產(chǎn)科子癇課件

子癇前期－子癇山東省千佛山醫(yī)院

分類(lèi)和臨床表現(xiàn)：1、妊娠期高血壓（

gestationalhypertension)

BP＞＝140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類(lèi)和臨床表現(xiàn)：2、子癇前期(pree-eclampsia)輕度BP＞＝140/90mmHg,孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白＞＝300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛。分類(lèi)和臨床表現(xiàn)：3、子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。分類(lèi)和臨床表現(xiàn)：4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclampsiasuperimposeduoonchronichypertension):高血壓孕婦20w以前無(wú)蛋白尿。若出現(xiàn)尿蛋白＞＝300mg/24h，高血壓孕婦20w以前（+）；可伴有血壓升高、血小板減少分類(lèi)和臨床表現(xiàn)：妊娠合并慢性高血壓chronichypertension

BP＞＝140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后子癇前期的處理治療原則:休息,鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿,密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài),適時(shí)終止妊娠硫酸鎂注意事項(xiàng)用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射，膝腱反射必須存在；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。呼吸＞16次/分。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。擴(kuò)容治療-慎用擴(kuò)容的指征：

常用擴(kuò)容劑：

白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。紅細(xì)胞壓積≥0.35全血粘度比重≥3.6血漿粘度比重≥1.6尿比重>1.020血液濃縮終止妊娠指征先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)34周，治療好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后；子癇控制后2小時(shí)的孕婦。子癇的處理產(chǎn)后24小時(shí)-10天除上述治療外，還應(yīng)做到：①控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠?？刂瞥榇な紫攘蛩徭V，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，血壓過(guò)高加用降壓藥?kù)o滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。

糾正缺氧和酸中毒：間斷吸氧，適當(dāng)4％碳酸氫鈉糾正酸中毒。心率>110-120次/分加用西地蘭，抗生素控制感染。護(hù)理應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對(duì)安靜，治療與護(hù)理操作輕柔；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄出入量；防止受傷，專(zhuān)人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼齒間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

終止妊娠：孕周≥35周，子癇控制清醒2-4小時(shí)終止妊娠。孕周較小，胎兒不成熟，發(fā)作前從未作過(guò)檢查治療，子癇控制，病情明顯好轉(zhuǎn)，又無(wú)并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠。治療24-48小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，不管孕周均終止妊娠。

密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。

溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征（HELLPs）罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在產(chǎn)前產(chǎn)后，占重子癇前期－子癇4-12％，病死率0-24％，圍產(chǎn)兒死亡率5.6-36.7％，4-38％并發(fā)DIC。重度妊娠高血壓病的孕婦常并發(fā)HELLPs，但卻未予以重視，不易及時(shí)診斷或誤診;本病發(fā)生孕中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，70％以上發(fā)生于產(chǎn)前，產(chǎn)后發(fā)生HELLP伴腎功能衰竭和肺水腫者危險(xiǎn)性更大。

臨床表現(xiàn)妊娠高血壓病的臨床表現(xiàn)；劍下及右上季肋部疼痛；全身乏力占主訴的90%；50%有惡心、嘔吐；查體80%肝區(qū)叩擊痛；重癥者出現(xiàn)黃疸、胃腸出血、血尿、牙齦出血，腰及肩部疼痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)溶血：末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，膽紅素增高，≥20.5umol/L(1.2mg/dl)，以間接為主。肝酶升高：AIT、AST≥70IU/L，LDH≥600IU/L；血小板減少：PLT≤100×109結(jié)合上述臨床表現(xiàn)▲以上的臨床表現(xiàn)常誤診為妊娠高血壓病合并內(nèi)外科疾病，如：病毒性肝炎、胃腸炎、腎盂腎炎、闌尾炎、膽囊炎、胃潰瘍、急性脂肪肝、ICP等。治療妊娠高血壓病的基本治療外；輸新鮮血、冰凍血漿；輔以輸入白蛋白、血漿擴(kuò)容加利尿；使用抗血栓藥物，如少量阿斯匹林、潘生丁、肝素等；應(yīng)用皮質(zhì)激素；必要時(shí)進(jìn)行血漿置換或血液凈化。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）妊娠高血壓病與DIC關(guān)系密切，妊娠高血壓病患者有類(lèi)似DIC的血液改變，存在著亞臨床DIC過(guò)程，隨著妊娠高血壓病病情發(fā)展，重癥患者極易促使亞臨術(shù)DIC迅速轉(zhuǎn)化為急性DIC，對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒造成嚴(yán)重威脅。誘因妊娠高血壓病得不到及時(shí)診治，病情繼續(xù)發(fā)展惡化，常易于發(fā)子癇、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血、休克。手術(shù)創(chuàng)傷（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）羊水栓塞，這些情況多為DIC的誘發(fā)因素。促使亞臨床DIC轉(zhuǎn)化為急性DIC。其中，以妊娠高血壓病并發(fā)胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科急性DIC的最多見(jiàn)原因。

