隱蔽與揭示：急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的正當性

PAGE23-隱蔽與揭示：急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的正當性闞凱曹文奕[摘要]《民法典》“醫(yī)療損害責任”一章的立法內(nèi)容隱蔽了急救中心作為醫(yī)療侵權責任特殊主體的救濟界面，法律治理精細化發(fā)展的時代使命要求對此做出修正，將急救中心等醫(yī)療機構以外的其他醫(yī)療損害責任特殊主體歸入傳統(tǒng)醫(yī)療侵權法律體系。作為醫(yī)療行為重要的參與主體，急救中心存在著及時性延遲、可能出現(xiàn)二次傷害、錯誤作出轉送決策及急救模式存在差異性等醫(yī)療損害責任風險。急救中心歸入醫(yī)療損害責任體系的現(xiàn)實困境體現(xiàn)在院前與院內(nèi)兩種醫(yī)療行為的“行為同一性”認定、急救的及時性及二次傷害的過錯認定、轉送決策權的認定、共同侵權的因果關系及原因力認定五個方面存在分歧。將急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的制度突破可以從以下方面入手：明確急救醫(yī)療行為的獨立性、統(tǒng)一急救模式、對及時性及二次傷害醫(yī)療損害風險適用過錯推定原則、明確患者轉送決策權歸屬、明確院前急救與院內(nèi)醫(yī)療共同侵權的原因力認定。[關鍵詞]急救中心;醫(yī)療機構;醫(yī)療損害責任;特殊主體[中圖分類號]D90[文獻標志碼]A[文章編號]2096-1308（2022）02-0050-09一、問題的提出《中華人民共和國民法典》（以下簡稱“《民法典》”）第七編“侵權責任”第六章“醫(yī)療損害責任”承襲了原《侵權責任法》的侵權類型化體例的立法區(qū)分，將醫(yī)療侵權這一特殊侵權行為的損害責任予以單章處理，并明確規(guī)定醫(yī)療損害適用過錯推定原則，賠償責任的主體為醫(yī)療機構，以此平衡醫(yī)患雙方的法益，保障患者在醫(yī)療行為中的弱勢地位。然而，該章的實質性法律規(guī)范在“脫單入典”的過程中卻沒有從調(diào)整范圍、責任主體等關鍵節(jié)點上得到充實和發(fā)展，“立法宜粗不宜細”的固有理念仍未改變。現(xiàn)代社會的醫(yī)療行為漸趨復雜，比如，患者在經(jīng)院前急救機構（以下簡稱“急救中心”）送至院內(nèi)醫(yī)療機構（為了在主體上對兩者予以區(qū)分，以下簡稱“醫(yī)療機構”）就醫(yī)而后發(fā)生醫(yī)療糾紛的，舊有的醫(yī)療損害責任體系隱蔽了急救中心作為侵權責任特殊主體的救濟界面，因為傳統(tǒng)醫(yī)療侵權法律體系是以醫(yī)療機構與患者之間的單維度的醫(yī)療行為來建構的。在患者與醫(yī)療機構的典型性醫(yī)療行為中，不論是過度醫(yī)療、知情同意，還是緊急救治，都在《民法典》中得以命名，這一“被看見”的過程，既是某種醫(yī)療侵權行為被類型化的過程，也是醫(yī)患雙方特定權利與義務得以形塑和動態(tài)發(fā)展的過程。這種“法律公共知識”得以積累和延伸的前提，是醫(yī)療機構作為醫(yī)療損害責任主體的“身份在場”。同理，當急救中心這一醫(yī)療損害責任特殊主體的身份被遮蔽時，與之相關的醫(yī)療敘事和責任約束也被隨之隱去了，其不合宜性在司法實務中已經(jīng)顯現(xiàn)?！睹穹ǖ洹匪赜小爸笇忻裆钪倏迫珪钡墓δ芘c定位，法律治理精細化發(fā)展的當代進程已經(jīng)不可逆地開啟，醫(yī)療機構以外的其他醫(yī)療損害責任特殊主體亟待被揭示。醫(yī)療行為是包括送醫(yī)、救治、觀察、康復、后續(xù)用藥等一系列行為的連續(xù)體，院內(nèi)和出院后的醫(yī)療行為由醫(yī)療機構對其不具有過錯承擔舉證責任，可以較為平順地適用《民法典》第七編第六章的規(guī)定，但在需要院前急診醫(yī)療的場景下，急救工作由各地區(qū)的急救中心完成，而我國各地急救中心的行政編制與醫(yī)療機構往往彼此獨立，這就使本應連續(xù)的醫(yī)療行為從責任主體上產(chǎn)生了區(qū)分性和關聯(lián)性?