腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥診療路徑

腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥診療路徑在腹膜透析時(shí)發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥包括透析液流通不暢、管周滲漏、胸腹漏、出血、淺層滌綸套外露、疝、腹痛、腰背疼痛等。其他不常見的并發(fā)癥還有內(nèi)臟穿破或損傷、胃食管返流等。透析液流通不暢一、定義由便秘、腸脹氣、纖維塊或大網(wǎng)膜包裹堵塞透析管、透析管移位、透析管受壓或扭曲等原因所致的透析液引流障礙。二、診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)為透析液引流障礙伴或不伴入液障礙；腹平片檢查可以確定透析管是否移位。結(jié)合病史、體格檢查和腹平片的結(jié)果綜合分析判斷透析液流通不暢的原因：1.功能性透析管引流障礙（多伴有便秘或腸脹氣等腸道功能障礙）；2.透析管道受壓或皮下隧道內(nèi)透析管扭曲（由于插管技術(shù)欠佳或皮下隧道造得太短所致）；3.透析管移位；4.由于透析管腔內(nèi)纖維蛋白凝塊阻塞或大網(wǎng)膜包裹透析管所致透析管阻塞。三、一般檢查（一）常規(guī)必查項(xiàng)目：尿液分析血液分析大便常規(guī)＋潛血生化八項(xiàng)肝功八項(xiàng)血尿酸血肌酐血清光抑素C視黃醇結(jié)合蛋白血脂八項(xiàng)凝血四項(xiàng)、選查項(xiàng)目：透析液常規(guī)和培養(yǎng)四、輔助檢查常規(guī)必查項(xiàng)目1.腹平片2.胸部X線檢查3.心電圖檢查五、預(yù)防植管前應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備和排空膀胱植管時(shí)透析管放置位置正確術(shù)后預(yù)防便秘，保持大便通暢。術(shù)后早活動(dòng)。若發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維素或血性透出液，透析液中應(yīng)加入肝素（4mg/L）預(yù)防纖維素或血塊阻塞透析管。六、治療在出現(xiàn)透析液流通不暢時(shí)，因?qū)е略虻牟煌幚聿煌?。功能性透析管引流障礙：腹部按摩，鼓動(dòng)病人多走動(dòng)，給予輕瀉劑（乳果糖1包Bid~Tid）、胃腸動(dòng)力藥（加斯清5mgTid）或生理鹽水灌腸等刺激腸蠕動(dòng)的方法，并等待12—24小時(shí)，透析管常能恢復(fù)其正常的引流功能。以上這些刺激腸蠕動(dòng)的方法大約可以糾正近半數(shù)引流障礙的病例。纖維素或血塊阻塞透析管：如果是單純?yōu)槔w維素堵塞，可用含肝素（4mg/L）透析液沖洗。如果是腹膜炎引起的纖維蛋白凝塊阻塞，則除了用含肝素（4mg/L）的透析液反復(fù)沖洗外還需用尿激酶封管治療1-2次。具體方法為：尿激酶1萬U-2萬U加入20ml生理鹽水中，迅速注入透析管中，停留1小時(shí)后排出。疏通后可續(xù)用2-3天。如果不立即處理纖維蛋白凝塊或血塊的堵塞，會(huì)發(fā)生不可逆性堵塞則需手術(shù)更換透析管。大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞：在剛發(fā)生時(shí)，可用生理鹽水（或加肝素4mg/L）100ml在迅速推入透析管，有時(shí)可糾正引流不暢。在操作中勿反復(fù)抽吸。大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)糾正。透析管移位：先按功能性透析管引流障礙的治療方法（如鼓動(dòng)病人多走動(dòng)，給予輕瀉劑、胃腸動(dòng)力藥或生理鹽水灌腸等刺激腸蠕動(dòng)的方法）保守治療12—24小時(shí)，若透析管不能恢復(fù)其正常的引流功能，需行復(fù)位手術(shù)或腹腔鏡復(fù)位。透析管道受壓或皮下隧道內(nèi)透析管扭曲：重新插植透析管滲漏一、概述：透析管周滲漏的發(fā)生率約為3-30%，自采用了雙滌綸套導(dǎo)管并進(jìn)行深部雙荷包縫合后，其發(fā)生率已降到1%以下。