病區(qū)胸腔積液疾病護理查房

胸腔積液

疾病護理查房六十二病區(qū)

主要內容病例介紹概念及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理診斷/問題護理措施及依據(jù)健康教育病例介紹1.患者，鄭傳芳，女，28歲，因“胸悶胸痛2周”門診擬“胸腔積液：結核性可能”收住入院。2.主訴：胸悶胸痛2周。3.體格檢查:T：37.3℃，P：78次/分，R：23次/分，BP：106/67mmHg。神志清，精神稍軟，淺表淋巴結未及腫大。右下肺呼吸音低，未及干濕羅音，心率78次/分，律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無亢進及減弱，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查CT診斷報告右側胸腔中等量積液伴右肺部分膨脹不全初步診斷：右側胸腔積液治療措施感染科護理常規(guī)，呼吸道隔離，囑注意休息，注意飲食衛(wèi)生，陪人。完善各項檢查。如：三大常規(guī)、血生化、痰分支桿菌培養(yǎng)+藥敏等患者胸腔積液性質不明，完善相關檢查明確后擬下一步治療，予超聲定位胸穿引流，了解胸水性質。注意病情變化，及時調整治療。

胸腔積液：

任何原因使得胸膜腔內液體形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。11種健康型態(tài)評估健康感知-健康管理形態(tài)：患者對疾病不了解。營養(yǎng)-代謝形態(tài)：患者身高158cm，體重48kg，現(xiàn)予普食，胃納好?；顒?運動形態(tài)：入院后予臥床休息，生活能自理。睡眠-休息形態(tài)：睡眠良好。排泄形態(tài)：大便黃、暢，尿色清。認知-感知形態(tài)：未見異常。自我感知-自我概念形態(tài)：訴有咳嗽，無咳痰。角色-關系形態(tài)：家庭和睦，能配合治療。性-生殖形態(tài)：此形態(tài)無異常。應對-應激耐受形態(tài)：對治療、護理操作能耐受，家屬對患者的支持有效，應對應激良好。價值-信念形態(tài)：未見明顯異?！，F(xiàn)在的體格檢查T：37.1℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：110/65mmHg。神志清，精神尚可，右下肺呼吸音低，未及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。主要護理問題1、氣體交換功能受損與胸腔積液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關2、胸痛與胸腔穿刺術有關4、焦慮與擔心疾病預后有關

氣體交換功能受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關

臥位：可給予患側臥位或半臥位以減輕呼吸困難。給氧：必要時低流量吸氧。保持呼吸道通暢：鼓勵并幫助病人翻身拍背，積極排痰，督促病人進行緩慢的腹式呼吸。病情觀察：觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及面色變化。胸腔置管引流術后應觀察創(chuàng)口有無滲血、滲液及胸痛的情況。胸痛：與胸腔穿刺術有關1、臥位：協(xié)助病人取患側臥位或半臥位2、固定：必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。3、改善呼吸功能：①、保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。②保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。③給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。④飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。⑤按醫(yī)囑準確使用抗生素，以消除肺部炎癥。焦慮：與擔心疾病預后有關提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。建立良好的護患關系，取得病人的信任。允許病人充分表達自己的感受，以評估其焦慮的程度。多巡視和關心病人，給予誠摯的安慰和鼓勵。向患者講解藥物的作用及不良反應，以及胸腔置管失敗后的注意事項，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療。耐心的解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，做好家屬工作，共同配合給予心理支持。護士長：還有誰補充護理診斷？營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起消耗狀態(tài)有關健康教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。出院指導1.活動與休息1）出院后短時間內注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2）養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時2.正確用藥1）請嚴格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。2）用藥物若有異常反應請及時就診。3.飲食與營養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。2）進餐時，室內應整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。3）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。4.自我保健與復查1）疾病恢復期應學會自我調節(jié)，保持心理健康。身體狀況允許時，可適當散步或遵醫(yī)囑逐步加大活動量。2）康復出院后，應聽從醫(yī)師的指導，定期復查。若有不適，應引起重視，及時就診。5.消毒隔離1）經常開窗通風換氣。2）嚴禁隨地吐痰，不可對著他人咳嗽或打噴嚏。3）使用過的物品餐具與家屬分開使用，注意做好清潔消毒。4）保持室內整潔，使用過的紙巾等及時焚燒處理，不宜堆積處置。護士長：請責任護士介紹下胸腔積液的相關知識。胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內的少量液體正常：13～15ml

潤滑作用胸膜腔示意圖概念胸腔積液：任何原因使得胸膜腔內液體形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。胸水的循環(huán)機制－正常情況下：產生－－壁層毛細血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小臨床表現(xiàn)：癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側銳痛