；颊咴诤罄m(xù)治療效果不盡人意時，其選擇維權的對象往往是醫(yī)療機構，這就使醫(yī)療機構承擔了本應由急救中心不當救治而承擔的損害賠償責任。而這種責任主體的缺位往往會讓醫(yī)療機構在接收患者之時就采取防御性醫(yī)療的態(tài)度，不僅容易加重患者的經(jīng)濟負擔，而且不利于院內(nèi)治療的有效開展，損害患者的生命健康利益，更間接縱容了急救醫(yī)療的不合規(guī)行為，無益于我國院前急救醫(yī)療體系的有序化、法治化建設與培育。根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》（以下簡稱“《管理辦法》”）的規(guī)定，“院前急救”意為由急救中心在患者到達院內(nèi)醫(yī)療機構救治前承擔的一系列以緊急救治為主的醫(yī)療活動。作為急救醫(yī)療體系的重要標志，院前急救如今廣受重視，在醫(yī)療保障和疾病預防控制中起著不可或缺的作用。[1]但由于我國現(xiàn)代化的院前急救醫(yī)療服務開展較晚，各地的發(fā)展不平衡、模式和標準不統(tǒng)一，相關法律法規(guī)配備不完善等原因的存在，加之急救醫(yī)療在時間性、專業(yè)性、社會性等特性上的制約，各地區(qū)的急救中心都存在著不同程度的問題，為醫(yī)療損害責任風險埋下諸多隱患。與此同時，院前急救作為醫(yī)療行為的一環(huán)與院內(nèi)醫(yī)療行為存在著連帶性，并對醫(yī)療機構后續(xù)醫(yī)療行為的開展有著重要的影響。由于院前急救與院內(nèi)醫(yī)療行為責任劃分不明確，急救中心在醫(yī)療糾紛司法實踐中往往不被認為是醫(yī)療損害責任的特殊主體，從而讓醫(yī)療機構承擔了過度的責任，已然成為醫(yī)患糾紛中客觀存在的問題。如何將急救中心作為特殊主體，將其歸入醫(yī)療損害責任法律體系，正確劃分院前急救與院內(nèi)醫(yī)療的侵權損害賠償責任，對促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，維護醫(yī)患雙方的合法權益以及保障院前急救的規(guī)范化運行都具有積極的意義。二、院前急救與院內(nèi)醫(yī)療的關聯(lián)醫(yī)療損害責任風險明晰院前急救對于患者的生命安全和后續(xù)治療起著至關重要的保障作用，甚至直接影響著院內(nèi)醫(yī)療行為的開展。但由于種種原因，院前急救醫(yī)療行為客觀存在著以下普遍性問題，成為劃分其醫(yī)療損害責任的桎梏。（一）及時性風險近年來，由于急救不及時而造成的相關糾紛時見報端：2022年12月，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院120急救中心延誤發(fā)車至患兒死亡[2];2022年10月，臺州救護車被堵高速致患者死亡[3];2022年1月，天津紅橋區(qū)急救中心無車可派致車禍傷者久等40分鐘[4]。受急救中心資源配備、交通狀況、患者病情發(fā)展等方面的影響，急救醫(yī)療存在著到達不及時、實施不及時、送達不及時等情況。由于急救及時性難以保障，客觀存在著耽誤患者病情、錯過最佳搶救及治療時間，從而增加患者和醫(yī)療機構后續(xù)醫(yī)療損害責任風險情況的發(fā)生。（二）二次傷害風險院前急救涉及患者的移動以及進行其他前期救護患者的必要行為，在此過程中容易出現(xiàn)患者二次受傷的情況。在2022年至2022年間，青島市急救中心共接到59起關于院前急救的投訴，其中有5起涉及二次傷害問題，占比8%;[5]烏魯木齊市急救中心在2022年至2022年共接到的36起投訴中發(fā)現(xiàn)相關投訴5起，占比13.9%。[6]二次傷害問題已是急救醫(yī)療中不可忽視的問題。由于患者病程具有連貫性，急救過程中產(chǎn)生的二次傷害存在著加重患者的病情的可能性，甚至會導致患者的死亡。對于醫(yī)療機構而言，院前急救的二次傷害加重了治療負擔和治療風險。