老年性心力衰竭診治特點(diǎn)

關(guān)于老年性心力衰竭診治特點(diǎn)第1頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五考題老年性心力衰竭進(jìn)展的基本機(jī)制是＿＿。心室重構(gòu)的重要基礎(chǔ)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，特別是＿＿和＿＿的長(zhǎng)期激活。老年性心力衰竭的治療藥物有哪些？老年性心力衰竭非藥物治療方法有哪些？第2頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五概念

老年性心力衰竭是指各種心臟病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常引起心室充盈和泵血功能障礙，使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，并伴有衰竭心臟進(jìn)行性惡化的臨床綜合征。心力衰竭是心臟器質(zhì)性疾病最常見的終末轉(zhuǎn)歸，是老年人主要死因之一。老年人心力衰竭不易診斷及恰當(dāng)?shù)闹委?，患者和醫(yī)生常認(rèn)為心衰癥狀是老化的表現(xiàn)，由于老年心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)多無明顯降低，非侵入性檢查心臟成像常不能顯示受損的收縮功能。另外，一些研究表明老年人對(duì)利尿劑、ACEI和正性肌力藥物不如年青人敏感，以上因素均影響老年人心衰的診斷和治療。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)調(diào)查顯示：隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，65～80歲以上心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)從2%～3%升至＞80%，心衰也是老年人住院最常見的原因。老年心衰的高發(fā)病率與左室功能老化及高血壓及其他慢性疾病的累加效應(yīng)有關(guān)。另外，心衰的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥，在老年人常常得不到積極治療；還有老年人常服用的某些藥物也會(huì)加重心衰，如非甾體類抗炎藥。以上因素導(dǎo)致老年人心衰發(fā)病率高，有效治療率低。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五老年人心血管系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

老年人心臟“生理性”老化，心肌纖維減少，結(jié)締組織增加，類脂質(zhì)沉積，瓣膜結(jié)構(gòu)有鈣質(zhì)沉著。心肌纖維內(nèi)有脂褐素沉積，使心臟外觀呈棕褐色。約50%的70歲以上老年人心血管系統(tǒng)有淀粉樣變性。老年人的心血管代償失調(diào)約25%由此引起。

1.心血管自主神經(jīng)的改變：自主神經(jīng)對(duì)血管調(diào)節(jié)功能減退，血壓波動(dòng)大；心率變異性降低，老年人β-受體對(duì)激動(dòng)劑或拮抗劑的敏感性均降低；傳導(dǎo)系統(tǒng)易發(fā)生纖維化變性，易于引起多種異位沖動(dòng)。2.心臟功能改變：心臟收縮和舒張減退，心肌老化，順應(yīng)性減退。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五3.動(dòng)脈系統(tǒng)：表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化，大動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等中型動(dòng)脈和微小動(dòng)脈均有改變，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力板呈斑塊狀增厚；中層纖維減少，彈力纖維變性，膠原纖維增生，透明性變或鈣鹽沉積，血管變脆。隨年齡增長(zhǎng)，在單位面積內(nèi)，有功能的毛細(xì)血管數(shù)量減少，毛細(xì)血管通透性降低，血流減慢。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五病因老年人心衰的病因以冠心病、高血壓病、肺心病居多，高血壓病、冠心病為最常見原因。目前高血壓已能有效控制，冠心病越來越成為老年人心衰的最主要原因。隨著壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病和心肌淀粉樣變發(fā)病率也越來越多。多病因共存。在老年心力衰竭中，兩種或兩種以上心臟病并存檢出率達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、冠心病伴高血壓病多見，其中一種心臟病為引起心力衰竭的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五誘因感染：呼吸道感染最常見。感染性心內(nèi)膜炎也不少見。心肌缺血：急性冠脈綜合征。心律失常：快速性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅲ°AVB過量或過快的靜脈輸液。過度勞累或情緒激動(dòng)。藥物影響：老年病人耐受力更差，很多藥物影響心功能，如B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、某些抗心律失常藥、麻醉藥和抗腫瘤藥等均有負(fù)性肌力作用。雌激素、皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥也引起鈉水潴留，可以觸發(fā)和加重心衰。原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。杭卓?、貧血、肺栓塞、高血壓。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五發(fā)病機(jī)制

