2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-宮腔鏡并發(fā)癥防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)

宮腔鏡并發(fā)癥防治的

現(xiàn)代(xiàndài)觀點(diǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院(yīyuàn)宮腔鏡中心夏恩蘭第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。宮腔鏡的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用20年的歷史，安全，有效，簡(jiǎn)單，微創(chuàng)。并發(fā)癥少，有些危及生命(shēngmìng)氣體栓塞TURP綜合征出血感染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。宮腔鏡的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用20年的歷史，安全，有效，簡(jiǎn)單，微創(chuàng)并發(fā)癥少，有些危及生命(shēngmìng)氣體栓塞TURP綜合征出血感染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔嚴(yán)加預(yù)防，可以避免第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。宮腔鏡的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用日趨普及診斷發(fā)展到手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)安全性，強(qiáng)化安全意識(shí)，以便趨利除弊將有利于宮腔鏡臨床應(yīng)用(yìngyòng)的健康發(fā)展第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。并發(fā)癥的發(fā)生率及順位的變化(biànhuà)12%

(1995)

3%

(2007)TURP:減少和減輕深入認(rèn)識(shí)(rènshi)無(wú)電解質(zhì)灌流液對(duì)人體病理生理影響用生理鹽水灌流的等離子雙極電切鏡問(wèn)世子宮穿孔:第一位子宮出血:第二位手術(shù)類(lèi)型TCRA:

4.48%TCRM/TCRS次之遠(yuǎn)期并發(fā)癥:

TCRE第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中并發(fā)癥:子宮穿孔(chuānkǒng)的高危因素

患者(huànzhě)方面術(shù)者(shùzhě)方面宮頸手術(shù)史子宮屈度過(guò)大宮腔過(guò)小經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)設(shè)備不熟悉缺乏解剖知識(shí)和技巧擴(kuò)宮力量過(guò)強(qiáng)宮內(nèi)視野不清缺乏B超監(jiān)護(hù)第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、子宮(zǐgōng)穿孔的臨床表現(xiàn)

宮腔塌陷，視線(xiàn)不清宮腔鏡看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜B超:子宮周?chē)杏坞x液體見(jiàn)灌流液大量翻滾涌入腹腔腹腔鏡:

漿膜透亮、水泡(shuǐpào)、出血、血腫、穿孔創(chuàng)面大量灌流液進(jìn)入腹腔傷及鄰近器官:體液超負(fù)荷、腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。子宮(zǐgōng)穿孔的處理子宮底部穿孔可用縮宮素及抗生素，進(jìn)行觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔可能(kěnéng)傷及血管，應(yīng)立即剖腹探查穿孔情況不明者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，以觀察有否出血及其來(lái)源。穿孔處出血可在腹腔鏡下電凝止血，破孔較大者需縫合Cravello報(bào)道2116宮腔鏡手術(shù)，34例子宮穿孔，其中33例（97%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理，無(wú)后遺癥第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。子宮穿孔(chuānkǒng)的預(yù)防宮頸預(yù)處理：宮頸擴(kuò)張(kuòzhāng)棒米索前列醇B超/腹腔鏡監(jiān)護(hù)：宮深<6cm宮頸狹窄(xiázhǎi)子宮中隔宮腔粘連剖腹產(chǎn)史操作技巧：視野不清不通電TCRE每部位切一刀EA通電+循軸滾動(dòng)TCRM：藥物預(yù)處理第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。B超子宮周?chē)?zhōuwéi)見(jiàn)液體－發(fā)現(xiàn)穿孔第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。10子宮(zǐgōng)穿孔的B超聲所見(jiàn)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。11假道第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。12LS監(jiān)護(hù)(jiānhù)TCR—子宮穿孔第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。13子宮(zǐgōng)穿孔警惕鄰近臟器損傷腸管損傷最為常見(jiàn)術(shù)后腹痛或腹膜炎癥狀：剖腹探查(tànchá)宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔史:產(chǎn)科子宮破裂第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。子宮(zǐgōng)穿孔的處理子宮底部穿孔：縮宮素及抗生素側(cè)壁及峽部穿孔：可傷及血管，剖腹探查情況不明：腹腔鏡檢查，觀察出血來(lái)源，電凝止血或縫合Cravello報(bào)道2116宮腔鏡手術(shù)，34例子(lìzi)宮穿孔，其中33例（97%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理，無(wú)后遺癥第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、術(shù)中出血(chūxiě)小靜脈出血:

