2022年醫(yī)學專題-肺血栓栓塞癥的診治2015

VTE=PTE+DVT深靜脈(jìngmài)血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism，VTE)DVT脫落是肺栓塞主要(zhǔyào)原因肺栓塞致嚴重呼吸循環(huán)(xúnhuán)障礙第一頁，共四十五頁。如何能夠(nénggòu)想到PTE的診斷？善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象癥狀(zhèngzhuàng)體征掌握發(fā)生PTE的高危因素利用工具判斷可能性癥狀、體征及危險因素的綜合評價第二頁，共四十五頁。善于(shànyú)從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象活動性（勞力性）呼吸困難為主要癥狀注意與心絞痛的鑒別胸痛較常見胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛暈厥可為肺栓塞首發(fā)(shǒufā)癥狀第三頁，共四十五頁。懷疑(huáiyí)肺栓塞時要看腿第四頁，共四十五頁。制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈(jìngmài)疾病……掌握發(fā)生(fāshēng)PTE的高危因素Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷創(chuàng)傷/骨折外科手術后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工(réngōng)假體吸煙腦卒中……抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤……第五頁，共四十五頁。PTE的危險(wēixiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性…繼發(fā)性:后天獲得骨折、創(chuàng)傷(chuāngshāng)、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……特發(fā)性:原因不明復發(fā)率高，抗凝療程長

潛在惡性腫瘤？第六頁，共四十五頁。利用(lìyòng)工具判斷PTE臨床可能性評估量表Wellsscore,Genevascore可能性：高度(gāodù)可能、中度可能、低度可能評分的作用對于缺乏臨床經(jīng)驗者的較好的工具第七頁，共四十五頁。

DVT評分表因素評分進展期惡性腫瘤1癱瘓，近期行下肢石膏固定術1近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術1沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛1大腿和小腿腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差≥3cm?脛骨粗隆下10cm處測量）

1壓陷性水腫

(以有癥狀腿明顯)1淺靜脈擴張1與DVT比更傾向于其他診斷-2LowPTP:

0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:>2JInternMed1998;243:15-23第八頁，共四十五頁。

PTE評分表LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6變量評分存在DVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其他診斷相比更像PTE（參考所有可得到的信息）

3制動（近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術)1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1進展期惡性腫瘤1ThrombHaemost2000;83:416-20第九頁，共四十五頁。如何在眾多疾病(jíbìng)中想到PTE?冠狀動脈供血不足急性(jíxìng)心肌梗塞主動脈夾層支氣管哮喘肺炎胸膜炎暈厥的鑒別休克的鑒別第十頁，共四十五頁。能否根據(jù)輔助(fǔzhù)檢查診斷PTE？輔助檢查(jiǎnchá)血氣分析心電圖胸部X線D-二聚體超聲檢查除外診斷(zhěnduàn)價值部分確診手段第十一頁，共四十五頁。心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)是一把雙刃劍第十二頁，共四十五頁。胸部X線可提供有用(yǒuyònɡ)的信息第十三頁，共四十五頁。血漿D-二聚體僅具有除外(chúwài)診斷價值第十四頁，共四十五頁。D-二聚體的臨床(línchuánɡ)應用D-二聚體應與臨床評估聯(lián)合(liánhé)使用D-二聚體的檢測方法決定其價值初診患者的排除診斷臨床評估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚體低于參考值高于參考值超聲或CT不需要治療陰性需要治療陽性第十五頁，共四十五頁。超聲檢查(jiǎnchá)可作為DVT的確診手段下肢靜脈超聲作為臨床DVT患者的首選(shǒuxuǎn)檢查方法操作人員的經(jīng)驗和技術水平?jīng)Q定了診斷率操作手法：加壓不加壓？全程局部？第十六頁，共四十五頁。主肺動脈內(nèi)血栓(xuèshuān)右心室擴大(kuòdà)，左室小心臟(xīnzàng)超聲可作為部分病人的確診檢查第十七頁，共四十五頁。如何(rúhé)確診肺栓塞？確診手段核素肺通氣灌注掃描

對于遠端肺栓塞診斷價值更高CT肺動脈造影

發(fā)現(xiàn)段以上(yǐshàng)肺動脈內(nèi)的血栓MRI

掃描時間長，不適用于危重患者肺動脈造影有創(chuàng)性檢查第十八頁，共四十五頁。CT肺動脈造影(zàoyǐng)（CTPA）被廣泛應用，可以(kěyǐ)安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應，楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預后當排除PTE時可能做出其它的正確診斷CTPA的質(zhì)量決定檢查的準確性第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。無PTE確診(quèzhěn)手段時如何處理？D-二聚體+臨床評估策略使30-50%懷疑(huáiyí)VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險減少因不必要抗凝治療而引起的出血第二十一頁，共四十五頁。下肢靜脈超聲減少對肺部影像學檢查的需要疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查存在(cúnzài)DVT，進行抗凝治療無DVT，進一步進行PTE的影像診斷作為基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一無PTE確診手段(shǒuduàn)時如何處理？第二十二頁，共四十五頁。如何識別高危(ɡāowēi)PTE患者？PTE的臨床分型大面積PTE（massivePTE）——高危PTESBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。次大面積PTE（sub-massivePTE）——中危PTE超聲心動圖：右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心(zhōngxīn)靜脈壓↑非大面積PTE（non-massivePTE）——非高危PTE第二十三頁，共四十五頁。急性(jíxìng)PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)(xúnhuán)支持治療溶栓治療——大面積（高危）PTE的治療手段抗凝治療——PET的基本治療方法介入治療外科手術特殊(tèshū)狀態(tài)下PTE的治療方法第二十四頁，共四十五頁。PTE的溶栓治療(zhìliáo)BenefitsRisks

