病理學(xué)-淋巴造血系統(tǒng)疾病

淋巴造血系統(tǒng)疾病

淋巴造血系統(tǒng)髓樣組織骨髓及其各種造血細(xì)胞淋巴樣組織淋巴器官：胸腺、脾、淋巴結(jié)、扁桃體淋巴小結(jié)：腸粘膜固有層的集合和孤立淋巴小結(jié)群等彌散淋巴組織：如粘膜相關(guān)淋巴組織（胃腸道黏膜、呼吸道黏膜、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、淚腺、甲狀腺、生殖道、眼眶等部位）淋巴造血系統(tǒng)疾病特點(diǎn)種類繁多；有非腫瘤性疾病和腫瘤性疾病；腫瘤性疾病常累及多個(gè)解剖上獨(dú)立的部位；腫瘤性疾病臨床表現(xiàn)為腫塊或非腫塊；診斷的手段復(fù)雜。本章主要講授內(nèi)容惡性淋巴瘤（malignantlyphoma）霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）髓性白血病急性髓性白血病慢性髓性白血病惡性淋巴瘤概述概念：是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外部位淋巴組織等處的惡性腫瘤；發(fā)病率：較常見，約占我國(guó)全部惡性腫瘤的3%-4%；位居各種惡性腫瘤的第11位，是兒童和年輕人最常見的惡性腫瘤之一；組織學(xué)分類：臨床表現(xiàn)：淋巴器官腫大和結(jié)外淋巴組織的腫瘤性病變、發(fā)熱、消瘦等；治療及預(yù)后。惡性淋巴瘤分類的演變第一版：1974年第二版：1994年及1997年第三版：2001年第四版：2008年修訂的歐-美分類（REAL分類，1994年）第三版，2001被廣泛地接受和使用第四版，2008.9WHO分類的原則定義每一個(gè)獨(dú)立類型的淋巴瘤應(yīng)具有（組織病理學(xué)、免疫表型、分子遺傳學(xué)和臨床）一組特點(diǎn)能被病理醫(yī)師識(shí)別與臨床相關(guān)WHO淋巴瘤分類（2001，2008）霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）前驅(qū)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/白血?。˙orT細(xì)胞）成熟B

細(xì)胞腫瘤成熟

T細(xì)胞和

NK細(xì)胞淋巴瘤前驅(qū)淋巴腫瘤2001年前軀B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/淋巴母細(xì)胞性白血病前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/淋巴母細(xì)胞性白血病2008年B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特指型B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴不常見基因異常~伴t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1~伴t(v;11q23);MLL重排~伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1~伴hyperdiploidy~伴hypodiploidy~伴t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH~伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤2001年（11種）B慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤B幼淋巴細(xì)胞性白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤脾B細(xì)胞邊緣帶淋巴瘤毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織型邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤2008年（27種）慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤B幼淋巴細(xì)胞性白血病脾B細(xì)胞邊緣帶淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤重鏈病漿細(xì)胞骨髓瘤骨單發(fā)性漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤2008年（27種）濾泡性淋巴瘤原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型慢性炎癥相關(guān)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK+大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞淋巴瘤起源于HHV8相關(guān)的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤成熟

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤2001年（13種）T幼淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性NK細(xì)胞白血病結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型蕈樣霉菌病，Sezary綜合癥血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型成人

T細(xì)胞白血病/淋巴瘤原發(fā)系統(tǒng)間變性大細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣

T細(xì)胞淋巴瘤腸病型腸T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤2008年（21種）T幼淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增生性疾病侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴增生性疾病種痘水皰病樣淋巴瘤成人

