dǎo)致Na+－K+－ATP酶活性下降。這會(huì)直接引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出細(xì)胞外，造成非少尿性高鉀血癥。及早應(yīng)用氨基酸，避免“代謝休克”72不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃難以抑制的葡萄糖產(chǎn)生會(huì)引發(fā)所謂的“糖耐量低減”，常常限制早產(chǎn)兒的能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應(yīng)、改善糖耐量。提倡從胎兒期到出生后的代謝轉(zhuǎn)變平順過(guò)渡，避免持續(xù)數(shù)日不用PN引發(fā)不必要的代謝危機(jī)。

及早應(yīng)用氨基酸,避免“代謝休克”

73難以抑制的葡萄糖產(chǎn)生會(huì)引發(fā)所謂的“糖耐量低減”，常常限制早產(chǎn)應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡研究設(shè)計(jì)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：BW<1500g早產(chǎn)兒研究分組：干預(yù)組（n=66）：生后2h之內(nèi)開(kāi)始AA2.4g/kg/d 對(duì)照組（n=69）：生后第2天開(kāi)始AA1.2g/kg/d氮平衡：12h和48hBaakeFWJ,etal.JPediatr2005;147:457-6174應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡研究設(shè)計(jì)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究BaateBraakeetal.,JPeds2005;147:457-61應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡75teBraakeetal.,JPeds2005;生后盡早開(kāi)始，起始劑量1.5～2.0g/kg.d，按1.0g/kg.d增加，足月兒至3.0g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)3.5～4.0g/kg.d。小兒氨基酸溶液為6％，輸注時(shí)配制濃度2～3％，如中心靜脈可達(dá)4～5%。76生后盡早開(kāi)始，起始劑量1.5～2.0g/kg.d，按1.0脂肪乳劑必需脂肪酸的主要來(lái)源能量的主要來(lái)源所有VLBWI必須應(yīng)用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面營(yíng)養(yǎng)成分的腸外營(yíng)養(yǎng)77脂肪乳劑必需脂肪酸的主要來(lái)源77中、長(zhǎng)鏈脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代謝無(wú)需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接通過(guò)線粒體膜進(jìn)行β-氧化不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對(duì)肝功能無(wú)不良影響供能迅速，可增加氮貯留減少對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用推薦應(yīng)用20％濃度的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

78中、長(zhǎng)鏈脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代謝無(wú)需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，起始劑量1.0～1.5g/kg.d，按0.5～1.0g/kg.d增加（超低出生體重兒起始劑量0.5～1.0g/kg.d，按0.5g/kg.d增加），總量2.0～2.5g/kg.d。嚴(yán)重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時(shí)慎用。79生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，起始劑量1.0～1.5g/kg.d，按脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn)，影響游離膽紅素的代謝。一些研究說(shuō)明，脂肪乳劑量在1.0～3.0g/kg.d時(shí),一般不會(huì)影響體內(nèi)膽紅素的代謝。80脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn)影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，一般輸注速度不大于0.12g/kg.h是安全的。81影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡

體重

皮膚彈性

前囟

出入量

尿量及比重

電解質(zhì)，肌酐

紅細(xì)胞壓積82腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡

體重

皮膚彈生長(zhǎng)參數(shù)

體重

身長(zhǎng)

頭圍血常規(guī)和血生化

Hb+WBC+PLT

血Na,K,Cl,Ca,P,Mg

血糖

血?dú)?/p>

血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA

血BUN,Cr

血脂83生長(zhǎng)參數(shù)

體重

身長(zhǎng)

頭圍83早期積極的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)造良好的人生開(kāi)端84早期積極的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)造良好的人生開(kāi)端84按照傳統(tǒng)觀念，對(duì)病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，由此會(huì)產(chǎn)生早期的代謝性休克、蛋白質(zhì)能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)累計(jì)欠缺增加，從而導(dǎo)致EUGR。85按照傳統(tǒng)觀念，對(duì)病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外美國(guó)：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒86美國(guó)：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒86我國(guó)EUGR發(fā)生率高生長(zhǎng)遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加ClarkRH,.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.87我國(guó)EUGR發(fā)生率高生長(zhǎng)遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低Radmacher等對(duì)出生體重≤1000克，胎齡<30周住院早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析JournalofPerinatology(2003)23,392–395.早產(chǎn)兒早期能量攝入不足