滲漏易見于老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物的患者，亦可見于以前有過植管史的患者。二、診斷依據(jù)：1.管周滲漏：在透析管出口處有滲液，排除了皮下組織滲出細(xì)胞漿液，即可診斷透析管周滲漏。有時(shí)可用糖試紙來鑒別，若是透析管周滲漏，葡萄糖濃度高，試紙顯示強(qiáng)陽性；若是皮下組織滲出細(xì)胞漿液，試紙不顯示強(qiáng)陽性。2.皮下滲漏：患者若出現(xiàn)腰圍增粗、腰背部皮下水腫、陰囊、陰莖或陰唇部水腫，可行腹部CT或腹膜造影術(shù)檢查尋找滲漏處。3.胸腹漏：患者出現(xiàn)透出液量減少，可伴有呼吸急促，尤其在高滲透析液使用后呼吸困難加重。體檢及X線發(fā)現(xiàn)胸腔積液像征，多為右側(cè)。胸穿和胸水檢查示漏出液，尤是胸水糖的濃度高于血糖。確診可行腹膜腔內(nèi)注射美藍(lán)和放射性核素掃描。三、一般檢查（一）常規(guī)必查項(xiàng)目：尿液分析血液分析大便常規(guī)＋潛血生化八項(xiàng)肝功八項(xiàng)血尿酸血肌酐血清光抑素C視黃醇結(jié)合蛋白血脂八項(xiàng)凝血四項(xiàng)（二）選查項(xiàng)目：透析液常規(guī)和培養(yǎng)四、輔助檢查（一）常規(guī)必查項(xiàng)目1.腹平片2.胸部X線檢查3.心電圖檢查選查項(xiàng)目：1.腹部CT：對于懷疑皮下滲漏者，可行腹部CT檢查（先平掃，造影注入后1h和4h重復(fù)拍腹部CT）；2.腹膜造影術(shù)：對于懷疑皮下滲漏者，可行腹膜造影術(shù)。具體為：病人取仰臥位，灌入1000-1500ml腹透液（加入100-200ml非離子造影劑），病人左右翻動(dòng)或改變體位以充分混合，腹平片尋找滲漏。3.胸穿和胸水檢測：對于懷疑胸腹漏者，可行胸穿和胸水檢測。若胸水示漏出液，尤是胸水糖的濃度高于血糖，可考慮胸腹漏。確診可行腹腔內(nèi)注射美藍(lán)和放射性核素掃描。若見可見胸水藍(lán)染或99锝注射進(jìn)腹腔內(nèi)60分鐘后，胸腔內(nèi)測出同位素，可確診為胸腹漏。病因可能是由于獲得性或先天性胸腔—腹腔溝通。五、治療：（一）治療原則：導(dǎo)管植入術(shù)后30天發(fā)生的滲漏多為顯性滲漏，切口或透析管出口最明顯。暫停腹膜透析4天-3周后可自行緩解。但若皮下滲漏波及會(huì)陰部提示較大面積的滲漏，需要暴露切口探察或檢查是否存在解剖缺陷。（二）具體治療：1.可暫停腹透；如果需繼續(xù)透析治療，則可改用小容量間斷透析，并縮短留腹時(shí)間，或轉(zhuǎn)作血液透析1~2周，待腹膜愈合。2.如果持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)，在愈合期內(nèi)暫行血透。反復(fù)滲漏可能需重植導(dǎo)管。3.預(yù)防使用抗生素防止感染。4.胸腹漏患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。少量胸水無需治療。若是腹膜炎所致的胸腹漏，暫停止腹透，改作血透2周-4周左右，胸水每能自動(dòng)吸收；此后可改為CAPD。反復(fù)發(fā)作的胸腹漏可行胸膜成形術(shù)或手術(shù)修補(bǔ)，上述治療失敗可轉(zhuǎn)血透。疝一、概述：疝是CAPD第三常見的非感染并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%-25%。常見種類有切口疝、臍疝和腹股溝疝。切口疝多見于正中切口者、腹部肌肉較弱者（肥胖、糖尿病或營養(yǎng)不良或老年人）。二、診斷依據(jù)：1.臍部、切口處和腹股溝區(qū)突出；2.檢查疝可復(fù)性、疼痛、大小三、治療：明顯的疝需要外科手術(shù)修復(fù)，修復(fù)術(shù)后可暫行血透，2-4周可開始恢復(fù)臥位、間歇性低容量透析。避免過度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物等增加腹壓操作。出血植管后的頭幾次換液可偶見出血。出血的部位可能是出口處、切口或腹腔內(nèi)。出血的原因可能是由于手術(shù)過程中止血不仔細(xì)，或尿毒癥的出血傾向所致。