T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣

T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病Sezary綜合癥成熟

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤2008年（21種）原發(fā)皮膚CD30+T細(xì)胞淋巴增生性疾病原發(fā)皮膚gdT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚CD8+侵襲性嗜表皮毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)皮膚小/中等大小CD4+T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（2001，2008）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞為主型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞消減型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤WHO新分類的特點(diǎn)分類依據(jù)：組織病理學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和過程強(qiáng)調(diào)獨(dú)特的臨床病理、免疫學(xué)表型和遺傳學(xué)表現(xiàn)明確了淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)系廢棄了對(duì)淋巴瘤的惡性程度的分級(jí)，根據(jù)淋巴瘤的全身程度和臨床進(jìn)展情況引進(jìn)了惰性、侵襲性和高度侵襲性淋巴瘤的概念WHO惡性淋巴瘤第四版的變化類型及亞型明顯增多從原有類型中又分出特殊的疾病體增加了交界性類型術(shù)語的微小變化淋巴瘤的病理診斷臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有的淋巴瘤患者，準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的；病理診斷是治療淋巴瘤和判斷預(yù)后的基礎(chǔ)；為了保證病理學(xué)診斷和分型的準(zhǔn)確，指南建議所有的病人都應(yīng)當(dāng)作淋巴結(jié)切除活檢，保證有足夠的組織進(jìn)行組織學(xué)、免疫組化、分子生物學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢查。淋巴瘤的病理診斷：淋巴結(jié)切除活檢對(duì)一組淺表淋巴結(jié)腫大的病例，要選取最先受累的淋巴結(jié)或同組淋巴結(jié)中較大、較圓、質(zhì)韌、較深的淋巴結(jié)，不要選取小而表淺淋巴結(jié)；對(duì)全身淺表淋巴結(jié)腫大的病例，要選取頸部、鎖骨上或腋下等部位淋巴結(jié)，不要選取易受炎癥累及的腹股溝、頜下等淋巴結(jié)；要切除完整淋巴結(jié)、不要切除部分淋巴結(jié)；如果組織取材不足或制片不佳，應(yīng)當(dāng)要求再取活檢；臨床高度懷疑淋巴瘤，如初次活檢與臨床不符，仍要再次活檢，不要輕易放過！臨床疑似低度惡性淋巴瘤高度惡性轉(zhuǎn)化，應(yīng)再次活檢。淋巴瘤的病理診斷：淋巴結(jié)粗針穿刺活檢對(duì)于淋巴瘤初診病例，不推薦粗針穿刺活檢（corebiopsy）粗針穿刺活檢的應(yīng)用用于淋巴瘤分期部位特殊，不易活檢全身情況差，不能承受手術(shù)的患者不愿意手術(shù)的患者淋巴瘤的病理診斷：淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)不能作為淋巴瘤初診的依據(jù)；是淋巴瘤初篩的一種方法；用于淋巴瘤分期；確定淋巴瘤確診后有無復(fù)發(fā)；結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)可對(duì)某些非霍奇金淋巴瘤確診。淋巴瘤的病理診斷“四結(jié)合原則”臨床特點(diǎn)（病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等）組織病理學(xué)形態(tài)（HE）免疫表型分子生物學(xué)特征（FISH、基因重排等）淋巴瘤的病理診斷要結(jié)合臨床資料淺表和深部腫大淋巴結(jié)：分布、大小、長(zhǎng)徑與短徑之比、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無壓痛情況有無發(fā)熱病史，發(fā)熱與淋巴結(jié)腫大的因果關(guān)系縱隔情況是否消瘦肝、脾腫大外周血像、骨髓像、b2微球蛋白、LDH既往病史：感染、皮膚病、接種史、關(guān)節(jié)炎、藥物史（抗癲癇藥、青霉素、灰黃霉素等）等惡性淋巴瘤的病理診斷惡性淋巴瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)（HE）淋巴結(jié)或淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞單一成片的異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)小淋巴細(xì)胞背景上散在大細(xì)胞血管侵犯淋巴結(jié)被膜外脂肪組織浸潤(rùn)其他1，正常結(jié)構(gòu)破壞2，單一成片的異型淋巴細(xì)胞3，小淋巴細(xì)胞背景上散在大細(xì)胞

