病區(qū)胸腔積液疾病護(hù)理查房

胸腔積液

疾病護(hù)理查房六十二病區(qū)

主要內(nèi)容病例介紹概念及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施及依據(jù)健康教育病例介紹1.患者，鄭傳芳，女，28歲，因“胸悶胸痛2周”門診擬“胸腔積液：結(jié)核性可能”收住入院。2.主訴：胸悶胸痛2周。3.體格檢查:T：37.3℃，P：78次/分，R：23次/分，BP：106/67mmHg。神志清，精神稍軟，淺表淋巴結(jié)未及腫大。右下肺呼吸音低，未及干濕羅音，心率78次/分，律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查CT診斷報告右側(cè)胸腔中等量積液伴右肺部分膨脹不全初步診斷：右側(cè)胸腔積液治療措施感染科護(hù)理常規(guī)，呼吸道隔離，囑注意休息，注意飲食衛(wèi)生，陪人。完善各項檢查。如：三大常規(guī)、血生化、痰分支桿菌培養(yǎng)+藥敏等患者胸腔積液性質(zhì)不明，完善相關(guān)檢查明確后擬下一步治療，予超聲定位胸穿引流，了解胸水性質(zhì)。注意病情變化，及時調(diào)整治療。

胸腔積液：

任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。11種健康型態(tài)評估健康感知-健康管理形態(tài)：患者對疾病不了解。營養(yǎng)-代謝形態(tài)：患者身高158cm，體重48kg，現(xiàn)予普食，胃納好?；顒?運動形態(tài)：入院后予臥床休息，生活能自理。睡眠-休息形態(tài)：睡眠良好。排泄形態(tài)：大便黃、暢，尿色清。認(rèn)知-感知形態(tài)：未見異常。自我感知-自我概念形態(tài)：訴有咳嗽，無咳痰。角色-關(guān)系形態(tài)：家庭和睦，能配合治療。性-生殖形態(tài)：此形態(tài)無異常。應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)：對治療、護(hù)理操作能耐受，家屬對患者的支持有效，應(yīng)對應(yīng)激良好。價值-信念形態(tài)：未見明顯異?！，F(xiàn)在的體格檢查T：37.1℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：110/65mmHg。神志清，精神尚可，右下肺呼吸音低，未及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。主要護(hù)理問題1、氣體交換功能受損與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)2、胸痛與胸腔穿刺術(shù)有關(guān)4、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

氣體交換功能受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)

臥位：可給予患側(cè)臥位或半臥位以減輕呼吸困難。給氧：必要時低流量吸氧。保持呼吸道通暢：鼓勵并幫助病人翻身拍背，積極排痰，督促病人進(jìn)行緩慢的腹式呼吸。病情觀察：觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及面色變化。胸腔置管引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無滲血、滲液及胸痛的情況。胸痛：與胸腔穿刺術(shù)有關(guān)1、臥位：協(xié)助病人取患側(cè)臥位或半臥位2、固定：必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。3、改善呼吸功能：①、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。②保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。③給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。④飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。⑤按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，以消除肺部炎癥。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。允許病人充分表達(dá)自己的感受，以評估其焦慮的程度。多巡視和關(guān)心病人，給予誠摯的安慰和鼓勵。向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng)，以及胸腔置管失敗后的注意事項，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療。耐心的解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，做好家屬工作，共同配合給予心理支持。護(hù)士長：還有誰補(bǔ)充護(hù)理診斷？營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起消耗狀態(tài)有關(guān)健康教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強(qiáng)營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。出院指導(dǎo)1.活動與休息1）出院后短時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時2.正確用藥1）請嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。2）用藥物若有異常反應(yīng)請及時就診。3.飲食與營養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時定量，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。2）進(jìn)餐時，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。3）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。4.自我保健與復(fù)查1）疾病恢復(fù)期應(yīng)學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保持心理健康。身體狀況允許時，可適當(dāng)散步或遵醫(yī)囑逐步加大活動量。2）康復(fù)出院后，應(yīng)聽從醫(yī)師的指導(dǎo)，定期復(fù)查。若有不適，應(yīng)引起重視，及時就診。5.消毒隔離1）經(jīng)常開窗通風(fēng)換氣。2）嚴(yán)禁隨地吐痰，不可對著他人咳嗽或打噴嚏。3）使用過的物品餐具與家屬分開使用，注意做好清潔消毒。4）保持室內(nèi)整潔，使用過的紙巾等及時焚燒處理，不宜堆積處置。護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士介紹下胸腔積液的相關(guān)知識。胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml

潤滑作用胸膜腔示意圖概念胸腔積液：任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下：產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小臨床表現(xiàn)：癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