早期的能量攝入低于期望值（120kcal/kg/d)EUGR組的能量攝入持續(xù)低于非EUGR組*P值=0.000-0.02788Radmacher等對(duì)出生體重≤1000克，胎齡<30周住早產(chǎn)兒早期蛋白質(zhì)攝入不足*P值=0.025-0.046

早期蛋白質(zhì)攝入低于期望值（3g/kg/d)EUGR組的蛋白質(zhì)攝入持續(xù)低于非EUGR組JournalofPerinatology(2003)23,392–395.89早產(chǎn)兒早期蛋白質(zhì)攝入不足*P值=0.025-0.046早早產(chǎn)兒早期體重增長(zhǎng)不良*P值=0.025-0.046

EUGR組的體重增長(zhǎng)低于非EUGR組EUGR組最高生長(zhǎng)速率發(fā)生在生后第6周，為14.4g/kg/dJournalofPerinatology(2003)23,392–395.90早產(chǎn)兒早期體重增長(zhǎng)不良*P值=0.025-0.046EU研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW500-1000克早產(chǎn)兒495例觀察指標(biāo)：1.恢復(fù)出生體重后至出院前體重增長(zhǎng)情況（g/kg.d）

2.18-22個(gè)月神經(jīng)發(fā)育評(píng)估生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:125391研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后Ehr生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后

1

2

3

4體重增長(zhǎng)(g/kg/d)12.015.617.821.2頭圍增長(zhǎng)(cm/week)0.770.900.961.07腦癱(%)2113136MDI<70(%)39373421PDI<70(%)35321814神經(jīng)發(fā)育障礙(%)55494129Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:125392生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后1234體重增長(zhǎng)(g/kg/早期營(yíng)養(yǎng)與智力發(fā)育研究對(duì)象：124例BW<1000g早產(chǎn)兒觀察指標(biāo)：

1.生后第一周蛋白質(zhì)和能量攝入（腸內(nèi)外）

2.18個(gè)月齡智力發(fā)育指數(shù)（MDI）StephensBE,etal.Pediatrics2009;123:1337-4393早期營(yíng)養(yǎng)與智力發(fā)育研究對(duì)象：124例BW<1000g早產(chǎn)兒DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的能量攝入94DataofBEStephensetal.,P第一周能量攝入與MDI的關(guān)系95第一周能量攝入與MDI的關(guān)系95DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的蛋白質(zhì)攝入96DataofBEStephensetal.,P第一周蛋白質(zhì)攝入與MDI的關(guān)系97第一周蛋白質(zhì)攝入與MDI的關(guān)系97早期營(yíng)養(yǎng)與智力發(fā)育研究結(jié)論：在生后第一周每增加10kcal/kg能量，則18個(gè)月時(shí)MDI增加4.6分；在生后第一周每增加1g/kg蛋白質(zhì)，則18個(gè)月時(shí)MDI增加8.2分；生后第一周較高的蛋白質(zhì)攝入降低以后身長(zhǎng)<10th的可能性。Stephensetal.Pediatrics2009;123:133798早期營(yíng)養(yǎng)與智力發(fā)育研究結(jié)論：Stephensetal.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)

99早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)99美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP,2009

應(yīng)給予充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)速率和體重增長(zhǎng)的成分接近相同胎齡的正常胎兒100美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP,2009應(yīng)給予充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)素使早歐洲兒科胃腸、肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)為早產(chǎn)兒提供營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿(mǎn)足類(lèi)似于胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)和與之相符的滿(mǎn)意的功能狀態(tài)。ESPGAN，2010101歐洲兒科胃腸、肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)為早產(chǎn)兒提供營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿(mǎn)足我國(guó)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)建議