4，包膜、血管侵犯惡性淋巴瘤的病理診斷輔助診斷技術(shù)的應(yīng)用免疫組化區(qū)別反應(yīng)性病變和淋巴瘤確定細(xì)胞來源，區(qū)別淋巴瘤和其它非淋巴瘤性腫瘤淋巴瘤的分類淋巴瘤的預(yù)后指導(dǎo)淋巴瘤的治療淋巴瘤的病理診斷免疫組化標(biāo)記物B細(xì)胞標(biāo)記物：CD20、CD19、PAX-5T細(xì)胞標(biāo)記物：CD3、CD2、CD7濾泡樹突狀細(xì)胞（FDC）標(biāo)記物：CD21、CD35單克隆性標(biāo)記物：Lamda、Kappa淋巴瘤類型標(biāo)記物淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：CD34、CD99、CD10、TDT套細(xì)胞淋巴瘤：CD5、CyclinD1間變大細(xì)胞淋巴瘤：EMA、CD30、ALK小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/白血病：CD5、CD23NK/T細(xì)胞淋巴瘤：CD56、TIA-1、GrB髓系標(biāo)記物：MPO淋巴瘤的病理診斷輔助診斷技術(shù)的應(yīng)用分子病理學(xué)技術(shù)EBER原位雜交：NK/T細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等Ig基因及TCR基因重排：BIOMED-2方法、毛細(xì)血管電泳法淋巴瘤類型分子遺傳學(xué)標(biāo)記檢測(cè)套細(xì)胞淋巴瘤的IgH/CycinD1融合基因：FISH毛細(xì)血管電泳法Ig基因重排（+）淋巴瘤的病理診斷惡性淋巴瘤的診斷是臨床病理診斷中最困難的領(lǐng)域（劉彤華院士）臨床醫(yī)師選擇合適的淋巴結(jié)活檢；淋巴組織HE切片質(zhì)量要求高；淋巴組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且易受機(jī)體的免疫反應(yīng)的影響；淋巴瘤的類型多，瘤細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞難以分辨；應(yīng)用輔助技術(shù)（免疫組化、分子病理學(xué)等）；病理醫(yī)師的淋巴瘤病理診斷知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)。惡性淋巴瘤—病因和發(fā)病機(jī)制病因病毒的潛伏感染EB病毒：Burkitt淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤HTLV-1：成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病幽門螺桿菌的感染：胃黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)病機(jī)制機(jī)體的免疫力和對(duì)疾病的抵抗力降低器官移植后免疫抑制劑的長(zhǎng)期、大量使用艾滋病其他骨髓多能干細(xì)胞的分化及相關(guān)腫瘤多能干細(xì)胞（骨髓）髓細(xì)胞分化淋巴細(xì)胞分化→某一階段的淋巴細(xì)胞克隆性增生→淋巴樣腫瘤：包括淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病、成熟B細(xì)胞腫瘤、成熟T和NK細(xì)胞腫瘤粒細(xì)胞紅細(xì)胞巨核細(xì)胞單核細(xì)胞→克隆性增生→髓樣腫瘤髓樣腫瘤多表現(xiàn)為白血病，主要有三大類：急性粒細(xì)胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓異常增生綜合征復(fù)習(xí)淋巴結(jié)組織學(xué)淋巴結(jié)的分布及大小成群地散在于全身淺表和深部扁圓形或腎形直徑1~25mm淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)淺層皮質(zhì)：淋巴小結(jié)和其之間的淋巴組織髓索：相互連接的索狀淋巴組織髓竇：副皮質(zhì)區(qū)：皮質(zhì)淋巴竇：被膜下竇、小梁周竇皮質(zhì)髓質(zhì)淋巴結(jié)初級(jí)濾泡皮質(zhì)輸入管髓索髓竇動(dòng)脈靜脈輸出管邊緣竇副皮質(zhì)區(qū)次級(jí)濾泡生發(fā)中心濾泡間區(qū)小梁正常的淋巴結(jié)成群地散在于全身淺表和深部；直徑約1~25mm扁圓形或腎形T區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)+濾泡間區(qū)；B區(qū)：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)—初級(jí)濾泡B1細(xì)胞淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)—次級(jí)濾泡次級(jí)淋巴濾泡—生發(fā)中心細(xì)胞1、中心母細(xì)胞2、中心細(xì)胞3、巨噬細(xì)胞4、FDC5、T細(xì)胞41235邊緣帶T區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)、濾泡間區(qū)副皮質(zhì)區(qū)髓索和髓竇正常淋巴結(jié)的免疫表型構(gòu)像B區(qū)：CD20T區(qū)：CD3次級(jí)淋巴濾泡生發(fā)中心:ki-67CD21顯示FDC網(wǎng)介紹幾種常見的淋巴瘤霍奇金淋巴瘤—概述又名霍奇金病、何杰金?。℉odgkin’sdisease,HD）占全部淋巴瘤的10%-20%定義：是一種在反應(yīng)性細(xì)胞的“適當(dāng)背景”中存在診斷性R-S細(xì)胞及其變型R-S細(xì)胞的惡性腫瘤主要原發(fā)于淋巴結(jié)，淋巴結(jié)外原發(fā)HL是否存在？病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始，逐漸向鄰近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)擴(kuò)散組織學(xué)特征：Reed-Sternberg細(xì)胞和反應(yīng)性背景細(xì)胞成分霍奇金淋巴瘤—臨床特點(diǎn)好發(fā)于青少年和中年，有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡：15-27歲和50歲前后，以前者多見男性多見（除結(jié)節(jié)硬化型HL）單個(gè)或一組淋巴結(jié)（最常累及頸部和鎖骨上淋巴結(jié)，其次為腋窩淋巴結(jié)等），無痛性、進(jìn)行性腫大，以后累及鄰近淋巴結(jié)群縱膈是另一個(gè)常累及的原發(fā)部位腫瘤進(jìn)展可累及淋巴結(jié)外，尤其脾臟晚期病人常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗和體重減輕等“B”癥狀霍奇金淋巴瘤—基本病理變化肉眼觀病變的淋巴結(jié)腫大，單個(gè)或成群，互不相連，活動(dòng)切面見淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，呈均一灰白色、魚肉狀，可有黃色的灶性壞死質(zhì)地軟或硬（結(jié)節(jié)硬化型HL見白色纖維組織圍繞灰黃白色結(jié)節(jié)）脾臟累及時(shí)，脾臟增大或正常大小。切面見脾內(nèi)散布灰黃白色不規(guī)則結(jié)節(jié)，形如巖斑，或?yàn)楣铝⑿越Y(jié)節(jié)或呈粟粒狀霍奇金淋巴瘤—基本病理變化光鏡觀：反應(yīng)性背景細(xì)胞成分+R-S

