感染性休克 Septic Shock課件

感染性休克SepticShock感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機(jī)體對(duì)病原體的炎癥免疫反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。感染——始動(dòng)因子機(jī)體炎癥反應(yīng)失控——感染性休克休克定義：由多種病因引起，最終以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征實(shí)質(zhì)——氧輸送不能滿足組織代謝的需要休克——分類1、低血容量性休克（失血、腹瀉、嘔吐、利尿、燒傷等)2、心源性休克（心肌梗死、心衰、嚴(yán)重心律失常）3、分布性休克（感染、神經(jīng)源性、中毒、過(guò)敏、內(nèi)分泌性）4、梗阻性休克（瓣膜狹窄、左房粘液瘤、乳頭肌斷裂、肺栓塞、心包縮窄填塞、靜脈回流障礙、張力性氣胸）感染性休克—經(jīng)過(guò)感染→SIRS→Sepsis→SevereSepsis→休克全身炎癥反應(yīng)（SIRS）具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者①體溫>38℃或<36℃②心動(dòng)過(guò)速：兒童>90-100次/分，嬰兒>120次/分，新生兒>140次/分③呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：兒童>40次/分；嬰兒>50-60次/分④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，或桿狀核>10％其中1項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常感染性休克—病理生理嚴(yán)重感染感染性休克存在循環(huán)高流量和高氧輸送狀態(tài)下的組織缺氧，以此與其他類型的休克相鑒別

→外周血管擴(kuò)張和通透性增加→外周阻力下降→組織灌注不足→心室功能抑制→心室射血分?jǐn)?shù)下降→循環(huán)系統(tǒng)低容量狀態(tài)補(bǔ)液心輸出量正?！h(huán)高流量感染性休克的常見(jiàn)病因1）各種病原體引起的敗血癥。2）急性感染性疾?。褐卸拘粤〖?、流行腦脊髓膜炎、沙門氏菌感染、輪狀病毒腸炎、肺炎、腦炎、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎。3）惡性腫瘤：主要是白血病化療后敗血癥、肺部感染、胰腺炎、腸道感染和MODS。4）住院危重病繼發(fā)感染：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性心臟病、感染性心肌病、重癥肌無(wú)力危象、先天性代謝遺傳病。5）各種急性綜合征：瑞氏綜合征和瑞氏樣綜合癥、溶血尿毒綜合征、格林巴利綜合征、葡萄球菌燙傷樣綜合癥、重癥過(guò)敏性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、難治性腎病綜合征繼發(fā)感染。6）心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后伴MODS。7）非感染性休克發(fā)展為感染性，包括：(1)混合性休克：意外、中毒、多發(fā)性損傷、大手術(shù)后、新生兒窒息所致休克；（2）心源性休克：嚴(yán)重心律紊亂、重癥先心病心衰；（3）低血容量休克：消化道大出血、嬰兒腸炎重度脫水、難治性腎病、大手術(shù)后出血；（4）內(nèi)分泌性休克：糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象；（5）心臟梗阻性休克：心包填塞、心房粘液瘤、流出道狹窄性心臟病、肺梗塞。臨床表現(xiàn)感染性休克分為代償期、失代償期和不可逆期休克。臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病、年齡、感染病原體以及治療干預(yù)的不同而異。休克可以是感染性原發(fā)疾病直接引起，此時(shí)病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可在數(shù)小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)死亡，如爆發(fā)性流腦；也可以在危重病和慢性疾病治療過(guò)程中，在某些誘因下經(jīng)歷隱匿性或亞臨床發(fā)生過(guò)程，一旦血壓下降，常發(fā)展為不可逆期。上述三期是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程，很難截然分開(kāi)。臨床表現(xiàn)休克失代償期：體循環(huán)、肺循環(huán)和微循環(huán)功能由代償性發(fā)展為失代償。表現(xiàn)四肢涼，肛指溫差加大，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>3秒），血壓進(jìn)行性下降，脈搏減弱，心音低鈍，低氧血癥和代謝性酸中毒加重，少尿或無(wú)尿（尿量正常1~2ml/Kg.h）診斷輕度癥狀體征：輕度神智改變，心率增快，呼吸增快、通氣過(guò)度，發(fā)熱，四肢暖、皮膚干、紅，脈搏有力、心音強(qiáng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（1-3秒），血壓正常，脈壓差改變，尿量正?；蛏倌?，心輸出量正?；蛟龈?，體循環(huán)血管阻力下降。實(shí)驗(yàn)室檢查：呼堿、代酸可有可無(wú)，低氧血癥，動(dòng)靜脈氧含量差降低，血乳酸輕度增高或正常，輕度凝血異常，輕度高或低血糖。診斷不能以血壓降低作為感染性休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在認(rèn)識(shí)早期休克表現(xiàn)，爭(zhēng)取時(shí)間盡早積極治療，極為重要休克的檢測(cè)監(jiān)測(cè)的目的是早期診斷、判斷療效和預(yù)后。反復(fù)、仔細(xì)體格檢查和綜合的生命體征監(jiān)測(cè)是基本措施。對(duì)神智狀態(tài)、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)律、紫紺、四肢溫度、和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)重點(diǎn)觀察。持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)包括心電、心率、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。治療原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)病因治療合理選用抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素最終選擇依據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)液體療法（擴(kuò)容）及時(shí)足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補(bǔ)液原則:一早、二塊、三足量分兩階段輸液:抗休克階段、維持輸液階段維持輸液階段液體可分批給予，每批10-20ml/kg至休克基本糾正最初常用等張液快速滴注，以后逐漸降低張力給予適量膠體液：低右、血漿等血管活性藥物適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動(dòng)力型休克必須在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入呼吸支持充分供氧極為重要早期應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸功，使有限的心輸出量用于重要臟器，呼吸末正壓有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后負(fù)荷。治療肺水腫：限液，正壓通氣氣管插管指征：高碳酸血癥持續(xù)低氧血癥氣道危害嚴(yán)重酸中毒心臟支持感染性休克時(shí)均有不同程度心功能受損優(yōu)先選用多巴酚酊胺無(wú)反應(yīng)，可考慮用磷酸二酯酶抑制劑（如氨力農(nóng)和米力農(nóng)）速效洋地黃（如毒毛花甙K或西地蘭）營(yíng)養(yǎng)支持視情況經(jīng)胃腸內(nèi)和胃腸外供給充足營(yíng)養(yǎng)避免蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良增加抗感染能力及恢復(fù)器官功能強(qiáng)化胰島素治療（維持血糖<150mg/dl）丙種免疫球蛋白的應(yīng)用免疫球蛋白可以降