中華兒科雜志,2009

滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠(yuǎn)期健康102我國(guó)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)建議中華兒科雜志,20092013共識(shí)：目前的推薦早期積極的腸外營(yíng)養(yǎng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選母乳喂養(yǎng)，對(duì)低體重早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)當(dāng)不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，以早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)1032013共識(shí)：目前的推薦早期積極的腸外營(yíng)養(yǎng)1032013共識(shí)：小于胎齡兒的喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持原則：喂養(yǎng)根據(jù)胎齡而不是體重，適時(shí)補(bǔ)充鐵劑和微量營(yíng)養(yǎng)素不要促進(jìn)快速的體重增長(zhǎng)，避免過(guò)度的脂肪聚積、從而導(dǎo)致代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)提倡母乳喂養(yǎng)，重視母親的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)1042013共識(shí)：小于胎齡兒的喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持原則：104啟示促進(jìn)早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)，尤其頭圍的增長(zhǎng)有利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不僅有利于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，還減少將來(lái)代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒出生至校正12-18個(gè)月期間的生長(zhǎng)速度與成年后的血壓和代謝綜合征無(wú)明顯相關(guān)，在兒童期的生長(zhǎng)則影響遠(yuǎn)期的健康，這期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是必要的。105啟示促進(jìn)早產(chǎn)兒早期的生長(zhǎng)，尤其頭圍的增長(zhǎng)有利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)啟示臨床實(shí)踐應(yīng)遵循最新的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)指南，目前所謂“積極的營(yíng)養(yǎng)策略”實(shí)際上應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，對(duì)早產(chǎn)兒是適宜的。鑒于母乳對(duì)早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期的益處，強(qiáng)烈推薦早產(chǎn)兒在住院期間和出院后母乳喂養(yǎng)。106啟示臨床實(shí)踐應(yīng)遵循最新的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)指南，目前所謂“積極的營(yíng)國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)的特點(diǎn)以科學(xué)為依據(jù)，共識(shí)與爭(zhēng)議并存以人為本，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)策略以改善預(yù)后為目標(biāo)，重視遠(yuǎn)期結(jié)局107國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)的特點(diǎn)以科學(xué)為依據(jù)，共識(shí)與爭(zhēng)議并存107個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論早產(chǎn)兒

營(yíng)養(yǎng)支持北京協(xié)和醫(yī)院

王丹華110早產(chǎn)兒

營(yíng)養(yǎng)支持北京協(xié)和醫(yī)院

王丹華1《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。每年有110萬(wàn)早產(chǎn)兒出生后不久夭折。111《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度–3,519,100中國(guó)–1,172,300尼日利亞–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亞–675,700美國(guó)–517,400孟加拉國(guó)–424,100菲律賓–348,900剛果民主共和國(guó)–341,400巴西–279,300

112早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度–3,519,1003低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。各國(guó)可以通過(guò)改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。尤其喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。113低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011低出主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)114主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求5早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求115早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求6“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重<1500克出生體重>1500克116“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重<1500克7“三個(gè)年齡階段”分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以?xún)?nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率生長(zhǎng)期至出院

出院后出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)時(shí)期117“三個(gè)年齡階段”分期時(shí)間不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長(zhǎng)和代謝的變化。由于早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)，在不同的生理階段對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求不同。我們?cè)谥贫ㄔ绠a(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)孩子、每個(gè)階段的不同特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃。118不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段2013共識(shí)：不同胎齡早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d<2828-3132-3334-3637-3839-41胎兒生長(zhǎng)體重增長(zhǎng),g2017.515131110瘦體重增長(zhǎng),g17.814.412.110.57.26.6營(yíng)養(yǎng)需求能量,kcal125125130127115110蛋白質(zhì),g4.03.93.53.12.52.0鈣,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-751192013共識(shí)：不同胎齡早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d<2828-3早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)120早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營(yíng)養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。121腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)母乳母乳+強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒住院期間乳類(lèi)選擇早產(chǎn)兒配方奶足月兒配方奶122母乳母乳+早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒13低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011

強(qiáng)烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈(zèng)的人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6個(gè)月。123低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011強(qiáng)烈早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其重要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達(dá)70:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。母乳中的某些成分對(duì)小腸的成熟起一定作用。為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)。富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。124早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其重要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功早期母乳喂養(yǎng)的益處營(yíng)養(yǎng)性作用抗感染作用抗炎作用益生元效應(yīng)125早期母乳喂養(yǎng)的益處營(yíng)養(yǎng)性作用16母乳中的營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）胰島素（Insulin）胰島素樣因子-1（IGF-1）耐熱因子（Heat-stablefactors）三葉草因子（Trefoilfactors）

126母乳中的營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF）17母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子的作用加快胃排空，減少胃潴留減少腹脹，提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC母乳—胃腸功能成熟的促進(jìn)因子127母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子的作用加快胃排空，減少胃潴留18母乳中的抗感染因子細(xì)胞(巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類(lèi)分泌型IgACD14128母乳中的抗感染因子細(xì)胞(巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞)19母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原體的結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植129母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原體的結(jié)合20母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒212例母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為29.3％和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5％和32.6％。在控制了胎齡、機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨(dú)立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。130母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1272例觀察指標(biāo)：1.記錄生后14天內(nèi)母乳攝入量