治療：出現(xiàn)這種情況可應(yīng)用一些止血藥物，如止血芳酸等。若為出口處出血?jiǎng)t可局部使用腎上腺素。腹腔內(nèi)的出血常為自限性，可在腹透液中加入肝素（2-4mg/L）以防止血栓堵塞導(dǎo)管。淺層滌綸套外露透析管的皮下滌綸套露出皮膚外，常見于術(shù)后的數(shù)周到數(shù)月。主要是因?yàn)樗淼涝斓锰?，使?dǎo)管在隧道內(nèi)發(fā)生變形，將淺層滌綸套擠向出口處，壓迫出口處的皮膚，使之受壓壞死，進(jìn)而滌綸套暴露于皮膚外。這樣極易引起出口處皮膚發(fā)生感染，進(jìn)而有發(fā)生隧道炎。治療：重在預(yù)防。在手術(shù)預(yù)設(shè)隧道出口時(shí)應(yīng)保證出口與皮下滌綸套有足夠的距離，并應(yīng)考慮到皮下脂肪的厚度。若出現(xiàn)了皮下滌綸套外露，無伴感染，應(yīng)盡早在無菌局麻下切除暴露在外的滌綸套，但這僅能維持透析管6-12月的使用壽命。嚴(yán)重者或存在感染則應(yīng)更換透析管。腹痛腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛者。如能排除腹膜炎，則入液時(shí)腹痛可能由于①常規(guī)乳酸鹽透析液酸性pH(pH5.2to5.5)刺激腹膜；②透析管移位；③放透析液速度過快或過多；④導(dǎo)管插植過深疼痛；④透析液過冷或過熱；⑤腹腔內(nèi)進(jìn)入空氣過多。此外，一些與透析無關(guān)的情況，如消化性潰瘍等，亦可引起腹痛，但多與放液操作無關(guān)。治療：首先應(yīng)該找到原因，并去除之。對癥治療的方法是，放慢入液速度或透析液內(nèi)加入局麻藥，1%利多卡因50mg/袋，一般能消除疼痛。必要時(shí)4—6小時(shí)后重復(fù)注入1次。也可全身應(yīng)用止痛藥或鎮(zhèn)靜劑。若疼痛持續(xù)存在或加劇，應(yīng)行腹平片檢查以了解透析管的位置是否移位或是插植過深，若確定是，需行透析管重整或復(fù)位。若是經(jīng)上述處理疼痛仍持續(xù)存在或加劇，就應(yīng)中斷腹透。腰背部痛CAPD病人腹內(nèi)透析液對腰脊部存在機(jī)械性壓迫，對下腰部肌肉是一種負(fù)荷。如果病人原先已有腰背部痛者、或因即往手術(shù)或營養(yǎng)不良存在腰部肌肉功能不良者，CAPD后易出現(xiàn)腰背部痛或坐骨神經(jīng)痛。治療：出現(xiàn)背痛者，首先應(yīng)行脊柱照片以排除可能存在脊柱的退行性變、關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松或腎性骨病等器質(zhì)性疾病。如存在腎性骨病，則應(yīng)按腎性骨病治療。若是由于脊柱的退行性變所致，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整透析方案，可改夜間間歇腹膜透析，讓病人在白天行走時(shí)無透析液在腹腔內(nèi)潴留。若仍無效，病人背痛難忍，可考慮轉(zhuǎn)為血透。其他并發(fā)癥植入位置不當(dāng)、內(nèi)臟穿破、損傷和切口疝等并發(fā)癥在腹透植管技術(shù)較為成熟的今天已經(jīng)比較少見，但仍需注意。第三節(jié)腹膜透析處方調(diào)整臨床診療路徑腹膜透析處方調(diào)整分為手術(shù)后處方調(diào)整、及CAPD的處方調(diào)整。手術(shù)后的處方調(diào)整(一)、術(shù)后沖腹術(shù)后立即予DS2L-4L沖腹，每次500ml,即進(jìn)即出。例如：1.5%DS2L＋肝素8mg/沖腹，每次500ml，即進(jìn)即出。特殊情況由主治醫(yī)生決定是否使用肝素。(二)、術(shù)后抗生素使用腹膜透析植管術(shù)后，應(yīng)給予3天的口服抗生素。例如：頭孢氨芐0.5tid,或頭孢呋辛0.5bid。如手術(shù)時(shí)間較長、患者為糖尿病患者、抵抗力較弱，可酌情予以靜脈應(yīng)用抗生素，如:頭孢曲松2.0ivqd。(三)、開始腹膜透析腹膜透析植管術(shù)后，如患者情況允許，應(yīng)予為期3天的術(shù)后休息期。開始腹膜透析的原則：低容量臥位IPD，容量負(fù)荷逐步增加,逐步過渡至CAPD。