若患者因院內(nèi)的醫(yī)療行為與醫(yī)療機構產(chǎn)生糾紛，承擔院前急救的急救中心對于患者的損害也存在著不可推卸的責任。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769（三）轉送醫(yī)院的決策風險對于轉運患者的問題《管理辦法》有著“按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿”的原則性規(guī)定。質言之，院前急救轉運受到接診醫(yī)療機構，與患者所處位置的距離、患者的危急情況、接診醫(yī)療機構的醫(yī)療水平、患者本人意愿四項因素的制約。而在現(xiàn)實的急救轉運中，患者的接診醫(yī)療機構主要是由急救中心及其人員所決定的。由于《管理辦法》中規(guī)定的這四項因素缺乏相應的客觀判斷標準，致使急救醫(yī)療的轉送產(chǎn)生了決策風險。例如，2022年北京市120急救中心在事發(fā)地三公里范圍內(nèi)有多家三甲醫(yī)院的情況下，選擇將患者送往6.2公里的二甲醫(yī)院，事后在患者馬某在住院46天后不治身亡后，患者家屬因急救中心繞遠將其訴諸法庭。[7]如果此案中急救中心及其人員存在判斷失誤，進而導致耽誤最佳搶救時間，造成患者遭受醫(yī)療損害，急救中心和醫(yī)療機構對此要各自承擔多大比例的醫(yī)療損害責任？如果急救中心決定轉送，醫(yī)療機構在不具有接診能力的前提下，是否必須接診？當其不具有接診能力而又因“病情緊急”等人道主義原因而暫時先接診后，后續(xù)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構是否應當為急救中心的錯誤轉送決策而承擔部分醫(yī)療損害責任？這些都是無法回避的問題。（四）急救模式的差異性風險我國目前院前急救采用的基本模式是“法德模式”，即強調(diào)由醫(yī)院的搶救小組盡快到達現(xiàn)場，在現(xiàn)場對傷員進行救助，然后再轉運到醫(yī)院進行治療，也就是“將醫(yī)院帶給病人”。[8]但受各地經(jīng)濟發(fā)展情況、城市規(guī)模、傳統(tǒng)觀念等方面不同的影響，我國的急救中心及其醫(yī)療行為又可以細分為四種具體類型。1.獨立型。即急救醫(yī)療獨立于患者的院內(nèi)醫(yī)療行為，急救中心屬于在管理和運行上完全單獨于醫(yī)療機構的事業(yè)單位，具有獨立的法人地位。其中，獨立型又可以具體劃分為院前院內(nèi)完善型和單純院前型。前者以北京市為代表，急救中心設有獨立的急救室，與醫(yī)療機構互為補充?；颊呓?jīng)由院前急救后，一部分轉往急救中心自己的監(jiān)護室進行繼續(xù)救治，其余的則轉往其他醫(yī)療機構;單純院前型以上海、天津市為代表，其急救中心不設單獨的科室、床位，僅對患者轉運途中進行必要救治。2.依附醫(yī)院型。該模式以重慶市為代表，顧名思義，其具體表現(xiàn)為急救中心雖具有相對獨立的決策權利，且承擔對患者的院前救治工作，但它往往設立在醫(yī)療機構內(nèi)部，急救人員由醫(yī)院派出，急救中心的開支也由醫(yī)療機構支付。3.單純調(diào)度指揮型。即急救中心不承擔急救任務，僅接受急救電話而調(diào)度本醫(yī)療機構的救護車和急救人員到達現(xiàn)場，采用城市如廣州、深圳。4.聯(lián)合型。即院前急救與消防、道路交通事故處理進行關聯(lián)，形成緊急情況統(tǒng)一聯(lián)合調(diào)度的模式，蘇州是此模式的代表。各地的急救模式的差異造成了各地區(qū)急救中心與醫(yī)療機構的獨立程度與合作程度不同，進而造成兩者的關聯(lián)醫(yī)療損害責任風險不同，此種差異關系到急救中心的醫(yī)療行為能否歸責于同一醫(yī)療機構、能否視為是同一醫(yī)療機構的同一醫(yī)療行為，即急救中心作為醫(yī)療損害責任的特殊主體是否具有正當性。三、急救中心歸入醫(yī)療損害責任體系的現(xiàn)實困境由于醫(yī)療行為具有創(chuàng)傷性、特殊性、不確定性等特點，其固有的侵權風險往往高于其他行業(yè)。