2.14天后NEC發(fā)生和死亡率無(wú)NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62131母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62132母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1035例分組：母乳組775例；配方奶組260例觀察指標(biāo)：1.記錄住院期間每日母乳攝入量

2.18和30個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics2006;118;e115-e123

133母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)Voh母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2007;120:e953-e959134母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育VohrBR.NICHDNeon母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC和ROP患病率。遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的。135母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、N母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重<18002000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，純母乳喂養(yǎng)不能滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需求，生長(zhǎng)速度慢；母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會(huì)造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。136母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重<18002000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑（humanmilkfortifier,HMF）以確保滿(mǎn)足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度至80-85kcal/dL。137母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早母乳強(qiáng)化劑EnfamilHMF(MeadJohnson)SimilacHMF(Ross)FM85(Nestle)S26SMAHMF(Wyeth)138母乳強(qiáng)化劑EnfamilHMF(MeadJohnso母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院入選對(duì)象：胎齡≤34周，出生體重≤1800克；在研究中心出生或生后12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入；共完成125例：FM85強(qiáng)化母乳組62例早產(chǎn)配方奶對(duì)照組63例中華兒科雜志，2012，第5期139母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒兩組早產(chǎn)兒基本情況比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值胎齡w31.8±1.831.8±1.60.935出生體重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身長(zhǎng)cm40.2±2.541.0±2.70.089出生頭圍cm28.2±1.528.7±1.80.088出院體重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身長(zhǎng)cm45.1±2.344.6±2.30.249出院頭圍cm31.7±1.331.6±2.10.840140兩組早產(chǎn)兒基本情況比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值胎齡w31.8±1.母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況

Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（%）8869.599.5HMF添加日齡11820HMF達(dá)足量天數(shù)547HMF達(dá)足量日齡161326141母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況

Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值體重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身長(zhǎng)(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076頭圍(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.180142兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值體重16.9±5.1兩組早產(chǎn)兒合并癥比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值喂養(yǎng)不耐受21250.838NEC220.961院內(nèi)感染（血培養(yǎng)陽(yáng)性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021143兩組早產(chǎn)兒合并癥比較實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值喂養(yǎng)不耐受21250.8實(shí)驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況

發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受（n=21）NEC（n=2）敗血癥（n=2）加HMF前1912加HMF后21發(fā)生于加HMF后第幾天

第5天第18天第10天144實(shí)驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受NEC敗血癥加HMF兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值發(fā)生日齡3（2,8）3（2,10）0.586發(fā)生≥2例數(shù)1120.002持續(xù)天數(shù)1（1,3）4（2,9）0.031145兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值發(fā)生日齡3（2,8）結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率：早產(chǎn)兒在NICU中理想的體重增長(zhǎng)速率在15～20g/kg.d。理想的身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率均在理想范圍內(nèi)。146結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)，本研究因例數(shù)少未見(jiàn)明顯差異。147結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：38結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。母乳是早產(chǎn)兒胃腸功能成熟的促進(jìn)因子，強(qiáng)化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。國(guó)外大樣本證明母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)。148結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中會(huì)有許多困難以及來(lái)自各方面的壓力。正確的引導(dǎo)方式和積極的支持策略對(duì)于幫助早產(chǎn)兒的母親建立信心、保證母乳喂養(yǎng)的實(shí)施是至關(guān)重要的。149與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中會(huì)有許如何保證母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（－18-20℃）幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳150如何保證母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁41早產(chǎn)兒配方奶

出生體重<2000克的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足，適當(dāng)提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等。分為液體和粉狀二種151早產(chǎn)兒配方奶出生體重<2000克的早產(chǎn)兒42早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸的含量和比例適宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。

添加了更多的鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等礦物質(zhì)，以滿(mǎn)足其快速生長(zhǎng)的需要。維生素和微量元素的強(qiáng)化。152早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。43母乳+強(qiáng)化劑住院早產(chǎn)兒推薦乳類(lèi)選擇早產(chǎn)兒配方奶胎齡<34周，出生體重<2000克153母乳+住院早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胎齡<34周，出生體重<2000克4

各種奶方主要成分表（每100ml）

熱卡（kcal）6767678013蛋白質(zhì)（g）1.11.61.5～1.82.0～2.41.0脂肪（g）4.53.53.6～4.53.4～4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9～8.37.9～8.92.0