病理妊娠高血壓病的主要病理變化為血管內(nèi)皮損傷，縮血管物質(zhì)釋放（內(nèi)皮素、血栓素），小動(dòng)脈痙攣，血壓升高。血管內(nèi)皮損傷，膠原纖維暴露，血小板粘附、聚集。胎盤(pán)缺血，釋放促凝物質(zhì)，患者處于超高凝狀態(tài)，形成了妊娠高血壓病DIC的病理基礎(chǔ)預(yù)防治療原則預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期積極治療妊娠高血壓病。對(duì)高危人群，孕期口服小劑量阿斯匹林，分娩前停藥，注意產(chǎn)后出血；及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC亞臨床狀態(tài)的存在；妊娠高血壓病患者常規(guī)檢查凝血功能，包括血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、FDP、PT、KPTT對(duì)于血液濃縮、血容量減少、嚴(yán)重水腫、大量蛋白尿及低蛋白血癥患者，應(yīng)在解痙、降壓、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，及時(shí)予以輸注血漿、白蛋白擴(kuò)容利尿處理。這樣可以部分緩解高凝、高粘血狀態(tài)，防止DIC的發(fā)生；小劑量肝素的早期應(yīng)用：對(duì)于已有亞臨床DIC或出現(xiàn)DIC早期癥狀，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素，12.5-25mg皮下注射可作為早期預(yù)防的劑量，發(fā)生DIC劑量可加至50mg。并以KPTT作為監(jiān)測(cè)指導(dǎo)應(yīng)用。目前臨床上多使用低分子肝素，其抗凝防出血效果更佳；適時(shí)終止妊娠：重度妊娠高血壓病妊娠滿36周即可終止妊娠，剖宮產(chǎn)較陰道更為安全。如果妊娠高血壓病并發(fā)DIC是因?yàn)樘ケP(pán)早剝，子宮卒中引起，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)切除子宮；妊娠高血壓病與肺水腫妊娠高血壓病并發(fā)肺水腫的發(fā)生率報(bào)道的波動(dòng)較大，我國(guó)蘇州醫(yī)學(xué)院一附院報(bào)道重度PIH并發(fā)肺水腫的發(fā)生率為3.8%，而Sihai等對(duì)9年間37例妊娠高血壓病并發(fā)肺水腫進(jìn)行分析，發(fā)生率為重度妊娠高血壓病的25%，產(chǎn)前占30%，產(chǎn)后為70%，產(chǎn)后多發(fā)生在72小時(shí)以?xún)?nèi)。病理妊娠高血壓病并發(fā)肺水腫主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：高血壓和心功能不全。全身小動(dòng)脈痙攣，心臟后負(fù)荷增加，因血液濃縮，粘稠度增大，血管痙攣，循環(huán)血量下降，心臟本身處于缺血狀態(tài)，心功能受損。當(dāng)心功能失代償時(shí)，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺水腫。血漿膠體滲透壓（COP）下降。妊娠高血壓病患者因伴有低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，產(chǎn)后下降更明顯，幾乎下降至正常對(duì)照的一半以下，導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換失衡，極易出現(xiàn)肺水腫。毛細(xì)血管壁通透性增加。妊娠高血壓病患者肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿白蛋白及紅細(xì)胞滲漏到肺間質(zhì)和肺泡中。不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療：雖然妊娠高血壓病病理生理改變之一是血管痙攣性收縮，血液濃縮，血容量相對(duì)不足。擴(kuò)容治療是有效的，但必需有前題是解痙降壓、量出為入為基礎(chǔ)。不可盲目性補(bǔ)液和擴(kuò)容。否則會(huì)出現(xiàn)心臟負(fù)荷的大幅增加，出現(xiàn)肺水腫。診斷臨床上肺水腫較典型，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色灰白和紫紺、脈速、咳大量粉紅色或白色泡沫痰。聽(tīng)診兩肺滿布濕羅音。X線檢查可輔助診斷。防治積極治療妊娠高血壓??；血漿擴(kuò)容治療應(yīng)根椐尿比重、紅細(xì)胞壓積、血電解質(zhì)及出入量等參數(shù)，決定輸液的種類(lèi)和總量。每小時(shí)輸液量以75-100ml為宜，不超過(guò)125ml。