心衰（CHF）是一個(gè)進(jìn)展性疾病,導(dǎo)致心衰發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。心室重構(gòu)的重要基礎(chǔ)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活成為促進(jìn)心功能進(jìn)一步惡化的重要因素。

任何初始心肌損害（心肌梗死、心臟負(fù)荷增加、炎癥等），一旦引起心衰，即使沒有新的損害，其心功能惡化仍自身不斷發(fā)展。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五交感神經(jīng)系統(tǒng)激活早期：心力衰竭患者去甲腎上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力并提高心率，提高心輸出量。晚期：周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，心率加快，心肌耗氧量增加。心肌細(xì)胞直接毒性作用，可促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心肌重構(gòu)的病理過程。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五腎素-血管緊張素-醛固酮激活血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）：通過各種途徑使心肌新的收縮蛋白合成增加，心肌細(xì)胞肥大，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌能量不足，繼續(xù)發(fā)展至心肌細(xì)胞死亡。增加周圍血管阻力，心臟后負(fù)荷增加。血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄。降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒張受到影響。醛固酮（ALD）：使水、鈉潴留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷。刺激纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，使膠原纖維增多，促使心肌纖維化第11頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五

內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活NEAngⅡTNF-aALDET

心肌重塑心肌重量增加心室容量增加心室形狀改變（呈球形）初始心肌損害第12頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五臨床表現(xiàn)

癥狀常不典型：由于老年人反應(yīng)差，部分輕、中度心力衰竭患者可完全無癥狀；或主要表現(xiàn)為心力衰竭誘因所引起的臨床癥狀，如表現(xiàn)為肺部感染而漏診心力衰竭；或由于老年人有多種疾病并存，癥狀交叉、重疊、相互影響，而掩蓋了心力衰竭的癥狀與體征，造成診斷困難。

1.疲乏無力：不少老年人即使心衰存在，也不感到氣短，而是表現(xiàn)為極度疲倦、虛弱、不能行走。

2.呼吸困難：可有典型的活動(dòng)后呼吸困難。而端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰少見，而以極度疲倦、無力為特征。可合并呼吸暫停綜合征。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五3.大汗淋漓：尤其是不尋常的面頸部大汗淋漓，可誤診為慢性支氣管炎或肺部感染伴體虛多汗。4.慢性咳嗽：表現(xiàn)為干咳，臥位加重，坐位減輕。5.胃腸道癥狀明顯：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。6.心律失常多見：老年人心力衰竭合并心律失常達(dá)50%左右，特別是房顫，是誘發(fā)與加重心力衰竭的原因。7.白天尿量減少，夜尿增多：主要是心衰腎動(dòng)脈灌注減少所致。8.精神、神經(jīng)癥狀突出：神志不清、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁不安及失眠，甚至被誤診為精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五老年性心力衰竭體征：一般以心動(dòng)過速、肺底部細(xì)濕羅音與周圍水腫為特征，但這些體征也可見于非心源性疾病，應(yīng)注意鑒別。體征與病情程度不同表現(xiàn)不一，輕者可任何體征，心衰部位不同也有差異。

1.左心衰：雙肺聽診可布滿水泡音，常以左肺為主，可伴有哮鳴音，心率快或不齊，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，可出現(xiàn)舒張期奔馬律。

2.右心衰：以心臟擴(kuò)大多見，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，頸靜脈怒張，肝大，肝頸反流征陽性，心性水腫，胸腔積液、腹水或心包積液，周圍性發(fā)紺。