參考方案見下圖1。注意點(diǎn)：IPD每周期1小時(shí)；CAPD留腹時(shí)間為日間4－6小時(shí)，晚間10－12小時(shí)；透析液濃度視患者出超量、殘余尿量、體重變化做調(diào)整；一般情況下，腹腔內(nèi)無需預(yù)防性使用抗菌藥物；術(shù)后沖洗腹腔發(fā)現(xiàn)為血性腹腔透出液時(shí)，可每天予肝素沖洗腹腔，用法同前；植管后囑病人盡量臥床休息，避免用力咳嗽、排大小便等增加腹壓的動(dòng)作，如需起床，應(yīng)先將腹腔內(nèi)透析液排空；術(shù)后應(yīng)保持大便通暢。CAPD處方調(diào)整（一）開始CAPD的劑量調(diào)整開始透析劑量調(diào)整的根據(jù)體表面積（BSA）與殘余腎功能進(jìn)行調(diào)整。殘余腎功能較好（GFR>5ml/min）：可以予逐步增加透析劑量的經(jīng)驗(yàn)治療,見表1。殘余腎功能較差（GFR<5ml/min）：可以予足劑量經(jīng)驗(yàn)治療，見表2。表1.逐步增加劑量的經(jīng)驗(yàn)治療BSA1.71m21.86m22.0m2每袋透析液容積2.02.53.0GFR,mL/min每天一袋101112每天兩袋789足劑量治療567表2.足劑量經(jīng)驗(yàn)治療BSA殘余腎功能<2mL/min>2mL/min<1.7m24×2.5LCAPD4×2.0LCAPD4×2.5L+2.5LAPD4×2.0L+2.0LAPD3×2.5L+2.0L+2.0LAPD1.71m2-2.0m24×2.5LCAPD4×2.0LCAPD3×2.5L+3.0LCAPD4×2.5L+2.0LAPD4×3.0L+2.5LAPD3×2.5L+2.5L+2.5LAPD>2.0m24×3.0LCAPD4×2.5LCAPD3×3.0L+3.0L+3.0LAPD4×2.5L+2.5LAPD（二）輔助檢查及透析充分性的監(jiān)測24小時(shí)溶質(zhì)清除率測定用于監(jiān)測小分子溶質(zhì)的清除率；腹膜平衡試驗(yàn)用于評估患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，并可以據(jù)此進(jìn)行透析方式選擇。此外，應(yīng)根據(jù)患者是否具有透析不充分的臨床癥狀對于透析充分性進(jìn)行評估，評估透析充分性也應(yīng)注意患者依從性的問題。1、24小時(shí)溶質(zhì)清除率開始腹膜透析1個(gè)月后，病情穩(wěn)定的PD病人應(yīng)收集24小時(shí)尿液及透出液標(biāo)本、血標(biāo)本進(jìn)行24小時(shí)溶質(zhì)清除率測定，血液、24小時(shí)透出液、24小時(shí)尿液標(biāo)本應(yīng)同一天取得。24小時(shí)溶質(zhì)清除率應(yīng)每3－6個(gè)月重復(fù)一次，對于殘余腎功能下降較快的患者，應(yīng)每3個(gè)月一次。發(fā)生CAPD相關(guān)腹膜炎的患者，24小時(shí)溶質(zhì)清除率的測定應(yīng)在腹膜炎緩解至少4周之后方進(jìn)行?？?cè)苜|(zhì)清除率目標(biāo)值：KT/V>1.7方為透析充分。附：腹膜、殘余腎、及總的溶質(zhì)清除率的計(jì)算方法及公式：A．尿素總KT/V計(jì)算：KT/V=24小時(shí)引流量×7/V體液容積測定：Watson法：V（L）=2.447+0.3362× Wt+0.1074×Ht-0.095168×Years（男）V（L）=－2.097+0.2466×Wt+0.1069×Ht（女）Hume法：V（L）=－14.012934+0.296785×Wt+0.194786×Ht（男）V（L）=－35.270121+0.183809×Wt+0.344547×Ht（女）B.腹膜肌酐清除率計(jì)算：CrCl＝24小時(shí)D/P（肌酐）×24小時(shí)出液量×7×173/BSABSA測定公式:Dubois-Dobois法：BSA(m2)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725Gehan及George法：BSA(m2)=0.0235×Wt0.51456×Ht0.42246C.