細(xì)胞診斷性R-S

細(xì)胞又稱典型R-S細(xì)胞是一種直徑20-50mm或更大的雙核或多核瘤巨細(xì)胞瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿豐富，嗜酸紅或嗜堿性，邊界常不清楚。細(xì)胞核圓形或橢圓形，呈雙葉或多葉狀，染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集塊狀，核膜厚而清楚。各核或核葉中有一個(gè)巨大的、直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)?、嗜酸性的中位核仁，圓形或橢圓形，周圍有空暈最典型的R-S細(xì)胞的雙葉核、面對(duì)面的排列，猶如鏡面，形成所謂的鏡影細(xì)胞（mirrorimagecell）具有診斷價(jià)值霍奇金淋巴瘤—基本病理變化變異R-S

細(xì)胞單核R-S細(xì)胞或霍奇金細(xì)胞（Hodgkincell）L/H型R-S細(xì)胞或爆米花細(xì)胞（popcorncell）見于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞體積大，細(xì)胞核皺折、多葉狀、染色質(zhì)細(xì)，核仁小、多個(gè)，胞漿淡染腔隙型R-S

細(xì)胞（陷窩細(xì)胞，lacunarcell）主要見于結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典型HL形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞體積大，胞漿豐富而透亮，多葉核、染色質(zhì)細(xì)，多個(gè)小核仁多形性或未分化R-S

細(xì)胞見于淋巴細(xì)胞削減型經(jīng)典型HL形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞體積大，大小、形態(tài)不規(guī)則，可呈梭形，多形性明顯，核大、不規(guī)則，染色質(zhì)粗，核仁大、明顯霍奇金淋巴瘤—基本病理變化反應(yīng)性成分非腫瘤性炎細(xì)胞成分小淋巴細(xì)胞，主要成分(主要是T淋巴細(xì)胞)嗜酸性粒細(xì)胞組織細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞漿細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞等間質(zhì)成分毛細(xì)血管增生纖維組織增生、玻璃樣變?cè)\斷性R-S細(xì)胞L/H型R-S細(xì)胞腔隙型R-S細(xì)胞多形性R-S細(xì)胞一，結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

