除顫儀的使用及管理課件

除顫儀的使用及管理概念心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點，通常為竇房結重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。電除顫原理圖一般心臟除顫器多數(shù)采用RLC阻尼放電的方法。電壓變換器是將直流低壓變換成脈沖高壓，經高壓整流后向儲能電容C充電，使電容獲得一定的儲能。除顫治療時，控制高壓繼電器K動作，使充電電路被切斷，由儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯(lián)接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路。實驗和臨床都證明這種RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，并且對人體組織損傷小。如前所述，放電時間一般為4～10ms，可以適當選取L、C實現(xiàn)。電感L應采用開路鐵芯線圈，以防止放電時因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對操作者和病人都有意外電擊危險，因此必須防止錯誤操作和采取各種防護電路心臟除顫器除了應有上述充電電路和放電電路以外，還應有監(jiān)視裝置，以便及時檢查除顫的進行和除顫效果。監(jiān)視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進行監(jiān)視；另一種是如心電圖機一樣的自動記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動描記在記錄紙上，達到監(jiān)視目的。當然，有的同時具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動描記下來。有的心臟急救裝置由心臟起搏器、心臟除顫器以及監(jiān)視儀、自動記錄儀一起組合而成，是心臟急救的良好儀器。

選擇除顫器釋放的能量應是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過低則無法終止心律失常,能量和電流過高則會導致心肌損害。自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同,單相波形電除顫:臨床上首次即除顫能量選擇為360J。自動體外除顫由于醫(yī)院使用的除顫設備難以滿足現(xiàn)場急救的要求,80年代后期出現(xiàn)的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復蘇成功率提高了2~3倍,對可能發(fā)生室顫危險的危重病人實行AED的監(jiān)測,有助于及早除顫復律。公眾啟動除顫“公眾啟動除顫”(PAD)能提供這樣的機會,即使是遠離EMS急救系統(tǒng)的場所,也能在數(shù)分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。PAD要求受過訓練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。自動體外除顫儀主要分為全自動和電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀。后者指的是自動體外除顫儀自動啟動后,通過體表心電圖模式能夠自動識別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實施除顫的指令。雖然許多電擊咨詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動內部電容器,但是如果操作者否定實施除顫電擊的決定,自動體外除顫儀將無法啟動,電擊咨詢除顫儀對于患者和操作者都是十分安全的,因為最終是否進行除顫的決定權掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。而全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無反應、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。“無除顫指征”無循環(huán)體征:AED儀提示“無除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復,繼續(xù)行CPR,3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行1~2分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時,停止CPR。循環(huán)體征恢復:如果病人循環(huán)體征恢復,檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置于復蘇體位,除顫器應仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會發(fā)出提示并自動充電,再行電除顫。電復律電復律時電流應與QRS波群相同步,從而減少誘發(fā)室顫的可能性,如果電復律時正好處在心動周期的相對不應期,則可能形成室顫。在轉復一些血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定的心動過速,如室上性心動過速、房顫和房撲時,同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。室顫則應用非同步模式,室速時病人如出現(xiàn)無脈搏、意識喪失、低血壓或嚴重的肺水腫等情況,則應立即行非同步電復律,在數(shù)秒鐘內給予電除顫。為了應付隨時可能發(fā)生的室顫,除顫器應隨時處于備用狀態(tài)。兩電說明心臟電復律：cardiaoversion除顫：defibrilation兩者指利用高能電脈沖直接或經胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復竇性心律的方法電復律：主要用于心房顫動、室上性或室性心動過速用同步除顫：心室顫動（與撲動）可以用非同步電復律與除顫必備的兩個條件：1、竇房結功能必須正常；2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極同步電復律：脈沖電流應落在R波的下降支上；如落在T波頂峰前20~30ms以內的易損期上，易誘發(fā)心室顫動非同步除顫、：任何時間放電，消除心室顫動除顫和電復律電流：是將60HZ的交流電轉變?yōu)?~7kVd的高壓直流電，儲存于16~32UF的電容中，在2~4ms以內向心臟放電，功率可達360~400焦耳電復律禁忌癥：房顫未用洋地黃治療、心室率小于50~60次/分、或洋地黃中毒引起的房顫、左房巨大、或完全性房室傳導阻滯的房顫或房撲，以及風濕活動不能控制、或低血鉀房顫患者適用癥室顫、室撲是最主要的適應癥。電除顫儀電除顫儀還有就是無法識別R波的快速室性心動過速，由于無法同步直流電電復律，只能非同步電擊（相當于除顫）。適于轉復各類異位快速心律失常，尤其是藥物治療無效者。轉復心室顫動、心房顫動和撲動，可首選電除顫；轉復室性和室上性心動過速，則多先用藥物或其他治療，無效或伴有顯著血流動力障礙時應用本法；性質未明或并發(fā)于預激綜合征的異位快速心律失常，選用藥物常有困難，宜用同步電復律治療。電復律治療異位性快速心律失常即時轉復成功率在室性心動過速和心房撲動幾乎達到100%，室上性心動過速和心房顫動則分別為80%和90%左右禁忌癥慢性心房顫動，病程>1年。慢性風濕性心臟病患者，左心房內徑>45mm，或者嚴重心功能不足。合并洋地黃中毒或嚴重電解質紊亂（例如低血鉀）。風濕活動期或者心肌炎急性期。未能有效控制或糾正心房顫動的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺炎等）。檢查發(fā)現(xiàn)心房內血栓或血栓栓塞史。電復律后，患者不能耐受長期抗心律失常藥物治療。既往二次電復律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥物，但短期內心房顫動復發(fā)。合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結綜合征（已安裝起搏器者除外）。慢性心房顫動患者不能接受抗凝治療者。操作步驟1、作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品[3]。2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。4、連接除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導聯(lián)進行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進行常規(guī)導聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。10、室顫時，不作術前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。a.時間影響：除顫成功最重要的因素是時間，從室顫開始到除顫的時間越長，成功可能越小。及早開始恰當?shù)腃RP可以增加除顫成功的可能，可以延長除顫得以成功的時限，但CRP并不能終止室顫。b.電極位置的影響：除顫成功的第二個重要的因素是電極的位置，兩個電極的安置應使心臟（首要是心室）位于電流的徑路中。c.電能：常規(guī)的單向波除顫電能為成人首次200J，若首次除顫未能成功，則第二次除顫可用200-300J，而第三次和以后的除顫，則宜用360J；雙相指數(shù)截斷波（BTE）用150-200J。假如在成功的除顫后再發(fā)生室顫，則可用前次使患者室顫轉復的電能。成人的體重并非是影響除顫電能需要量的重要因素，兒童除顫時所需電能則比成人低。兒童心室顫動很少見，在兒童終末期心律失常中約少于10%。如為室顫，則建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增。d.經胸阻抗（TTI）：TTI是除顫成功的第四個重要因素。成功的除顫需有足夠的電流通過胸部使處于危急狀態(tài)的心肌除極。TTI以歐姆測定，表示電流通過身體的阻力，阻力越大，則電流越小，電擊的能量和TTI決定確切到