蛋白分解代謝率計(jì)算：nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46)UNA為尿素氮排出量，單位為mg/min2．腹膜平衡試驗(yàn)開始透析后一個(gè)月進(jìn)行一次腹膜平衡試驗(yàn)，之后每6個(gè)月進(jìn)行一次。其目的是明確腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型（表3），協(xié)助透析方式選擇（表4），并監(jiān)測長期腹膜透析過程中腹膜功能的變化。附：標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)方案：前夜標(biāo)準(zhǔn)方案直立引流前夜存液，超過20分鐘；仰臥，2L2.5%Dextrose灌入，每400ml身體翻轉(zhuǎn)記錄注入時(shí)間為0小時(shí)0小時(shí)、2小時(shí)放出200ml至廢液袋混勻，取樣10ml2小時(shí)取血樣測肌酐及糖濃度；4小時(shí)直立引流20分鐘，測量記錄引流量混勻，透析液取樣10ml送檢3份透析液樣本及一份血樣，檢測肌酐及糖濃度結(jié)果分析：使用BAXTER提供的軟件進(jìn)行表3.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型及特點(diǎn)類型比率肌酐D/P4小時(shí)特點(diǎn)高轉(zhuǎn)運(yùn)10％0.82-1.03溶質(zhì)及糖轉(zhuǎn)運(yùn)迅速，存在超濾問題高平均轉(zhuǎn)運(yùn)53%0.65-0.81溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較好，超濾較好低平均轉(zhuǎn)運(yùn)31%0.50-0.64溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較差，超濾較好低轉(zhuǎn)運(yùn)6%0.34-0.49溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)差，超濾很好表4.根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型選擇透析方式類型推薦的方式高轉(zhuǎn)運(yùn)APD高平均CAPD（2.0×4）低平均CAPD（2.0×4）;或增加灌入量低轉(zhuǎn)運(yùn)增加灌入量或改血透3.根據(jù)臨床表現(xiàn)，如尿毒癥癥狀等判斷是否透析充分透析不充分臨床表現(xiàn)包括有：惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀；高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積癥狀；營養(yǎng)不良；酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂；鈣磷代謝紊亂；貧血等。需注意的是：臨床表現(xiàn)與透析充分性有一定的相關(guān)性，但也存在不完全一致的情況；臨床表現(xiàn)不能作為評估透析充分性的早期指標(biāo)：臨床表現(xiàn)有一定的潛隱性，一旦出現(xiàn)已為不可逆性或致死性。4．CAPD患者依從性問題每日總的肌酐排出量或呈現(xiàn)率可以反應(yīng)病人依從性；成人如果尿液及透析液中每日肌酐的排出量和基礎(chǔ)值相差大于15％，則認(rèn)為患者存在依從性不良的情況。CAPD患者依從性經(jīng)常存在的問題包括：①留腹時(shí)間不當(dāng)；②未隨殘余腎功能丟失增加透析劑量；③留腹容量不當(dāng)；④日間交換留腹時(shí)間短，夜間留腹時(shí)間過長；⑤透析液濃度選擇問題。?有一定的相關(guān)性，不完全一致的情況（三）透析劑量調(diào)整的方案1．增加每次留腹透析液容積:對于體表面積較大的病人，可以考慮增加每次留腹透析液容積來達(dá)到增加清除率的目的。尤其是對于低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人?？梢詤⒖急?。2．增加交換次數(shù)