（nodularlymphocytepredominanthodgkinlymphoma，NLPHL）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，被模糊不清、大小不一的結(jié)節(jié)代替結(jié)節(jié)內(nèi)小淋巴細(xì)胞背景上分布著“爆米花”細(xì)胞、組織細(xì)胞和上皮樣組織細(xì)胞典型的R-S細(xì)胞很少或缺乏免疫表型：爆米花細(xì)胞LCA+、CD20+、CD15-、CD30-NLPHL低倍鏡觀NLPHL高倍鏡觀爆米花細(xì)胞組織細(xì)胞二（1）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型

（nodularsclerosisclssicalhodgkinlymphoma，NSCHL）多見于年輕女性淋巴結(jié)被膜增厚，有大量膠原纖維增生并分割病變的淋巴結(jié)呈大小和形態(tài)不一、境界清楚的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)由數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、中性和嗜酸性粒細(xì)胞等組成的背景上分布有數(shù)量不等的腔隙型R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞（纖維化期）免疫表型：大細(xì)胞LCA-、CD20-、CD15+、CD30+早期病變?yōu)楦挥诩?xì)胞期，然后纖維組織增生逐漸發(fā)展→結(jié)節(jié)形成→融合→纖維化此型不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰停A(yù)后較好NSCHL低倍鏡觀NSCHL中倍鏡觀NSCHL高倍鏡觀陷窩細(xì)胞二（2）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴細(xì)胞型

（lymphocyte-richclassicalhodgkinlymphoma，LRCHL）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)背景細(xì)胞為大量小淋巴細(xì)胞和數(shù)量不等的上皮樣組織細(xì)胞，可混有少量嗜酸性粒細(xì)胞或漿細(xì)胞等腫瘤細(xì)胞數(shù)量少—少量診斷性R-S細(xì)胞，一些霍奇金細(xì)胞和陷窩細(xì)胞免疫表型：大細(xì)胞LCA-、CD20-、CD15+、CD30+此型可進(jìn)展為混合細(xì)胞型LRCHL中倍鏡觀LRCHL高倍鏡觀二（3）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型

（mixedcellularityclassicalhodgkinlymphoma，MCCHL）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或彌漫性破壞反應(yīng)性背景細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞）上散在分布的RS細(xì)胞（多為診斷性R-S細(xì)胞）有時(shí)可見散在的上皮樣組織細(xì)胞團(tuán)或肉芽腫可有灶性壞死和不規(guī)則的纖維化免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+此型在HL中是最多見的一種亞型，預(yù)后較好可轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)DCHLMCCHL高倍鏡觀診斷性R-S細(xì)胞MCCHL高倍鏡觀診斷性R-S細(xì)胞二（4）淋巴細(xì)胞削減型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤

（lymphocyte-depletedclassicalhodgkinlymphoma，LDCHL）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)全部破壞淋巴細(xì)胞和其它背景細(xì)胞成分顯著減少少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞和數(shù)量不等的多形性R-S細(xì)胞有兩種組織學(xué)形態(tài)彌漫纖維化型：淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞明顯減少，網(wǎng)狀纖維增多和無定形蛋白物質(zhì)沉積，有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，常有壞死網(wǎng)狀細(xì)胞型（霍奇金肉瘤）：細(xì)胞豐富，多量多形性R-S細(xì)胞和少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞、梭形腫瘤細(xì)胞，背景細(xì)胞少見，壞死更廣泛免疫表型：LCA-、CD20-、CD15+、CD30+老年人多見，預(yù)后最差LDCHL—彌漫纖維化型低倍鏡觀LDCHL—彌漫纖維化型中倍鏡觀LDCHL—網(wǎng)狀細(xì)胞型中倍鏡觀LDCHL—網(wǎng)狀細(xì)胞型高倍鏡觀霍奇金淋巴瘤—預(yù)后總的預(yù)后：國(guó)外五年生存率75%不同類型的預(yù)后最好：NLPHL最差：LDCHL較好：NSCHLLRCHLMCCHL霍奇金淋巴瘤的診斷及鑒別診斷完全依賴于淋巴結(jié)活檢，結(jié)合以下三方面進(jìn)行診斷臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變免疫表型分析鑒別診斷淋巴結(jié)反應(yīng)性增生傳染性單核細(xì)胞增多癥等非霍奇金淋巴瘤（NHL）—概述曾譯為非何杰金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80%~90%與HL相比，NHL特點(diǎn)：發(fā)病部位多變，2/3發(fā)生在淋巴結(jié)，1/3發(fā)生在淋巴結(jié)外部位（消化道、呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺、CNS等）臨床表現(xiàn)多樣組織病理學(xué)形態(tài)復(fù)雜、種類多某些情況下，淋巴瘤與淋巴細(xì)胞性白血病相重疊細(xì)胞相對(duì)單一等非霍奇金淋巴瘤—分類分類的演變最復(fù)雜Rappaport分類（1966年）Lukes和Collins及Kiel分類（1975年）工作分類（1982年）新的Kiel分類（1992年）修訂的歐-美分類（REAL分類，1994年）WHO分類（2001年）WHO分類（2008年）分類演變：?jiǎn)渭冃螒B(tài)分類→形態(tài)與功能結(jié)合分類→臨床、形態(tài)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因分析相結(jié)合分類非霍奇金淋巴瘤—分類的基礎(chǔ)德國(guó)病理學(xué)家Lennert等提出的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化模式是Kiel分類、REAL分類、WHO分類的基礎(chǔ)中國(guó)常見的非霍奇金淋巴瘤類型成人彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