創(chuàng)面滲血70mmHg的宮內(nèi)壓即可止血緩慢降低宮內(nèi)壓力(yālì)，看清出血點(diǎn)40~60W的凝固電流電凝止血第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中出血(chūxiě)大靜脈出血：量多但無(wú)波動(dòng)球囊導(dǎo)尿管止血(zhǐxuè)注水10~50ml壓迫宮腔６h第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中出血(chūxiě)動(dòng)脈出血：需立即(lìjí)放置注水球囊壓迫止血應(yīng)有子宮動(dòng)脈阻斷或子宮切除的準(zhǔn)備血壓突然下降緊急剖腹是惟一能挽救生命的方法第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中出血(chūxiě)血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間(qíjiān)切割過(guò)深達(dá)血管層時(shí)，可致大量出血，且不易控制第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)管出血擴(kuò)張撕裂或操作時(shí)的損傷，必要時(shí)縫合止血。子宮峽部的側(cè)壁切割過(guò)深，可傷及子宮動(dòng)脈下行支有人(yǒurén)建議切割終止在子宮峽部或用滾球電凝宮頸管第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)中出血的高危(ɡāowēi)因素子宮穿孔動(dòng)靜脈瘺植入胎盤(pán)宮頸妊娠(rènshēn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠凝血功能障礙等第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。減少術(shù)中出血(chūxiě)的對(duì)策術(shù)前藥物預(yù)處理術(shù)中縮宮素、止血?jiǎng)┞?lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)預(yù)防性子宮(zǐgōng)動(dòng)脈阻斷術(shù)高位后路前路第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、TURP綜合征單極(第一代)TCR使用非電解質(zhì)灌流液，大量吸收:體液超負(fù)荷稀釋性低鈉血癥首先表現(xiàn)心率緩慢和血壓增高然后血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡診治不及時(shí)(jíshí)，繼而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。TURP綜合征的處理(chǔlǐ)血清鈉離子濃度下降至120-130mmol/L，靜脈給予速尿10-20mg限制液體入量每4小時(shí)檢測(cè)一次血鈉清離子濃度，直到超過(guò)(chāoguò)130mmol/L為止血清鈉離子濃度低于120mmol/L或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，均應(yīng)給予高滲氯化鈉治療，一般常用3％或5％的氯化鈉溶液第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。補(bǔ)給(bǔjǐ)鈉量的計(jì)算公式所需補(bǔ)鈉量（血鈉正常值－測(cè)得血鈉值）×52％

×公斤(ɡōnɡjīn)體重指人的體液總量占體重的52％舉例：如患者體重為60kg，測(cè)得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補(bǔ)鈉量為：所需補(bǔ)鈉量（142mmol/L－125mmol/L）×52％×60

=

530.4mmol/L。每1ml5％氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmol所需5％氯化鈉530.4÷0.85

=

624ml第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。補(bǔ)給(bǔjǐ)鈉量的方法開(kāi)始先補(bǔ)給總量的1/3或1/2再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉的變化決定余量的補(bǔ)充切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管(xuèguǎn)內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。TURP綜合征20例在手術(shù)后期停止10分鐘甘氨酸灌注，可減少進(jìn)入血管內(nèi)液體的38.75%~85.81%，平均67.09%?？赡苡捎谀獕K封閉了血管，防止了灌流液進(jìn)入體循環(huán)Kumar等離子雙極宮腔鏡電切可使用生理鹽水灌流，不會(huì)發(fā)生低鈉血癥，但仍有體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)，已有因使用生理鹽水而忽略了液體控制導(dǎo)致肺水腫和死亡(sǐwáng)的個(gè)例報(bào)道MorrisWortman.In：KeithIsaacson.GynecologicEndoscopicSurgery.ElsevierInc,2006,192.第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。TURP綜合征的預(yù)防(yùfáng)術(shù)前宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理術(shù)中盡量采取低壓灌流，宮腔內(nèi)壓≤平均動(dòng)脈壓水平避免切除過(guò)多的子宮肌層組織手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1h手術(shù)達(dá)30min靜推速尿20mg嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌流液差值，達(dá)1000~2000ml盡快結(jié)束手術(shù)檢測(cè)血中電解質(zhì)濃度。Corson等報(bào)道在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)分別注射10ml垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素10U+生理鹽水80ml），使子宮強(qiáng)烈收縮并持續(xù)至少20min，液體過(guò)度吸收(xīshōu)的危險(xiǎn)是采用安慰劑處理組的1/3。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、謎一樣的氣體(qìtǐ)栓塞第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。氣體栓塞(shuānsè)

1例報(bào)道泌尿科報(bào)道1例鈥激光輸尿管取石30’胸前緊，意識(shí)喪失，循環(huán)衰竭，心跳驟停氣管插管，O2中心靜脈導(dǎo)管擠出20~30ml泡沫血經(jīng)食道心臟(xīnzàng)超聲：右心房，右心室大量氣體栓子（見(jiàn)圖）正腎，心臟按摩，心臟無(wú)收縮40’后死亡第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。經(jīng)食道(shídào)超聲心動(dòng)圖右心房右心室左心室第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。氣體栓塞(shuānsè)的4種原因1)組織氣化－本例最可能原因2)鏡體從鞘內(nèi)進(jìn)、出，