迅速改善癥狀穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能降低右心受損程度提高運動耐力降低PTE復發(fā)提高生存率出血第二十五頁，共四十五頁。溶栓治療的禁忌證活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管(xuèguǎn)穿刺2個月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷第二十六頁，共四十五頁。難以控制的重度高血壓

1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術血小板計數(shù)<100×109/L細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝、腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等對于致命性高危（大面積）PTE，上述絕對(juéduì)禁忌證亦應被視為相對禁忌證。第二十七頁，共四十五頁。舉例(jǔlì)女性，16歲脊柱側彎矯形術后2小時，突發(fā)(tūfā)昏迷查體：BP70/40mmHg如何治療？？介入或手術(shǒushù)治療第二十八頁，共四十五頁。指南(zhǐnán)中推薦的溶栓治療指征根據(jù)危險分層選擇溶栓患者明確存在血流動力學異常的患者，推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應盡快實施某些(mǒuxiē)無低血壓的高?；颊?，出血風險較小時可溶栓溶栓治療取決于PTE嚴重程度、預后及出血風險評估大部分患者，不推薦溶栓治療???第二十九頁，共四十五頁。主要指標臨床指標：休克、低血壓右心功能不全指標：超聲心動圖提示：右室擴大、右室運動幅度(fúdù)減低、PAPS升高；CT提示：右室擴大（右室內(nèi)徑:左室內(nèi)徑>0.90）血液學指標：BNP增高心肌損傷指標：肌鈣蛋白水平增高如何(rúhé)進行危險分層第三十頁，共四十五頁。如何判斷(pànduàn)無低血壓的高危患者存在或有發(fā)展到循環(huán)呼吸衰竭的證據(jù)低血壓發(fā)作休克指數(shù)（心率(xīnlǜ)/收縮壓）>1存在呼吸窘迫（SaO2<95%伴Borg呼吸困難評分>8）存在中到重度右心室損害超聲：右心室壁運動功能減退；RVSP>40mmHg生物標志物肌鈣蛋白升高BNP>100pg/ml或pro-BNP>900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;第三十一頁，共四十五頁。PTE的溶栓治療(zhìliáo)如何選擇溶栓治療(zhìliáo)方案溶栓治療推薦短程給藥（如2小時滴注），而不是長程給藥（如24小時滴注）推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動脈導管直接給藥——ACCPGuidelines2012第三十二頁，共四十五頁。妊娠期可以(kěyǐ)溶栓治療131I標記的鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤多篇個案，溶栓對大面積妊娠期PTE患者安全有效對172例接受(jiēshòu)了溶栓治療的孕婦進行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療導致孕婦死亡的報道——妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療第三十三頁，共四十五頁。溶栓治療時機(shíjī)的把握急性肺栓塞溶栓治療的實施對于適合溶栓治療的急性PTE患者，溶栓治療應盡快實施

,溶栓時間窗14天左右。舉例男性，82歲，左側尺骨鷹嘴外傷住院入院后第3日行手術治療，術后第二日晨起活動時突然倒地，呼吸心跳停止(tíngzhǐ)行心肺復蘇，2小時后溶栓治療溶栓后循環(huán)、呼吸恢復第三十四頁，共四十五頁。PTE的溶栓治療(zhìliáo)方案適于國人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時；

2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用(shǐyòng)肝素第三十五頁，共四十五頁。關于(guānyú)肺栓塞的溶栓劑量低劑量與肝素(ɡānsù)低劑量與標準(biāozhǔn)劑量第三十六頁，共四十五頁。溶栓劑量(jìliàng)的薈萃分析結論：低劑量(jìliàng)較標準劑量(jìliàng)，大出血發(fā)生率顯著降低，其他臨床事件無差異。第三十七頁，共四十五頁。關于(guānyú)二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時(xiǎoshí)入院查體：BP85/60mmHg第三十八頁，共四十五頁。關于(guānyú)二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時(xiǎoshí)復查CTPA第三十九頁，共四十五頁。溶栓效果(xiàoguǒ)不佳時的考慮溶栓治療效果不佳時，應考慮(kǎolǜ)的問題是急性肺栓塞嗎?是肺血栓栓塞嗎?是肺栓塞嗎?第四十頁，共四十五頁。PTE的抗凝治療(zhìliáo)抗凝治療(zhìliáo)的時機選擇？第四十一頁，共四十五頁。PTE抗凝治療(zhìliáo)策略疑診PTE的抗凝治療臨床高度懷疑急性PE的患者(huànzhě)，在等待診斷結果過程中，推薦應用胃腸外抗凝治療（2C級）

臨床中度懷疑急性PTE的患者，若得到診斷結果需要4小時以上，推薦開始應用胃腸外抗凝（2C級）

臨床低度懷疑急性PTE的患者，若在24小時內(nèi)可以得到診斷結果，在等待診斷結果過程中，不推薦應用胃腸外抗凝（2C級）ACCPGuidelin