部分脾栓塞治療脾亢課件

脾功能亢進(hypersplenism)是一種病理性灌注過度，可有多種原因引起，導致脾腫大、一種或多種血細胞減少，產(chǎn)生嚴重后果。臨床上曾用脾切除術治療內(nèi)科治療無效的脾功能亢進，但是脾切除術往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。脾功能亢進(hypersplenism)是1PSE的歷史1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動脈，成功治療了一例反復發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進。splenicarterialembolization(SAE）PSE的歷史1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞2PSE的歷史由于前期均采取對脾臟進行100%的栓塞，并且沒有使用抗生素。隨著脾膿腫、感染性休克、脾破裂、嚴重的肺部感染和死亡等嚴重并發(fā)癥的的發(fā)生，脾栓塞在脾亢當中的應用得到了限制。PSE的歷史由于前期均采取對脾臟進行1003PSE的歷史1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術前預防性使用抗生素，術中減少栓塞面積，術后細心的護理，可減低脾栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應用，PSE術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。PSE（partialsplenicembolization）指的是通過置入脾動脈的導管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進行部分性脾實質(zhì)栓塞。PSE的歷史1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術前預防性4PSE的歷史盡管脾栓塞術有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應用。PSE的歷史盡管脾栓塞術有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得5PSE治療脾亢的機制

PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導管注射栓塞劑，使脾臟相應的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進的同時又保留了脾臟的免疫功能,對機體細胞免疫和體液免疫均不會造成影響。PSE治療脾亢的機制PSE是采用脾動脈插管6PSE方法：主干和分支栓塞PSE方法：主干和分支栓塞7主干栓塞主干栓塞8PSE的適應癥肝硬化門脈高壓相關疾病:可單獨或與其他方法聯(lián)合治療,如內(nèi)鏡靜脈曲張結扎術(endoscopicvaricealligation,EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE)等血液系統(tǒng)疾病PSE的適應癥肝硬化門脈高壓相關疾病:可單獨或與其他方法聯(lián)合9腫瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療,脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；肝移植輔助治療:治療肝移植前后的脾功能亢進,可減少脾切除所致圍手術期并發(fā)癥風險,以及治療脾動脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；脾外傷及脾血管性病變；其他:巨脾所致疼痛綜合征,及患者不愿手術而要求非手術治療者。腫瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療,脾臟腫瘤性疾病的10PSE的禁忌癥碘過敏;凝血機制明顯障礙有嚴重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎PSE的禁忌癥碘過敏;11肝功能ChildC級,極度衰竭心、肺、腎重要臟器嚴重功能不全繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進,其原發(fā)性疾病已達終末期膿毒血癥,脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性部分脾栓塞治療脾亢課件12PSE的療效評估

PSE術后脾臟大小的改變：

PSE術后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮,2個月后顯示液化組織吸收,整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。PSE的療效評估PSE術后脾臟大小的改變：13部分脾栓塞治療脾亢課件14部分脾栓塞治療脾亢課件15PSE術后外周血像改變血小板的改變：在術后12～24h開始升高,1～2周內(nèi)加速上升,可到正常水平下限以上,之后出現(xiàn)輕微下降,2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計數(shù)上升率與脾梗死體積正相關。PSE術后外周血像改變血小板的改變：16紅細胞的改變：紅細胞術后近期升高不明顯,6個月后紅細胞數(shù)量顯著增加,可持續(xù)7.5年。紅細胞數(shù)目的增加,一方面因為PSE術后紅細胞生存時間的延長，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。紅細胞的改變：17白細胞的改變所有病人在PSE后都有白細胞反應，術后24h即可上升，3d后可達到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。白細胞的改變18PSE術后血流動力學的改變肝硬化門脈高壓患者脾動、靜脈的血流量可達正常人的3～4倍，門靜脈血流量達正常人的2倍左右，門靜脈血流有60％~70％來自脾靜脈(正常人為20％～30％)。閉塞脾動脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17％;其脾動脈血流量約占心排血量的19％[正常人為(6.9±1．5)％]，脾動脈栓塞后可降至2.6％，肝動脈血流量則從栓塞前的2.6％增加至15.4％[正常人為(8．8±3.0)％]。PSE術后血流動力學的改變肝硬化門脈高壓19PSE術后肝功能的改變

PSE術后脾靜脈血流的減少，可使得肝動脈、腸系膜上動靜脈的血流得到代償性增加。新的循環(huán)方式將給肝臟帶來更多的營養(yǎng)，同時肝臟從腸道獲得的細胞活素也就增多。免疫機制也可能對肝功能的改善起到一定的作用。但這種肝功能改變的臨床意義并未得到確認。PSE術對膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白、PT的改善得到了確定。但PSE術對更能反映肝細胞損害的ALT、AST的改善并不明確。有的研究發(fā)現(xiàn)PSE至少在短期內(nèi)對ALT、AST有改善，但也有一些研究發(fā)現(xiàn)PSE對ALT、AST并無明顯的改善。PSE術后肝功能的改變PSE術后脾靜脈血流的20

嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關,ChildB級和C級肝硬化可增加手術期間死亡率和長期敗血癥風險。Sakai等對失代償性肝硬化行PSE后嚴重并發(fā)癥均發(fā)生在ChildB級。但Han等報道4例ChildC級而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所以,在適當控制栓塞面積時,肝功能較差并非絕對禁忌證(但可能引起嚴重并發(fā)癥）。部分脾栓塞治療脾亢課件21PSE的其它作用逆轉HCV肝硬化患者的抗胰島素性（37個患者在PSE后2周36個空腹血糖正常、無需控制血糖）可能的機制：脾靜脈的血流減少、小腸靜脈血流相應增加使肝臟糖的吸收改善；明顯減少HCV病毒的負荷。Shimizu,etalInterMed48:747-751,2009PSE的其它作用逆轉HCV肝硬化患者的抗胰島素性Shimiz22PSE的其它作用消除肝移植后頑固性腹水（6例中5例在栓塞后49.5天后腹水完全消失）可能的機制:降低門靜脈壓力QuintinietalLIVERTRANSPLANTATION,Vol.17,No.6,2011PSE的其它作用消除肝移植后頑固性腹水Quintiniet23影響PSE效果的因素栓塞范圍的選擇

過小→達不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥→增加。對各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標準，但絕大多數(shù)認為：

為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應超過70％。但應視病人的疾病、全身情況及耐受程度綜合考慮。影響PSE效果的因素栓塞范圍的選擇24栓塞部位的選擇

全脾周圍性栓塞，在脾臟外周形成“盔甲”樣的纖維化，限制術后脾臟增生，減少復發(fā)。脾下極動脈栓塞，能有效減輕左上腹疼痛和減少左側胸膜反應、肺炎等并發(fā)癥，并能防止脾動脈分支短期再通，較準確地估計栓塞范圍。

栓塞部位的選擇25栓塞材料的選擇很多，如：明膠海綿、鋼圈、自體血凝塊、PVA、Y型硅粒、Embosphere栓塞微粒、.此外，還有報告使用可脫球囊、無水乙醇、魚肝油酸鈉、碘化油、真絲線、可吸收縫合線、凝血酶、平陽霉素等。

栓塞材料的選擇26兩種常用栓塞材料比較兩種常用栓塞材料比較27PSE術后并發(fā)癥栓塞后綜合癥肝、腎功能損害穿刺部位出血和血腫肺炎、肺不張及胸腔積液脾膿腫急性胰腺炎脾—門靜脈血栓形成麻痹性腸梗阻PSE術后并發(fā)癥栓塞后綜合癥28并發(fā)癥的防治熟練的技術嚴格的無菌操作抗生素的合理使用栓塞面積的控制積極地鎮(zhèn)痛合理的選擇病人并發(fā)癥的防治熟練的技術29結論PSE能保留脾臟部份免疫功能，避免了外科行切除術后的無脾臟狀態(tài)引起的機體免疫功能失調(diào)或低下。另外，PSE在縮短住院時間、降低住院費用及保持脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢，且適應證更廣。有一定的并發(fā)癥發(fā)生率?。?！

結論PSE能保留脾臟部份免疫功能，避免了外30展望經(jīng)多年的臨床實踐和經(jīng)驗積累PSE已成為相對比較成熟的技術，可部分性替代外科脾切除術。但：如何控制栓塞面積，選擇更好、更有效的栓塞材料（如釔90微球、抗生素微球等）？如何減少、減輕術后并發(fā)癥的發(fā)生？如何選擇合適的病人?還須長期臨床觀察和總結！展望經(jīng)多年的臨床實踐和經(jīng)驗積累PSE已成為相對比較成熟的技31ThankYou！蘇州工業(yè)園區(qū)ThankYou！蘇州工業(yè)園區(qū)32

脾功能亢進(hypersplenism)是一種病理性灌注過度，可有多種原因引起，導致脾腫大、一種或多種血細胞減少，產(chǎn)生嚴重后果。臨床上曾用脾切除術治療內(nèi)科治療無效的脾功能亢進，但是脾切除術往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。脾功能亢進(hypersplenism)是33PSE的歷史1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動脈，成功治療了一例反復發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進。splenicarterialembolization(SAE）PSE的歷史1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞34PSE的歷史由于前期均采取對脾臟進行100%的栓塞，并且沒有使用抗生素。隨著脾膿腫、感染性休克、脾破裂、嚴重的肺部感染和死亡等嚴重并發(fā)癥的的發(fā)生，脾栓塞在脾亢當中的應用得到了限制。PSE的歷史由于前期均采取對脾臟進行10035PSE的歷史1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術前預防性使用抗生素，術中減少栓塞面積，術后細心的護理，可減低脾栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應用，PSE術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。PSE（partialsplenicembolization）指的是通過置入脾動脈的導管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進行部分性脾實質(zhì)栓塞。PSE的歷史1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術前預防性36PSE的歷史盡管脾栓塞術有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應用。PSE的歷史盡管脾栓塞術有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得37PSE治療脾亢的機制

PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導管注射栓塞劑，使脾臟相應的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進的同時又保留了脾臟的免疫功能,對機體細胞免疫和體液免疫均不會造成影響。PSE治療脾亢的機制PSE是采用脾動脈插管38PSE方法：主干和分支栓塞PSE方法：主干和分支栓塞39主干栓塞主干栓塞40PSE的適應癥肝硬化門脈高壓相關疾病:可單獨或與其他方法聯(lián)合治療,如內(nèi)鏡靜脈曲張結扎術(endoscopicvaricealligation,EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE)等血液系統(tǒng)疾病PSE的適應癥肝硬化門脈高壓相關疾病:可單獨或與其他方法聯(lián)合41腫瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療,脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；肝移植輔助治療:治療肝移植前后的脾功能亢進,可減少脾切除所致圍手術期并發(fā)癥風險,以及治療脾動脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；脾外傷及脾血管性病變；其他:巨脾所致疼痛綜合征,及患者不愿手術而要求非手術治療者。腫瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療,脾臟腫瘤性疾病的42PSE的禁忌癥碘過敏;凝血機制明顯障礙有嚴重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎PSE的禁忌癥碘過敏;43肝功能ChildC級,極度衰竭心、肺、腎重要臟器嚴重功能不全繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進,其原發(fā)性疾病已達終末期膿毒血癥,脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性部分脾栓塞治療脾亢課件44PSE的療效評估

PSE術后脾臟大小的改變：

PSE術后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮,2個月后顯示液化組織吸收,整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。PSE的療效評估PSE術后脾臟大小的改變：45部分脾栓塞治療脾亢課件46部分脾栓塞治療脾亢課件47PSE術后外周血像改變血小板的改變：在術后12～24h開始升高,1～2周內(nèi)加速上升,可到正常水平下限以上,之后出現(xiàn)輕微下降,2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計數(shù)上升率與脾梗死體積正相關。PSE術后外周血像改變血小板的改變：48紅細胞的改變：紅細胞術后近期升高不明顯,6個月后紅細胞數(shù)量顯著增加,可持續(xù)7.5年。紅細胞數(shù)目的增加,一方面因為PSE術后紅細胞生存時間的延長，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。紅細胞的改變：49白細胞的改變所有病人在PSE后都有白細胞反應，術后24h即可上升，3d后可達到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。白細胞的改變50PSE術后血流動力學的改變肝硬化門脈高壓患者脾動、靜脈的血流量可達正常人的3～4倍，門靜脈血流量達正常人的2倍左右，門靜脈血流有60％~70％來自脾靜脈(正常人為20％～30％)。閉塞脾動脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17％;其脾動脈血流量約占心排血量的19％[正常人為(6.9±1．5)％]，脾動脈栓塞后可降至2.6％，肝動脈血流量則從栓塞前的2.6％增加至15.4％[正常人為(8．8±3.0)％]。PSE術后血流動力學的改變肝硬化門脈高壓51PSE術后肝功能的改變

PSE術后脾靜脈血流的減少，可使得肝動脈、腸系膜上動靜脈的血流得到代償性增加。新的循環(huán)方式將給肝臟帶來更多的營養(yǎng)，同時肝臟從腸道獲得的細胞活素也就增多。免疫機制也可能對肝功能的改善起到一定的作用。但這種肝功能改變的臨床意義并未得到確認。PSE術對膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白、PT的改善得到了確定。但PSE術對更能反映肝細胞損害的ALT、AST的改善并不明確。有的研究發(fā)現(xiàn)PSE至少在短期內(nèi)對ALT、AST有改善，但也有一些研究發(fā)現(xiàn)PSE對ALT、AST并無明顯的改善。PSE術后肝功能的改變PSE術后脾靜脈血流的52

嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關,ChildB級和C級肝硬化可增加手術期間死亡率和長期敗血癥風險。Sakai等對失代償性肝硬化行PSE后嚴重并發(fā)癥均發(fā)生在ChildB級。但Han等報道4例ChildC級而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所以,在適當控制栓塞面積時,肝功能較差并非絕對禁忌證(但可能引起嚴重并發(fā)癥）。部分脾栓塞治療脾亢課件53PSE的其它作用逆轉HCV肝硬化患者的抗胰島素性（37個患者在PSE后2周36個空腹血糖正常、無需控制血糖）可能的機制：脾靜脈的血流減少、小腸靜脈血流相應增加使肝臟糖的吸收改善；明顯減少HCV病毒的負荷。Shimizu,etalInterMed48:747-751,2009PSE的其它作用逆轉HCV肝硬化患者的抗胰島素性Shimiz54PSE的其它作用消除肝移植后頑固性腹水（6例中5例在栓塞后49.5天后腹水完全消失）可能的機制:降低門靜脈壓力QuintinietalLIVERTRANSPLANTATION,Vol.17,No.6,2011PSE的其它作用消除肝移植后頑固性腹水Quintiniet55影響PSE效果的因素栓塞范圍的選擇

過小→達不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥→增加。對各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標準，但絕大多數(shù)認為：

為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應超過70％。但應視病人的疾病、全身情況及耐受程度綜合考慮。影響PSE效果的因素栓塞范圍