嚴(yán)格記錄出入量；肺水腫的處理：（1）保持呼吸道通暢；（2）呼吸終末正壓輔助通氣；（3）注射速尿40-60mg;（4）心功不全引起的肺水腫時(shí)，可注射肼苯達(dá)嗪5-10mg，間隔30分鐘可重復(fù)；（5）嚴(yán)重肺水腫時(shí)，可限制性應(yīng)用硝普鈉0.5-4mg/kg/min，一般為短期應(yīng)用。（6）選用抗生素防治感染。妊娠高血壓病并發(fā)心功能不全患者孕前或有或無(wú)高血壓、心臟病史。而在圍產(chǎn)期出現(xiàn)心肌損害為特征的心力衰竭癥候群。診斷發(fā)病前常伴有妊娠高血壓病病情加重，出現(xiàn)輕咳、夜間嗆咳。顯著時(shí)表現(xiàn)為氣急、紫紺、端坐呼吸、心悸和咳大量粉色或白色泡沫痰。心率達(dá)160-180次/分，心尖區(qū)聽(tīng)到Ⅱ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音、舒張期奔馬律。肺部有濕性羅音，胸痛。心電圖表現(xiàn)T波倒置、ST段壓低，心律紊亂。治療改善心肺功能：用罌粟堿30-60mg+10%GS40iv,或酚妥拉明0.1-0.3mg/minvd;控制心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20mliv;間隔2-4小時(shí)可重復(fù)；利尿：20-40mgiv；鎮(zhèn)靜：杜冷丁50md+非那根25mgim;抗生素防治感染。妊娠高血壓病并發(fā)腦血管意外在妊娠高血壓病孕產(chǎn)婦死亡原因中，以并發(fā)腦血管意外占第一位，上海市十年孕產(chǎn)婦死亡分析中，42例妊娠高血壓病死亡者中，有18例系腦血管意外，占42.86%。Donnelly報(bào)告妊娠高血壓病死亡病例中，45.8%死于腦血管意外。根椐病理可分為兩類(lèi)（1）腦梗塞多為孕晚期；妊娠高血壓病血液濃縮、高凝、高粘狀態(tài)，在腦部血管中流速減慢、瘀滯，形成血栓；呈亞急性或慢性發(fā)??；特點(diǎn)：意識(shí)障礙不明顯，以嗜睡、輕頭痛、頭暈及嘔吐為主要表現(xiàn)。（2）腦出血常與先兆子癇、子癇相伴；因血壓急劇上升，腦小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，血管缺氧，通透性增加，脆性增加，出現(xiàn)破裂出血；約64%呈急性發(fā)作；病人表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷，大小便失禁，呼吸深，鼾聲大，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，四肢癱瘓或偏癱。發(fā)生腦血管意外的最高平均動(dòng)脈壓（MAP）=130mmHg以此作為警惕的閾值。采用頭顱CT、腦脊液檢查和頸動(dòng)脈造影有助于診斷；重度PIH合并腎功能損害和眼底病變者，更易腦梗塞；腦功能受損程度與抽搐次數(shù)成正比；子癇控制后6小時(shí)仍不醒，且MAP高達(dá)130mmHg者，應(yīng)考慮腦出血或腦疝的診斷；腦出血者忌用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑（杜冷丁等）符合以下四種情況中二種者應(yīng)行CT檢查：

1、先兆子癇、子癇；

2、血壓突升伴頻繁嘔吐、意識(shí)障礙者；

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性體征者；

4、腰穿壓力升高或有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常者。肺栓塞肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。癥狀癥狀多樣性和非特異性。肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)癥狀有：

1、呼吸困難、氣促；

2、胸痛；胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。

3、暈厥；

4、煩躁、驚恐；

5、咯血；

6、咳嗽；心悸體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。并發(fā)癥造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。診斷突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂?；A(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。D—聚體大于500μg/L作為診斷的陽(yáng)性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%，D—二聚體陽(yáng)性作為肺栓塞的排除診斷有較大價(jià)值。

治療肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾?。?）一般處理：絕對(duì)臥床休息，使