將氣體擠入膀胱3)

灌流液掛在患者60cm以上，

灌流液空虛時(shí)，氣體可進(jìn)入(jìnrù)4)

機(jī)械原因注水管折斷注水管與管鞘連接不緊更換注水管時(shí)第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。可能預(yù)防(yùfáng)的措施lowcontrolvenouspressure充分(chōngfèn)水化第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。氣體栓塞(shuānsè)的診斷困難clinicalsignnonspecficthesourceofgasreminesunclear氣體進(jìn)入隱匿(yǐnnì)無(wú)特殊癥狀氣體來(lái)源不明第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。氣體(qìtǐ)拴塞的死亡率1997年Brooks收集全球氣體(qìtǐ)栓塞13例報(bào)道，9例死亡（69.23%）21世紀(jì)美國(guó)、臺(tái)灣和丹麥報(bào)道4例，均經(jīng)搶救存活第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。五、感染(gǎnrǎn)

發(fā)生率0.3%～3%個(gè)例(ɡèlì)報(bào)道：輸卵管積水宮腔積膿輸卵管卵巢(luǎncháo)膿腫宮旁及圓韌帶膿腫嚴(yán)重盆腔感染盆腔膿腫肝膿腫腹膜炎菌血癥中毒性休克有盆腔炎癥者術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。六、晚期(wǎnqī)并發(fā)癥

EA術(shù)術(shù)后宮內(nèi)瘢痕形成和攣縮:宮腔粘連、積血經(jīng)血倒流、子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征月經(jīng)過(guò)多子宮切除張力性尿失禁（24%:14%）子宮內(nèi)膜癌的延遲(yánchí)診斷妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。妊娠(rènshēn)及產(chǎn)科并發(fā)癥EA術(shù)后妊娠70例，并發(fā)癥31例妊娠中期大出血早產(chǎn)率胎盤(pán)粘連先露(xiānlù)異常71%剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡HareAA.JObstetGynaecol,2005,25(2):108-1141980-2006Medline/EMBASE文獻(xiàn)18例宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂SentilhesL.GynecolObstetFertil,2006,34(11):1064-1070.宮頸妊娠宮腔粘連致胎兒多發(fā)畸形(jīxíng)第2產(chǎn)程子宮破裂產(chǎn)婦死亡第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。TCR－P的晚期(wǎnqī)并發(fā)癥TCRP:持續(xù)或復(fù)發(fā)性AUB:4年后近60%HenriquezDD.JMinimInvasiveGynecol,2007,14(1):59-63.B超發(fā)現(xiàn)子宮(zǐgōng)內(nèi)膜病變:10.95%（31/283)子宮內(nèi)膜癌:2例（0.17%）PersínJ.CeskaGynekol,2005,70(4):273-276.第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。TCR－S+A的遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥TCRS+TCRA1980-2006Medline/EMBASE文獻(xiàn)：宮腔鏡術(shù)后妊娠(rènshēn)子宮破裂TCRS＋TCRA16例（89%）妊娠時(shí)間：16m（1m-5yr）破裂時(shí)間：19-41孕周死亡：4例胎兒，1例產(chǎn)婦SentilhesL.GynecolObstet

Fertil,2006,34(11):1064-1070.第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。七、第二代子宮(zǐgōng)內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥

有熱無(wú)電：避免了電損傷第一代EA術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥均可發(fā)生整體EA術(shù)：皮膚燒傷：2例Ⅰ度腸管熱損傷：8例，1例死亡壞死性筋膜炎：導(dǎo)致(dǎozhì)女陰切除，輸尿管皮下造口和雙側(cè)膝下截肢1例第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二代子宮(zǐgōng)內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥熱球EA術(shù)后宮腔積膿敗血癥和宮頸壞死雙側(cè)輸卵管卵巢(luǎncháo)膿腫宮腔粘連合并妊娠子宮肌瘤壞死宮頸閉鎖宮腔積血HTA術(shù)后妊娠MEA術(shù)后妊娠Cavaterm術(shù)后宮頸妊娠第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二代EA術(shù)的嚴(yán)重(yánzhòng)并發(fā)癥

（2001～2003年，F(xiàn)DA）HerOptionsystem：1/13000（腸損傷1、子宮壞死1）HTA：1/1385（陰道/直腸燙傷12，腸損傷2）NovaSure：1/1391（腸損傷8，子宮切除1，子宮內(nèi)膜炎2，敗血癥死亡(sǐwáng)1）ThermaChoice：1/2934（腸損傷6，子宮切除13，燙傷11，子宮積血2，子宮壞死1，截肢1，死亡1