急救中心作為醫(yī)療法律關系的重要參與主體，其本身也存在著相應的損害責任風險。加之，急救醫(yī)療行為主要以救護車為載體進行，依賴于急救中心的統(tǒng)一指揮調(diào)度，是一種“奔馳在道路上”的醫(yī)療行為。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療行為，急救醫(yī)療受外界干擾大、不確定因素多，這也就導致在醫(yī)療糾紛處理環(huán)節(jié)，將急救中心歸入現(xiàn)有的醫(yī)療損害責任體系存在以下困境：（一）急救醫(yī)療行為與后續(xù)醫(yī)療行為的“行為同一性”認定分歧從“法德模式”這一我國目前的急救基本模式的特性來看，急救中心及其人員承擔的不僅是“將患者送達到醫(yī)院手中”這一如同載客交通工具一般的簡單轉運任務，而是同時要在將患者平安送達醫(yī)療機構前，積極地進行其職責范疇內(nèi)應盡的救治義務。結合我國目前四大急救醫(yī)療類型的特點來看，除了單純調(diào)度指揮型和依附型是由醫(yī)療機構派出醫(yī)務人員參與急救外，其他的兩種急救模式都涉及不同主體之間的醫(yī)療行為的銜接問題，這就出現(xiàn)了是否將之歸屬于同一醫(yī)療行為的難題。若視為同一醫(yī)療行為，則患者在遇有涉訴糾紛時往往會選擇醫(yī)療機構作為訴訟對象，這在加重醫(yī)療機構負擔的同時，也不利于急救中心的長期規(guī)范性發(fā)展，并架空了其獨立的法人地位，也不符合當下各地急救中心相對獨立化的發(fā)展趨勢。若認定兩種醫(yī)療行為不具有同一性，又割裂了患者病程發(fā)展在時間和空間上的連貫性。（二）急救的及時性和二次傷害的過錯認定難題急救中心的運營受到設施和配員數(shù)量、道路交通境況、指揮預警反應等諸多因素影響，時常遭受接警之后“無車可派”“無人可用”、交通擁堵時急救車輛“難及患者”、接到患者后“難回醫(yī)院”等問題的困擾，而且認定是否及時到達難以形成統(tǒng)一的判斷標準，醫(yī)療行為中的各方對“及時到達”的理解也存在差異，這就引發(fā)了患者是否要對及時性風險進行買單的討論。如何判斷患者病情是否受到延誤，因未及時送達而引發(fā)醫(yī)療糾紛時，急救中心與醫(yī)療機構如何進行損害責任劃分，這些難題都指向急救中心在及時救助和及時到達環(huán)節(jié)中的“過錯”應當如何認定。此外，急救中心因醫(yī)療設備配置受限、救護人員缺乏專業(yè)性訓練等多重因素的影響，的確存在給患者造成二次傷害的醫(yī)療損害責任風險，而且此種法律風險往往不會立刻表現(xiàn)出來，而是在患者的后續(xù)治療和維權中逐漸顯現(xiàn)。這就導致一系列醫(yī)療過錯認定問題接踵而至：是否應當將二次傷害納入急救中心的醫(yī)療損害責任范疇？如何界定急救二次傷害和院內(nèi)醫(yī)療行為的因果關系？患者以及醫(yī)療機構能否主張急救中心就二次傷害的損害后果承擔其不具有過錯的舉證責任？還是適用一般侵權責任的歸責原則和證明責任，患者需要就急救中心對自己的二次傷害具有過錯承擔舉證責任？諸此疑惑，不一而足。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769（三）轉送決策權的認定爭議有關于急救中心如何作出轉送決策的原則性規(guī)定雖然已經(jīng)在《管理辦法》中有著明確的體現(xiàn)，但該轉運決策屬于單方意思表示還是多方意思表示存在爭議。若認定為單方意思表示，則決策權歸于急救人員還是患者或者其近親屬？若認定為多方意思表示，怎樣算達成一致意見，以及未達一致意見時應當如何作出轉送決策？對于上述問題，現(xiàn)有規(guī)則并沒有明確的規(guī)定。而在現(xiàn)實情況中往往存在著患者家屬和急救人員的意思表示出現(xiàn)沖突而產(chǎn)生糾紛的情況，尤其在患者后續(xù)治療情況不佳的情形下，該沖突更容易凸顯出來。若將轉運決策視為急救人員單方的意思表示，顯然違背了患者的自主選擇權;若視為患者單方的意思表示，也存在不利于資源合理配置、違背院前急救專業(yè)性特征的問題。