貧困戶信息采集統(tǒng)計表

貧困戶信息采集統(tǒng)計表貧困戶信息采集統(tǒng)計表貧困戶信息采集統(tǒng)計表資料僅供參考文件編號：2022年4月貧困戶信息采集統(tǒng)計表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：附件2貧困戶信息采集統(tǒng)計表一、基本信息家庭住址：_________?。▍^(qū)、市）___________市（地、州、盟）__________縣（市、區(qū)、旗）_________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木）_________村_________自然村聯(lián)系電話：開戶銀行：銀行賬號：A17識別標準（單選）：□國家標準□省定標準□市定標準A18貧困戶屬性（單選）：□一般貧困戶□低保貧困戶□五保貧困戶□一般農戶A19是否軍烈屬：□是□否A20是否獨生子女戶：□是□否A21是否雙女戶：□是□否二、家庭成員信息序號A1姓名A2性別A3證件號碼A4與戶主關系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情況A9健康狀況A10勞動技能A11務工情況A12務工時間A13是否現(xiàn)役軍人A14是否參加新型農村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險A15是否參加新型農村社會養(yǎng)老保險或城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險A16是否參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險1戶主23456三、致貧原因A22主要致貧原因(單選):□因病□因殘□因災□因學□缺土地□缺水□缺技術□缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足A23其他致貧原因(最多選兩項):□因病□因殘□因災□因學□因婚□缺土地□缺水□缺技術□缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足四、收入情況A39工資性收入（元）A42a計劃生育金（元）A42e生態(tài)補償金（元）A40生產經營性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他轉移性收入（元）A41財產性收入（元）A42c五保金（元）A43生產經營性支出（元）A42轉移性收入（元）A42d養(yǎng)老保險金（元）五、生產生活條件A24耕地面積（畝）A28是否通生產用電A34飲水是否困難A24a有效灌溉面積（畝）A29與村主干路距離（公里）A35飲水是否安全A25林地面積（畝）A30入戶路類型A36主要燃料類型A25a退耕還林面積(畝)A31住房面積（平方米）A37是否參與農民專業(yè)合作社A25b林果面積（畝）A32是否危房戶A38有無衛(wèi)生廁所A26牧草地面積（畝）A32a危房級別A27水面面積（畝）A33是否通生活用電六、易地搬遷戶需求A44是否搬遷戶（單選）：□是□否A45搬遷方式（單選）：□行政區(qū)整體搬遷□自然村（村民小組）整體搬遷□建檔立卡貧困戶個別搬遷A47安置方式（單選）：□集中安置□分散安置A48安置地（單選）：□縣城安置□鄉(xiāng)鎮(zhèn)安置□村內安置□村外安置□縣外安置A49搬遷可能存在的困難（可多選）：□缺乏資金□搬遷后找不到工作□搬遷后生活沒著落□其他七、幫扶責任人序號姓名性別證件號碼政治面貌幫扶單位名稱幫扶開始時間幫扶結束時間隸屬關系單位地址聯(lián)系電話12