3.舒張功能衰竭：心界不大，心尖區(qū)可聞及第三心音奔馬律及肺部羅音。

4.舒張性功能衰竭早期，?？陕劶暗谒男囊?。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查：如心電圖提示心房肥大、心肌缺血、梗死、心肌勞損和心律失常，對(duì)協(xié)助診斷及判斷預(yù)后有一定意義。V1導(dǎo)聯(lián)P波終末向量增大是反映左室功能減退等指標(biāo)。X線檢查：心影增大、肺門血管影增強(qiáng)、肺淤血、KerleyB線、肺門呈蝴蝶狀心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF）值＜50%、E峰＜A峰放射性核素顯像：測(cè)EF值降低有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：心臟指數(shù)（正常CI＞2.5L/min.n2）、肺小動(dòng)脈碶壓升高（正常PCWP＜12mmHg）第16頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五診斷老年人心力衰竭的早期診斷較困難，下列情況有助于早期診斷:1.走路稍快或做輕微勞動(dòng)即感到心慌、胸悶、氣喘、脈搏明顯增快；

2.尿量減少大于體重增加；

3.睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣促、或喘息，或頭部墊高后覺舒適，難以用上呼吸道感染解釋；

4.干咳，且白天站立或坐位時(shí)較輕，平臥或夜間臥床后加重。第17頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五歐洲心臟學(xué)會(huì)診斷指南：1.主要表現(xiàn)：①心力衰竭癥狀，如呼吸困難，疲乏無力，踝部水腫；②心功能不全的客觀證據(jù)。2.次要表現(xiàn)：臨床診斷有懷疑，但針對(duì)心力衰竭治療有效。Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.主要條件：①夜間陣發(fā)性呼吸困難；②頸靜脈怒張；③肺部羅音；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫；⑥非洋地黃類強(qiáng)心藥所致交替脈；⑦奔馬律；⑧頸靜脈壓增高（＞15cmH2O）；⑨循環(huán)時(shí)間﹥25秒；⑩胸片中、上肺紋理增粗，或可見Kerley線；⑾肝頸反流征陽性。2.次要條件：①踝部水腫和尿量減少，體重增加；②無上呼吸道感染的夜間咳嗽；③勞力型呼吸困難；④淤血性肝大；⑤胸腔積液；⑥潮氣量降低為最大量的1/3；⑦心動(dòng)過速（心率》120次/分）判斷方法：具有2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件及2項(xiàng)次要條件可確診。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五鑒別診斷支氣管哮喘：多見青少年、有過敏史、肺部可聞及哮鳴音心包積液：聽診心音遙遠(yuǎn)、胸片示心影燒瓶狀、超聲檢查可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：無基礎(chǔ)心臟病、無頸靜脈怒張第19頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五心力衰竭類型按解剖結(jié)構(gòu)分：左心衰、右心衰和全心衰按起病緩急分為：急性和慢性心衰按功能損害分為：收縮性和舒張性心衰第20頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五

美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA)分級(jí)

Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五ACC/AHA最新指南將心衰新分級(jí)A級(jí):心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀;B級(jí):有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀;C級(jí):有器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;D級(jí):終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療,某些患者需心臟移植.第22頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五治療I一般治療II心衰的藥物治療III心衰的非藥物治療第23頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五一般治療

1.病因治療，去除誘發(fā)因素如感染、高血壓、高血脂、糖尿病，糾治心律失常（特別是房顫）、水電解質(zhì)和酸堿平衡失衡、風(fēng)濕活動(dòng)、貧血、甲亢等，缺血心肌的血運(yùn)重建、心臟瓣膜病及先心病介入或手術(shù)治療等。

2.監(jiān)測(cè)體重在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱形水腫）。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五3.調(diào)整生活方式低鹽低脂飲食、控制水鈉攝入、對(duì)于心臟惡液質(zhì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持、休息和適度運(yùn)動(dòng)。4、心理和精神治療。5、避免使用的藥物如：非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑、皮質(zhì)激素、Ⅰ類抗心律失常藥物、大多數(shù)CCB（包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑）、“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥（如輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素等）6、氧氣療法第25頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五藥物治療