最常見NK/T細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤B－慢性淋巴細(xì)胞性白血病／小淋巴細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤兒童和青少年淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病Burkitt淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤舉例彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤

（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）最常見，占20%是一組形態(tài)變化較大、異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母細(xì)胞性、B免疫母細(xì)胞性、間變性大B細(xì)胞性及富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞性的B細(xì)胞淋巴瘤和漿母細(xì)胞性淋巴瘤等預(yù)后差彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤臨床特點(diǎn)多見于老年人，平均年齡50—60歲原發(fā)于淋巴結(jié)及結(jié)外部位（縱隔、口咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處）約1/3病人有“B”癥狀（發(fā)熱、盜汗和體重減輕）臨床病情發(fā)展快，即淋巴結(jié)或結(jié)外組織腫塊迅速長(zhǎng)大組織病理學(xué)改變形態(tài)相對(duì)單一的大淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞或漿母細(xì)胞。瘤細(xì)胞核通常均大于巨噬細(xì)胞的核，核仁明顯，單個(gè)或多個(gè)，核染色質(zhì)較粗、邊集，核分裂象易見，細(xì)胞漿較豐富多核瘤巨細(xì)胞、R-S細(xì)胞樣細(xì)胞也可出現(xiàn)。彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記：CD19、CD20部分表達(dá)CD10、BCL-6、MUM-1細(xì)胞遺傳學(xué)絕大多數(shù)病例IgH和IgL基因重排，約30%病例bcl-2基因重排。約1/3病例bcl-6基因重排。DLBCL：免疫母細(xì)胞型DLBCL：中心母細(xì)胞型治療及預(yù)后Ｒ－ＣＨＯＰ方案的使用（在ＣＨＯＰ方案中加入抗ＣＤ２０的單克隆抗體－美洛華），使生存率有了顯著性提高Burkitt淋巴瘤概述是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤臨床三種形式：非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性好發(fā)年齡：兒童、青少年好發(fā)部位：頜骨、腭部，一般不累及周圍淋巴結(jié)非洲地區(qū)性Burkitt淋巴瘤和EB病毒感染密切有關(guān)Burkitt淋巴瘤組織病理學(xué)改變瘤細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)瘤細(xì)胞為中等大小的淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，形態(tài)單一，核分裂像較多；瘤細(xì)胞間散在分布有吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞，形成所謂的“滿天星”結(jié)構(gòu)免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)CD19、CD20、SIg和CD10Ki-67：幾乎100%的瘤細(xì)胞陽性細(xì)胞遺傳學(xué)改變出現(xiàn)與第8號(hào)染色體上c-myc基因有關(guān)的易位，最常見的是t（8;14）Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤KI-67治療及預(yù)后是一種可治愈性疾病高強(qiáng)度的聯(lián)合化療方案，可使分期較低病例的治愈率提高到９０％，進(jìn)展期病例治愈率提高到６０－８０％。治療效果兒童>成人非特殊性外周T細(xì)胞淋巴瘤