此外，有關轉送決策的意思表示順位、利益兼顧等問題都值得商榷。（四）不同環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為的因果關系及原因力認定障礙急救中心是患者與醫(yī)療機構之間的橋梁和紐帶，急救人員作為患者的第一治療人和處置人，其對疾病的判斷治療往往直接影響著醫(yī)療機構的后續(xù)救治。在涉及醫(yī)療損害責任劃分時，急救行為對于患者疾病上的變化，對于院內(nèi)醫(yī)療的影響和損害后果之間是否存在因果關系，以及存在多大的因果關系始終是一個認定難題。醫(yī)療糾紛的民事法律責任主要是違約責任和侵權責任，前者適用無過錯責任原則，但在現(xiàn)實糾紛中很少被競合適用;后者適用過錯責任，醫(yī)療機構應當在其過錯范圍內(nèi)對患者進行相應的賠償，而關于不同環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為的原因力劃分對于判斷醫(yī)療機構的責任比例具有重要的意義。同時，復雜因果關系無疑加大了患者維權的難度，其收集證據(jù)、達成和解等環(huán)節(jié)都將面臨多個互相推諉的主體?；蛟S因為送達不及時、急救中造成二次傷害等問題的存在，從醫(yī)療機構收治患者之始，就已經(jīng)采取了防御性醫(yī)療的策略，這就無形中又加重了醫(yī)患溝通的成本，這種成本將直接轉化為患者的經(jīng)濟負擔和治療效果、治療周期乃至轉診治療的不確定性。而且，在醫(yī)療侵權的場景中，醫(yī)患雙方在專業(yè)化信息的不對稱性方面存在難以逾越的鴻溝，醫(yī)療機構的防御性治療甚至會影響到患者維權的可能性問題，即當醫(yī)療機構收治患者時便做出訴訟防御的姿態(tài)，那么其關注重點將是以專業(yè)化的信息優(yōu)勢，做到在合法合規(guī)框架下實現(xiàn)己方從診斷到治療的全程“無過錯”，而非“患者的最大利益”。這種雙輸?shù)牟┺木置鎸⑦`背所有參與主體的最初意愿，包括后來被動參與進來的司法者。試想，當這種醫(yī)療損害責任劃分不明的專業(yè)性問題置于法官案頭時，其也只能寄希望于距事發(fā)真實狀況早已時過境遷的醫(yī)療損害鑒定，但準確鑒定急救中心的損害責任也具有相當程度的困難。同時，鑒于醫(yī)療機構具有較強的賠付能力，一心獲得賠償?shù)幕颊咄菀着c急救中心達成某種默契的“共謀”，從被訴主體到證明因果關系的所有環(huán)節(jié)都盡量將醫(yī)療機構拉扯進來，司法者對此也無能為力。上述種種因素環(huán)環(huán)相扣、陳陳相因，共同導致了醫(yī)療機構經(jīng)常為急救中心的醫(yī)療過錯行為作“替罪羔羊”。值得注意的是，醫(yī)療機構的窘境不應被隔離的審視，對其施加過度的注意義務和醫(yī)療損害責任只會促成其擺出更加積極的防御姿態(tài)，并放縱急救中心的不合規(guī)狀態(tài)，最終受到侵害最多的仍然是患者。事實上，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)所存在的一切問題到最后都是由患者買單的，因為相對于其他的專業(yè)性主體，患者參與博弈的能力最弱，而且患者才是醫(yī)療服務的“最終消費者”。因此，上述問題的解決都指向“將急救中心歸入醫(yī)療損害責任特殊主體”這一突破口。四、急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的制度突破我國目前關于急救中心承擔醫(yī)療損害責任的規(guī)定，除前文述及的《管理辦法》外，并沒有一部相應的衛(wèi)生法律法規(guī)對此做出專項規(guī)范。而該辦法“法律責任”一章也只規(guī)定了未經(jīng)批準開展院前急救的單位和個人，以及醫(yī)療機構擅自開展院前急救，即只有當急救中心“主體不適格”時，依照《醫(yī)療機構管理條例》的具體規(guī)定進行處理，對于參與急救的人員按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理條例》進行相應的規(guī)范?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害責任糾紛適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱“《醫(yī)療損害責任解釋》”）責任劃分原則也僅規(guī)定了醫(yī)療機構共同侵權這一種情形，難以解決急救中心與醫(yī)療機構之間的醫(yī)療損害責任劃分的現(xiàn)實困境。由此，因急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的地位缺失所引發(fā)的糾紛，其解決之道在于相關立法的完善，從對急救中心的醫(yī)療損害責任進行確定和劃分入手作出制度突破。換言之，將急救中心歸入醫(yī)療損害責任體系，不僅要明確規(guī)定其作為醫(yī)療損害責任特殊主體的法律地位，而且要明確其醫(yī)療行為的獨立地位、承擔醫(yī)療侵權責任的歸責原則、責任比例等一系列具體法律規(guī)范，從而從體系化的視角重新豐富《民法典》“醫(yī)療損害責任”一章的立法內(nèi)容。（一）明確急救行為的獨立性地位筆者認為，急救行為是不同于后續(xù)醫(yī)療的獨立行為，這既是基于醫(yī)療實際狀況的認定，也是對于急救中心和醫(yī)療機構二者主體地位進行法律梳理的必然結果。具體原因如下：其一，從院前急救機構的法律地位來看，急救中心（站）按照《醫(yī)療機構管理條例》進行設置、審批和登記，急救網(wǎng)絡也應當納入到醫(yī)療機構設置規(guī)劃中，《醫(yī)療機構管理條例》在第2條也明確指出了急救站屬于醫(yī)療機構，換言之，急救中心具有等同于院內(nèi)醫(yī)療機構的獨立地位，且兩者是沒有行政從屬關系的不同的醫(yī)療機構。其二，從國內(nèi)急救模式的構成現(xiàn)狀來看，大部分城市的急救模式處于獨立化和半獨立化的發(fā)展狀態(tài)，將急救中心視為獨立的法律責任主體，將其急救行為認定為獨立于后續(xù)醫(yī)療行為的醫(yī)療行為，更符合國內(nèi)目前急救體系的發(fā)展現(xiàn)狀。其三，從發(fā)展趨勢來看，隨著各地經(jīng)濟水平的發(fā)展和人們對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)需求的日益提高，各地的急救中心也呈現(xiàn)出在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領導下相對獨立化的發(fā)展趨勢。概言之，院前急救與院內(nèi)醫(yī)療不具有行為上的同一性，在解決急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體并將其與醫(yī)療機構做責任劃分的問題上，明確急救醫(yī)療在行為上的獨立性是關鍵中的關鍵。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769（二）統(tǒng)一急救模式在認定急救行為具有獨立性后，各地急救模式并立的問題隨之凸顯，加強急救醫(yī)療行為管理、完善急救標準勢在必行。[9]要從根本上解決急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的困境，需要在全國，至少是大范圍地區(qū)形成統(tǒng)一化的判斷標準。這就要求相關衛(wèi)生行政管理部門綜合調(diào)研，結合各地區(qū)急救中心的發(fā)展情況和發(fā)展模式，借鑒國外急救中心優(yōu)秀的法律治理經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)確定1-2個具有中國特色、符合中國國情的統(tǒng)一急救模式，從而形成急救中心的統(tǒng)一化管理。對于暫時難以進行統(tǒng)一管理的地方，也應當形成本地區(qū)的急救中心法律治理模式并推動其向統(tǒng)一模式過渡。（三）對及時性和二次傷害損害責任風險適用過錯推定原則“醫(yī)為人命所關，人之所系莫大乎于生死?！痹呵凹本荣|量直接反應出急救醫(yī)學的能力與水平，與患者的生命安全息息相關。[10]除卻醫(yī)學“健康所系、性命相托”精神的要求，急救中心作為一種公益性事業(yè)單位是公共衛(wèi)生體系、社會保障體系以及公共安全應急保障體系的重要組成部分，承擔著保障基本醫(yī)療的公共服務職能，應當承擔起一定的社會責任。[11]這就促使急救中心需要對于支撐院前急救的設施做好定期的檢查，做好A、B、C三型救護車等急救設施的配備，避免出現(xiàn)因設備老化、儀器損害而造成對患者的人身損害。對于急救人員嚴格做到培訓上崗和持證上崗，提高職業(yè)準入的門檻，只有進一步加強對從業(yè)人員的規(guī)范化培訓，才可以保證急救工作的成功率，從而為患者的人身安全多幾道防線。[12]各地衛(wèi)生行政管理部門也應當根據(jù)本地區(qū)的發(fā)展情況切實按照人口數(shù)量落實救護車的配比，避免出現(xiàn)緊急情況下無車可派的尷尬境地，嚴格落實“三分鐘出診，十五分鐘到達”的黃金時間原則，從而從根本上預防急救行為中存在的及時性和二次傷害的難題。當然院前急救的特殊性也要求我們不能極端的強調(diào)急救中心的醫(yī)療損害責任，例如院前急救車輛擁有不受交通法規(guī)限制的優(yōu)先通行權使得急救車輛更容易遭遇車禍。[13]因此，對于已經(jīng)發(fā)生由及時性及二次傷害風險引發(fā)的患者損害，應當對急救中心適用過錯推定責任的歸責原則。例如，急救人員是否按照推薦路線行駛、是否嚴格按照急救中心的勞動紀律和崗位職業(yè)技能要求開展救治行為，這些應當由急救中心進行舉證，這也從側面督促了急救中心規(guī)范化開展急救醫(yī)療行為。這就要求急救中心應當建立起如同其他醫(yī)療機構常規(guī)化的病例、診療記錄等管理制度，這些載體在分配與承擔醫(yī)療損害責任環(huán)節(jié)具有無法替代的證據(jù)功能。即急救人員應當做好相應的書面記錄，準確記載到達時間、患者狀況、即將轉送的醫(yī)療機構以及院前急救所采取的措施，并經(jīng)患者或其親屬閱讀后簽字。該急救記錄由急救中心留存，經(jīng)患方申請可以復印，并在涉及糾紛時由急救中心承擔“自證無過錯”的舉證責任。有條件的地區(qū)應當考慮采取實時錄像的方式記錄全過程。（四）明確轉送患者的決策權歸屬《管理辦法》中對于患者轉運決策需要遵循“近”“急”“患者意愿”的要求?！敖鄙婕盎颊吲c接診的院內(nèi)醫(yī)療機構之間距離的判斷，“急”為急救人員對患者病情的判斷，“患者意愿”為患者對于自身考慮的判斷。《管理辦法》在對這幾項要求的先后性上，使用的是“就”與“兼顧”兩個限制詞。按照文義解釋，“就”應當意為被、受;“兼顧”意為同時照顧，即在同一時間考慮。這就意味著急救中心及其人員對患者的就醫(yī)決策權受距離和患者生命狀況的限制，并需要在同一時間考慮患者的意愿。在就醫(yī)轉運問題上，急救中心及其人員與患者處于同等地位。與此同時，若考察急救轉送決策權的本質，不難發(fā)現(xiàn)其是患者自主就醫(yī)權利的變體，因此，筆者認為，轉送患者時應當優(yōu)先以患者的單方意思表示為準;在無法取得患者的意思表示時，才應當考慮其家屬的意思，并將其作為患者意見的補充和代位;如無法取得患者及其家屬意見，或患者及其家屬作出權利讓渡時，才得以由急救中心及其人員代為決定。如此進行法律解釋的規(guī)范性支撐具體體現(xiàn)在兩個方面：首先，急救行為屬于搶救生命垂危患者的緊急情況，根據(jù)《醫(yī)療損害責任解釋》第18條的規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員（此時即急救中心及其人員）應當首先征求患者的意見?？梢?，轉送醫(yī)院決策權從本質上歸屬于患者，這樣的權利歸屬認定符合保障患者知情同意權的現(xiàn)實需要。其次，院前急救服務本身依托于一種在患者和急救中心之間締結的醫(yī)療服務合同而產(chǎn)生，與普通的醫(yī)療服務合同相同但有別于其他服務合同的是，它具有某種“強制性”，即醫(yī)務人員、急救人員基于醫(yī)學倫理的要求，除非有法律規(guī)定的正當理由之外（例如，不具有相應的救治條件而建議或幫助其轉診），不得拒絕為患者提供醫(yī)療服務。故而，在急救行為中應當以患者的意思表示為首要判斷要件。當急救中心及其人員僭越權利行使順位，存在有明顯失誤而侵犯患者自主就醫(yī)的權利并造成其不當損害時，應當追究急救中心的侵權責任。前文已述，急救中心的轉送記錄是其全部急救醫(yī)療行為的留痕，該書面或視聽資料記載應當作為其行為的約束和依托，便于規(guī)范整個行業(yè)進入良性發(fā)展的軌道，并出現(xiàn)糾紛時以供查證。在規(guī)定急救中心承擔醫(yī)療損害責任的同時，也要限制其注意義務的過度施加，分析轉送行為決策失誤與患者損害之間的原因力，避免出現(xiàn)因轉送決策失誤造成的急救中心的過度負擔。醫(yī)療機構與患者產(chǎn)生糾紛時也可以主張急救中心承擔轉送決策錯誤的損害賠償責任。（五）明確院前急救與院內(nèi)醫(yī)療共同侵權的原因力認定結合《醫(yī)療損害責任解釋》有關多個醫(yī)療機構之間存在共同醫(yī)療損害時的歸責原則適用《民法典》第1168條、第1171條或者第1172條的規(guī)定，當認定多個醫(yī)療機構共同承擔醫(yī)療損害責任時，例如急救中心和醫(yī)療機構在其分別的醫(yī)療行為之中，共同對患者造成損害的，應當適用《民法典》第1172條所規(guī)定的部分連帶責任。急救中心與醫(yī)療機構是相互合作而又獨立履行職責的主體，換言之，急救中心可能是造成醫(yī)療損害的局部原因，也可能是全部原因。但由于醫(yī)療行為存在順序性，院前急救在先，院內(nèi)醫(yī)療在后，故急救中心不可能分擔醫(yī)療機構的損害賠償責任，但醫(yī)療機構卻常常承擔了本應由急救中心承擔的損害賠償責任。由此可知，原因力認定的重點再次指向究竟是否應當“將急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體”這一核心問題。如果院前急救和院內(nèi)醫(yī)療構成分別侵權行為，原因力認定便轉化為部分連帶責任形態(tài)的認定。即對原因力彼此獨立之處，由各個主體承擔單獨的損害賠償責任;對原因力疊加交叉之處，由數(shù)個主體承擔連帶責任。[14]3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769此外，由于醫(yī)療損害責任存在舉證倒置的設置，也因為院內(nèi)醫(yī)療有相較于院前急救較為被動的特性，這種原因力疊加交叉狀態(tài)理論上包括原因力認定不明的情形，即急救中心或醫(yī)療機構無法證明自己沒有過錯時，就應當對患者的醫(yī)療損害承擔連帶責任。這種法律推定要求在發(fā)生相應糾紛時除了側重于維護患者利益之外，還應當側重于維護醫(yī)療機構的利益，在具體的司法操作上對醫(yī)療機構責任的承擔應當采用“限定因果關系”標準。這同樣要求急救中心在開展急救醫(yī)療時做好相應的記錄，在到達醫(yī)療機構時做好記錄的交接工作，此為急救中心的強制性義務。醫(yī)療機構也應當妥善保管記錄，從而準確認定共同侵權時其醫(yī)療行為與急救行為對患者損害后果之間的原因力，便于在出現(xiàn)關聯(lián)醫(yī)療糾紛時進行醫(yī)療損害責任劃分。五、結語作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，急救中心在患者救護和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理中承擔著重要的社會責任。在院前急救的發(fā)展中，伴隨著各種不同于其他醫(yī)療救護的風險。明確急救中心作為醫(yī)療損害責任特殊主體的法律地位，厘清急救中心與醫(yī)療機構的侵權法律責任，已然成為《民法典》之“醫(yī)療損害責任”一章實現(xiàn)迭代發(fā)展的方向之一。粗線條的法律規(guī)范無法適應現(xiàn)代社會調(diào)整復雜醫(yī)療行為的現(xiàn)實需要，這也是法律治理精細化發(fā)