利尿劑

ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑

ARB第26頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五1．利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))利尿劑是治療老年人心衰患者液體潴留的最常用藥物，也是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。通過排水排鈉減少血容量，改善心臟前負(fù)荷，減輕心衰癥狀。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級(jí)）用藥原則：小劑量、短療程、間歇、排鉀和保鉀利尿劑并用。長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五2．ACEI是基石和首選藥物(I類，A級(jí))

循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，ACEI可抑制心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活、延緩心肌重構(gòu)、阻止心室擴(kuò)大發(fā)展。使心衰死亡危險(xiǎn)性降低，總病死率降低，生存期延長(zhǎng)，住院率降低。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五作用機(jī)制●抑制循環(huán)和組織的RASS。●抑制緩激肽降解(有利于緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成，非甾體抗炎藥可削弱該作用)第29頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五使用原則●所有慢性左室收縮功能不全（包括無癥狀性心功能不全LVEF＜40%）者均可應(yīng)用ACEI，除有禁忌或不能耐受?！窳己梅磻?yīng)常需1～2月或更長(zhǎng)時(shí)間才顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)維持使用?！駨男┝科鹩?，根據(jù)臨床情況每3～7天倍增劑量，盡量調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大耐受量，終生使用。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五3.β－受體阻滯劑(Ⅰ類，A級(jí))

循證醫(yī)學(xué)研究證明：β－受體阻滯劑長(zhǎng)期治療不僅能改善臨床情況、左室功能、心室重塑，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上提高生存率34-35%，而且是唯一有效降低猝死率（41-45%）的藥物。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五●其有益作用主要通過拮抗心衰時(shí)交感神經(jīng)激活（NE釋放增多）、延緩心肌重構(gòu)和心肌細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的?！襁x擇性β1－受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾，尤其是非選擇性β兼α1受體阻滯劑卡維地洛更有利于慢性心衰治療。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五使用原則

●除有禁忌或不能耐受，所有心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，LVEF＜40%，病情穩(wěn)定者，均應(yīng)使用。

●從極小劑量開始，每隔2～4周劑量倍增一次，調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大耐受量。

●即使癥狀改善不明顯（常在用藥2～3月后出現(xiàn)），仍應(yīng)長(zhǎng)期維持用藥。

●用藥期間若心衰加重，先調(diào)整利尿劑和ACEI，必要時(shí)應(yīng)暫減少或停用β－受體阻滯劑。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五β阻滯劑應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)低血壓:一般在首劑或加量的24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用,一般不將利尿劑減量.液體潴留和心衰惡化:常在起始治療3~5天體重增加,如不處理,1~2周后常心衰惡化.應(yīng)告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿劑用量.心動(dòng)過緩和AVB:如心率<55次/分+眩暈或漂浮感或出現(xiàn)二,三度AVB,應(yīng)減量或停用.第34頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五4．洋地黃等正性肌力藥(Ⅱa類，A級(jí))

循證醫(yī)學(xué)研究（PROVED、RADIANCE、DIG）表明，地高辛可改善慢性心衰臨床癥狀和收縮功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，尤為適用心衰伴快心室率房顫，在停用地高辛后常造成臨床癥狀惡化。地高辛并不降低心衰死亡率，故不主張?jiān)谛乃ピ缙谑褂谩５俏┮徊辉黾铀劳雎实恼约×λ?，小劑量使用是安全的，可與ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑合用。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五β受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺、多巴胺）和磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)，米力農(nóng)）雖可獲得短期血流動(dòng)力學(xué)效益，但長(zhǎng)期使用增加死亡率。一般僅在心臟圍手術(shù)期和頑固性心衰時(shí)短期使用3～5天，不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)31分，星期五5.醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))

循證醫(yī)學(xué)研究（RALES、EPHESUS）表明，醛