（peripheralTcelllymphoma，unspecified）是形態(tài)學(xué)和免疫表型上表現(xiàn)為異質(zhì)性的一組T細(xì)胞腫瘤，包括了以往分類中的T免疫母細(xì)胞性淋巴瘤、多形性外周T細(xì)胞淋巴瘤、透明T細(xì)胞淋巴瘤和淋巴上皮樣淋巴瘤等亞型新的WHO分類將這些類型T細(xì)胞淋巴瘤歸為一類，其主要依據(jù)是其臨床生物學(xué)行為類似非特殊性外周T細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn)常為成人主要發(fā)生在淋巴結(jié)，也可發(fā)生在結(jié)外如乳腺、子宮內(nèi)膜、胃、肝臟、聽神經(jīng)等；多數(shù)病例有全身癥狀如發(fā)熱和體重減輕，少數(shù)病例還有嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、皮膚瘙癢等；臨床進(jìn)展快，呈高度侵襲性過程。非特殊性外周T細(xì)胞淋巴瘤組織病理學(xué)改變：形態(tài)學(xué)變化多樣，但有其共同的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)受累淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)多數(shù)破壞，腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有上皮樣小靜脈增生，內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹；瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，由大小不等的多形性淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞組成，常伴有較多的非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等）瘤細(xì)胞常圍繞小血管生長(zhǎng)，并可浸潤(rùn)并破壞血管壁。非特殊性外周T細(xì)胞淋巴瘤免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)成熟T細(xì)胞標(biāo)記：CD2、CD3、CD5等，常有一個(gè)或多個(gè)抗原丟失分子遺傳學(xué)特征TCR基因單克隆性重排UPTCL—小細(xì)胞UPTCL—中等大小細(xì)胞UPTCL—大細(xì)胞UPTCL—多形性非霍奇金淋巴瘤的診斷和鑒別診斷診斷：依賴于對(duì)病變淋巴結(jié)或相應(yīng)組織的活檢臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變免疫表型分析基因重排分析細(xì)胞遺傳學(xué)分析鑒別診斷髓性白血病（myelogenousleukemia）髓性白血病—概述骨髓造血干細(xì)胞的克隆性增生，可以向粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)分化，形成粒細(xì)胞性白血病、粒單核細(xì)胞性白血病、紅包細(xì)胞和巨核細(xì)胞白血病特征：骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，累及周圍血及肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，一般不形成腫塊臨床特點(diǎn)血液白細(xì)胞數(shù)量常明顯增多常導(dǎo)致貧血、出血和感染發(fā)病情況：在兒童和青少年的惡性腫瘤中居第一位死亡率：在我國(guó)各種惡性腫瘤死亡率中居第六或第七位分類：急性髓性白血病和慢性髓性白血病髓性白血病—分類急性髓性白血病（acutemyelogenousleukemia，AML）又稱為急性非淋巴細(xì)胞白血?。╝cutenon-lymphocyticleukemia，ANLL）分類依據(jù)：白血病細(xì)胞的分化程度和主要的細(xì)胞類型FAB分類M０：急性粒細(xì)胞白血病，未分化型M１：急性粒細(xì)胞白血病，最少分化型M２：急性粒細(xì)胞白血病，成熟型M３：急性早幼粒細(xì)胞白血病M４：急性粒單核細(xì)胞白血病M５：急性單核細(xì)胞白血病M６：紅白血病M７：急性巨核細(xì)胞白血病髓性白血病—分類慢性髓性白血?。╟hronicmyelogenousleukemia，CML）又稱慢性粒細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病不包括在內(nèi)目前已經(jīng)肯定某些淋巴瘤/白血病可看成是同一疾病過程的不同的發(fā)展階段WHO最新分類也體現(xiàn)了這一點(diǎn)分類：急性淋巴母細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病白血病分類根據(jù)病情急緩和白血病細(xì)胞成熟程度

急性白血病慢性白血病根據(jù)增生細(xì)胞的類型

淋巴細(xì)胞性白血病粒細(xì)胞性白血病根據(jù)周圍血白細(xì)胞數(shù)量白細(xì)胞增多性（≥15X109/L）白細(xì)胞不增多性急性髓性白血病—病理變化周圍血檢查（三聯(lián)征）WBC數(shù)量增多：