鈣（mg）3325.351～7370～10080

磷（mg）1514.732～5645～5540

鐵（mg）0.030.090.13～0.180.78～1.0—

鈉（mmol）0.81.20.8～1.21.2～1.51.2

鉀（mmol）1.41.21.8～2.72.2～2.71.8

氯（mmol）1.11.71.2～1.91.5～2.01.0VitA（IU）250389203～251210～410200VitD（IU）2.21241～5058～80260VitE（IU）0.180.31.0～2.51.5～5.03.5VitK（μg）0.3～0.55.47.89.1

滲透壓290290270～290300成熟早產(chǎn)兒嬰兒早產(chǎn)兒母乳母乳母乳配方奶配方奶強(qiáng)化劑154各種奶方主要成分表（每100ml）熱卡（kcal）2010年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110135kcal/kg.day當(dāng)P/E適宜（3.24.1g/100kcal），攝入能量>100kcal/kg.day時(shí)，可使體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參照值。蛋白質(zhì)攝入在3.54.5g/kg.day，體重增長(zhǎng)速率與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。蛋白質(zhì)攝入量<3.5g/kg.day，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內(nèi)增重的速率,但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。1552010年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110135kcal2010年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg.dayP/E3.64.1g/100kcal10001800g3.54.0g/kg.dayP/E3.23.6g/100kcal在出院前適當(dāng)遞減1562010年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量47喂養(yǎng)指征與方法無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開(kāi)奶。出生體重＞1000g者可于出生后12h內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評(píng)分5分鐘<4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重<1000g可適當(dāng)延遲至24~48h開(kāi)奶。157喂養(yǎng)指征與方法無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；懷疑或診斷NEC；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。158喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；49吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/分的早產(chǎn)兒管飼法：<34周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者

A.胃管——首選的方法

B.經(jīng)胃十二指腸置管——用于胃食道反流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時(shí)首選間歇推注法喂養(yǎng)方式的選擇

159吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要喂養(yǎng)方式的選微量喂養(yǎng)<10～20ml/kg.d的奶量均勻分成6～8次

，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液不必稀釋?zhuān)谡轿桂B(yǎng)開(kāi)始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。160微量喂養(yǎng)<10～20ml/kg.d的奶量均勻分成6～8次，增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)早期微量喂養(yǎng)的益處161增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性早期微量非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為162非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟53管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重（g）開(kāi)始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<8001010800～100010～2010～201001～12502010～201251～150030201501～180030～4020～301801～25004030>25005030～40163管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重（g）開(kāi)始奶量（ml/kg.胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From:BersethCL,JPediatr1990;117:777足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸164胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From:BersethCL,From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth2006;42:458-63VLBWI的胃內(nèi)殘余量165From:Cormack&Bloomfield,J消化道不成熟的臨床表現(xiàn)

胃排空延遲和無(wú)規(guī)律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無(wú)規(guī)律166消化道不成熟的臨床表現(xiàn)胃排空延遲和無(wú)規(guī)律57目前的共識(shí)食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素禁食會(huì)延緩胃腸道成熟胃潴留是胃腸道不成熟的常見(jiàn)表現(xiàn)胃潴留量與體位有關(guān)胎糞排除延遲會(huì)導(dǎo)致大量胃潴留167目前的共識(shí)食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素58推薦的喂養(yǎng)策略早開(kāi)奶微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢

目標(biāo)：腸外腸內(nèi)管飼經(jīng)口168推薦的喂養(yǎng)策略早開(kāi)奶目標(biāo)：59早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)169早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)60腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition）是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）170腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition）腸外營(yíng)養(yǎng)的指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上喂養(yǎng)不能完全滿(mǎn)足其需求171腸外營(yíng)養(yǎng)的指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上62生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)的1%，從而引起早期營(yíng)養(yǎng)不良。VLBW的脂肪儲(chǔ)備低，若用無(wú)脂的腸外營(yíng)養(yǎng)液,72ｈ之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。盡可能將營(yíng)養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營(yíng)養(yǎng)策略的第一個(gè)目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)的重要性172生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲(chǔ)存蛋白腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑周?chē)o脈：操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)用。糖濃度應(yīng)<12.5％。臍靜脈：操作簡(jiǎn)便，但應(yīng)注意插管深度和留置時(shí)間。經(jīng)周?chē)o脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時(shí)間長(zhǎng)，但需特別護(hù)理，防止感染。173腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑周