精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本

精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本資料僅供參考文件編號：2022年4月精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：精神病醫(yī)院醫(yī)院核心制度背誦版本醫(yī)生必須背誦的核心制度名稱：1病歷書寫與管理2首診負(fù)責(zé)3三級醫(yī)師查房4疑難危重病例討論5死亡病例討論6危重病人搶救和管理7查對8值班與交接班9會診10醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理11醫(yī)患溝通12臨床用血管理13分級護(hù)理。另術(shù)前討論，分級手術(shù)。一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，耐心回答患者或家屬咨詢的相關(guān)問題，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見。1、對患者首診的科室或醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，書寫病歷及完成必要的化驗，作出初步診斷及處理?；颊卟∏樯婕捌渌茣r按會診制度進(jìn)行會診。2、對需要轉(zhuǎn)院的急診患者，須事先與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有專人護(hù)送。3、首診醫(yī)師在接診中應(yīng)分輕重緩急。對急、危、重癥患者應(yīng)及時檢查處理，不能片面強調(diào)先作化驗及特殊檢查，嚴(yán)防患者在X光室、檢驗室、功能室或護(hù)送途中發(fā)生意外。4、對于合并軀體病的精神病患者，只要其精神癥狀為主要表現(xiàn)的，各科室不得推諉、拒收病人。5、如有綜合科急危患者到我院就診，應(yīng)立即給予必要的緊急處理，盡力挽救患者的生命，同時應(yīng)做好轉(zhuǎn)診、會診工作安排，各科室不得以醫(yī)療條件不足為由推諉病人。6、門診接診患者過程中，凡是發(fā)現(xiàn)甲類傳染病例或疑似傳染病病例，一律先接診、就地隔離、治療，再按傳染病法規(guī)相關(guān)要求進(jìn)行處理。7、對急診患者，需要有關(guān)醫(yī)師急會診時要隨請隨到，遇到重大搶救需立即報請醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。8、認(rèn)真完成首診病歷的各項登記歸檔工作，首診醫(yī)師對危、急病人的病史、搶救記錄及一切登記、報告等要及時和實事求是，不得偽造、涂改或制造假象。9、首診醫(yī)師在搶救患者時應(yīng)忠于職守，盡職盡責(zé)，藥劑、檢驗、功能科室、后勤等值班人員亦應(yīng)主動配合，不得借故推諉。三級醫(yī)師查房制度（一）1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作。4、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。(二)1、主任(副主任)醫(yī)師查房規(guī)范(1)主任(副主任)醫(yī)師查房每周1或2次，常規(guī)安排在每周二、周四上午。(2)參加人員包括：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。(3)查房程序：由主任(副主任)醫(yī)師帶領(lǐng)巡視所有病房患者，對重點患者進(jìn)行床旁問診和查體，由主管醫(yī)師報告病歷，介紹病情，最后由主任(副主任)醫(yī)師明確診斷并制定治療方案。(4)主任(副主任)醫(yī)師查房責(zé)任：要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定特殊檢查和治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療和護(hù)理的意見；對下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。(5)由主管醫(yī)師在病歷上對主任(副主任)醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對主任(副主任)醫(yī)師的查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時反饋。2、科主任查房規(guī)范(1)科主任每周查房1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。(2)參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。(3)查房程序，由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對重點患者進(jìn)行床旁問診和查體，隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級醫(yī)師對有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對有關(guān)問題進(jìn)行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。(4)科主任查房責(zé)任：要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定特殊檢查和治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療和護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)展和本科室的科研成果。(5)主管醫(yī)師在病歷上做好相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時反饋。(6)對于沒有主任（副主任）技術(shù)職稱人員的臨床科室，科主任查房可以替代主任（副主任）醫(yī)師查房。3、主治醫(yī)師查房規(guī)范(1)主治醫(yī)師查房每日1次。(2)參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師。(3)主治醫(yī)師查房責(zé)任：要求對病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新人院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；(4)主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)應(yīng)該及時向科主任（或副科主任）請示、匯報。(5)由主管醫(yī)師在病歷上對主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。(6)主治醫(yī)師參加交代病情及相關(guān)簽字。4、住院醫(yī)師查房規(guī)范(1)住院醫(yī)師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24h隨時查房。(2)住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病房所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院患者，分析各項檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(3)住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時記錄查房結(jié)果，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應(yīng)該24h內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。(4)上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、x線片、各項有關(guān)檢查報告和所需用的檢查器材等。(5)住院醫(yī)師應(yīng)該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見并認(rèn)真執(zhí)行及時反饋。疑難危重病例討論制度1疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化；病情復(fù)雜或者療效極差的病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。2疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。科室疑難危重病例討論由科室定期舉行（每月至少一次），由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，由醫(yī)教科召集舉行。3過程：舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)患者的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)的資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。病例討論基本書寫應(yīng)包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、發(fā)言人意見和討論總結(jié)等。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。討論記錄摘要（主要記錄診斷、治療的討論意見等）記入病歷病程錄；詳細(xì)討論記錄（主要指各級參與討論醫(yī)師的發(fā)言、總結(jié)和經(jīng)驗教訓(xùn)等）記錄在科室疑難危重病例討論記錄本上。4院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)教科提出申請，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)教科。由醫(yī)教科根據(jù)具體情況，確定討論時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)教科和科室均要做好疑難危重病例討論記錄。5病人家屬或病人單位人員不得參加病例討論會，若家屬或委托人要求了解討論結(jié)果，必須由科主任指定專人給予解答，解答內(nèi)容應(yīng)記錄在病歷病程記錄內(nèi)（包括家屬或委托人姓名、聯(lián)系電話等，必要時請家屬或委托人簽字認(rèn)可），其他參加人員不得私自回答。死亡病例討論制度凡死亡病例均要進(jìn)行死亡病例討論，目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。1死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。3內(nèi)容記過程：死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。4記錄內(nèi)容：病例討論基本書寫應(yīng)包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、發(fā)言人意見和討論總結(jié)等。由主管醫(yī)師整理討論意見(包括死亡時間、死亡原因分析和死亡診斷等)摘要，經(jīng)科主任審核后記錄進(jìn)病歷病程錄中。五、詳細(xì)討論記錄（主要指各級參與討論醫(yī)師的發(fā)言、經(jīng)驗教訓(xùn)等）記錄在科室死亡病例討論記錄本上。若無死亡病例，每月記錄“某年某月無死亡病例”。六、病人家屬或病人單位人員不得參加病例討論會，若家屬或委托人要求了解討論結(jié)果，必須由科主任指定專人給予解答，其他參加人員不得私自回答。危重病人搶救和管理制度為進(jìn)一步加強對危重病人的搶救和管理工作，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和水平，同時消除醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療安全，特作如下規(guī)定：一、醫(yī)院成立危重病人搶救工作領(lǐng)導(dǎo)小組二、危重病人的報告制度：1、下病危通知書的病人數(shù)每日須報信息室，由信息室進(jìn)行統(tǒng)計并上報醫(yī)教科。2、科內(nèi)病人病情發(fā)生惡化時，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要及時向上級醫(yī)生或科主任報告，同時以書面形式向患方進(jìn)行通報、解釋。3、認(rèn)真遵守醫(yī)院規(guī)定的危重病人報告制度，凡新入院的危重病人，在下病危通知書后24小時內(nèi)必須由本院醫(yī)師填寫《云南省精神病醫(yī)院危重病人報表》報醫(yī)教科備案(節(jié)假日報總值班)，對再次出現(xiàn)病情危重者，需重新填寫此表再報。三、危重病人的科室管理：1、對于危重病人，必須由本院主管醫(yī)生向病人家屬進(jìn)行病情告之，并將談話內(nèi)容記錄在病歷上再讓家屬簽字，同時下病危通知書，病危通知書上也須有家屬簽字。2、加強對危重病人的病情巡視，主管醫(yī)生應(yīng)主動常規(guī)檢查病人每日不得少于三次(節(jié)假日可由值班醫(yī)生代查)，病情突然惡化時主管醫(yī)生或值班醫(yī)生必須及時到場檢查及診治病人，并立即向上級醫(yī)生匯報。上級醫(yī)生在檢查病人后應(yīng)對診療方案作出必要調(diào)整，同時在病程記錄上要詳細(xì)記錄搶救的時間(具體到分鐘)、搶救的經(jīng)過及參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名和職稱，也要記錄在現(xiàn)場的病人家屬姓名及關(guān)系，并記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等(家屬簽名為證)。3、臨床科室對危重病人必須嚴(yán)格實行三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，科室主任及副主任必須對全科危重病人全面了解熟悉和進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督管理，定期組織查房，制定積極的搶救措施，并做好病人及家屬的思想工作。4、對于危重病人，必須由科主任(或副主任)組織科內(nèi)討論并在病歷上有記錄，討論內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、討論地點、參加人員及人員的技術(shù)職稱、主管醫(yī)生對病情和診治方案的介紹、各級醫(yī)生的意見、科主任(或副主任)的總結(jié)意見、記錄醫(yī)生簽名。四、危重病人的會診和轉(zhuǎn)科：l、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院會診制度的規(guī)定，申請會診應(yīng)由主治醫(yī)師提出，會診單由住院醫(yī)師填寫；如指明請某主任或?qū)＜視\，應(yīng)有主任(或副主任)醫(yī)師簽名。申請會診單要求有如下內(nèi)容：(1)請求會診科室名稱；(2)簡要介紹患者病情及診治經(jīng)過；(3)所出現(xiàn)的他科癥狀、體征，有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見；(4)請求會診的目的。接到普通會診單的科室一般應(yīng)24小時內(nèi)完成會診，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)進(jìn)行；會診醫(yī)師會診后，應(yīng)書寫會診意見、簽名并注明會診日期；若需院內(nèi)外大會診，可由醫(yī)教科協(xié)助組織并進(jìn)行記錄。2、危重病人如需轉(zhuǎn)科，必須先請相關(guān)科室會診以明確診斷，并征得相關(guān)科室同意，必要時由醫(yī)教科進(jìn)行協(xié)調(diào)；決定轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄(應(yīng)包括轉(zhuǎn)科目的及注意事項)，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄(應(yīng)包括轉(zhuǎn)入診療計劃)；要求轉(zhuǎn)科在24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應(yīng)一致。危重病人轉(zhuǎn)科途中由醫(yī)護(hù)人員陪同，同時做好必要的搶救準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)入科室須積極做好接診工作。五、危重病人的管理：1、醫(yī)教科將加強對全院危重病人的動態(tài)管理工作，每天對匯總的《云南省精神病醫(yī)院危重病人報表》進(jìn)行分析；對全院的危重病人以電話詢問、跟隨科室查房、病歷檢查等形式進(jìn)行具體管理。2、醫(yī)教科將危重病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛隱患病人的情況及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)，使院方能提前介入，做好防范工作。3、醫(yī)教科必要時可邀請專家督導(dǎo)組進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并做好院內(nèi)外大會診、大搶救的組織和協(xié)調(diào)工作。病歷書寫與管理制度：1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。4、精神科住院病歷包括：完整住院病歷及?？谱≡翰v。實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、新分配從事臨床工作兩年以內(nèi)的住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫完整住院病歷，新住院醫(yī)師不少于20份，并且醫(yī)師應(yīng)保存病歷門診號、住院號以供查閱。?？谱≡翰v和完整病歷均應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)完成。急診危重病人要及時書寫首次病程記錄。5、?？谱≡翰v中既往史、個人史、家族史、體格檢查欄的?？茩z查和一般檢查的書寫內(nèi)容，只記錄陽性病史、癥狀及體征、有診療意義的陰性病史、癥狀及體征，未記錄的內(nèi)容均視為陰性。與?？萍膊∮嘘P(guān)的病史、癥狀、體征要詳細(xì)記錄，無關(guān)的陽性癥狀、體征做一般性記錄。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。要求字跡清楚易于辨認(rèn)，語句通順，文筆簡練，標(biāo)點正確，連貫性好，邏輯性強，頁面整潔，不留空格。7、各種癥狀、體征等病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，但不得使用診斷名詞或俗語記載，若使用診斷名詞須加引號，不得用診斷名詞代替主訴。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。8、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。