肺癌術(shù)前診斷與分期

關(guān)于肺癌術(shù)前診斷與分期第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五概述

肺癌也稱(chēng)支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五臨床分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門(mén)者。周?chē)头伟?，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周?chē)糠终摺５?頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五病理分型鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周?chē)?。女性多發(fā)。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在35-60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱(chēng)為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，預(yù)后差。第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五診斷技術(shù)

絕大多數(shù)肺癌發(fā)現(xiàn)已為晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只得采取姑息治療，療效差，生存期短。而提高療效，延長(zhǎng)生存期的唯一辦法就是早期診斷、早期手術(shù)治療。第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五診斷技術(shù)胸部影像學(xué)自熒光纖支鏡（AFB）支氣管內(nèi)超聲（EBUS）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）支氣管鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）細(xì)胞和分子生物學(xué)第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五1.胸部影像學(xué)X線(xiàn)胸片：對(duì)早期肺癌的診斷意義不大螺旋CT：最新研究表明CT較胸片能提早1年診斷肺癌，每次CT檢查可多獲得0.019年的生存時(shí)間，降低15％死亡率。低劑量CT（LDCT）目前已成為早癌篩查的重要手段。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五1.胸部影像學(xué)PET－CT診斷肺癌的敏感性，特異性達(dá)85％左右，大大超過(guò)常規(guī)CT。在肺癌分期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鑒別中有重要價(jià)值。但昂貴價(jià)格和10％左右假陽(yáng)性率限制PET-CT應(yīng)用。第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五2.自熒光纖支鏡（AFB）中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)病灶，最初CT不能顯示，支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。偶有臨床上見(jiàn)到痰惡性細(xì)胞，而支氣管鏡仍無(wú)法看到病變。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)粘膜和粘膜下早期病變，需數(shù)月甚至2到3年才能出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)病變。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五2.AFB自熒光技術(shù)利用組織自熒光的不同特性來(lái)觀(guān)察和分析氣管和支氣管粘膜病變。病理狀態(tài)時(shí)，疾病過(guò)程引起的相同組織的結(jié)構(gòu)完整性變化可改變或抑制其自熒光。故發(fā)射出的熒光強(qiáng)度極低，不能被肉眼看見(jiàn)。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五2.AFB技術(shù)的進(jìn)步，可將現(xiàn)代精密照相機(jī)，計(jì)算機(jī)控制的圖像分析技術(shù)和肺-圖像熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)連到光纖支氣管鏡上，對(duì)氣道做自熒光檢查。在氣管支氣管樹(shù)上異常熒光區(qū)域粘膜的活檢可增加對(duì)小的惡變前病灶（發(fā)育異常）或早期惡變（原位癌）的檢出率。第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五2.AFBAFB聯(lián)合常規(guī)氣管鏡可提高中重度不典型增生和原位癌的相對(duì)敏感性和特異性。AFB雖能提高早期中央型支氣肺癌診斷率，但因支氣管鏡直接觀(guān)察的范圍有限，尤其對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷意義不大，故無(wú)法作為肺癌篩查手段。

第12頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五3.支氣管內(nèi)超聲（EBUS）目前有兩種檢查方法一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉(zhuǎn)傳感器，提供沿氣管鏡長(zhǎng)軸360度的圖象。另一種是在氣管鏡頂端放置的線(xiàn)性傳感器，可以提供和長(zhǎng)軸平行50度的圖象。第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五3.EBUSEBUS的作用主要有三方面增加孤立肺結(jié)節(jié)活檢的陽(yáng)性率。增加普通經(jīng)氣管鏡針吸活檢(肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié))的陽(yáng)性率，更好的進(jìn)行肺癌分期而指導(dǎo)治療。增加早期支氣管內(nèi)腫瘤（原位癌）的檢出率和進(jìn)行局部治療。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五3.EBUS對(duì)淋巴結(jié)分期，EBUS也有其優(yōu)越性，在適當(dāng)條件下可發(fā)現(xiàn)小到2－3mm的淋巴結(jié)。將EBUS與氣管內(nèi)針吸活檢結(jié)合起來(lái)，明顯提高診斷率并減少并發(fā)癥?？v隔淋巴結(jié)分期決定了NSCLC患者治療策略和預(yù)后。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五3.EBUS在PET-CT陽(yáng)性的縱隔淋巴結(jié)中，EBUS用來(lái)指導(dǎo)淋巴活檢。EBUS和超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合使用，EUS可以達(dá)到某些EBUS不能達(dá)到的部位。兩者相補(bǔ)，從而對(duì)大部分縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，以期達(dá)到完全代替縱隔鏡的效果。第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五3.EBUSEBUS通過(guò)對(duì)氣管粘膜下結(jié)構(gòu)的觀(guān)察，可發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤。在氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的腫瘤僅75％能夠被放射線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)，一些所謂的早期支氣管肺癌患者中，可發(fā)現(xiàn)支氣管壁腫瘤的浸潤(rùn)，甚至局部淋巴結(jié)腫大。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五4.熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

支氣管鏡FCFM能顯示支氣管細(xì)支氣管壁粘膜下網(wǎng)狀板的清晰圖象。因癌前病變中，會(huì)存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化。檢查時(shí)將1mm的共聚焦微探頭裝入支氣管鏡的工作通道，通過(guò)探頭和支氣管壁直接接觸，從而得到粘膜層的顯微圖象。圖象可深達(dá)支氣管壁下50μm。第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五4.FCFM但FCFM其檢查范圍較小，對(duì)一位患者所有的支氣管壁進(jìn)行檢查顯然不太可能。因此，需要首先進(jìn)行自熒光支氣管鏡篩查，對(duì)其中可疑病變部位再選擇地進(jìn)行FCFM檢查，即所謂的“光學(xué)活檢”。大大提高了支氣管鏡活檢的陽(yáng)性率，避免不必要的陰性部位活檢和重復(fù)操作。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五5.電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）常規(guī)支氣管鏡對(duì)小于2cm的肺外周病灶診斷陽(yáng)性率僅為14％－50％。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）是為了提高常規(guī)支氣管鏡對(duì)周?chē)尾≡顧z查的陽(yáng)性率而發(fā)展的。其原理是基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu)。第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五5.ENB檢查時(shí)由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，將探頭引導(dǎo)至CT中確定的病灶部位，最后通過(guò)活檢針進(jìn)行活檢。由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，故可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽(yáng)性率第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五5.ENBENB包括四個(gè)部分和計(jì)算機(jī)相連的電磁定位板；可以向八個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的可操縱的傳感探頭，以便在支氣管樹(shù)中導(dǎo)航支氣管鏡；可接探頭、毛刷、活檢針的外接工作通道；第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五5.ENB4.可將CT圖象重建成為虛擬的仿真三維支氣管圖象的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)。探頭在支氣管樹(shù)中的位置可以通過(guò)電磁定位板反應(yīng)在計(jì)算機(jī)軟件中，從而引導(dǎo)探頭到達(dá)病灶的位置。第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五5.ENBENB可以使支氣管鏡對(duì)鏡下甚至透視下不可見(jiàn)的肺部周?chē)≡钜约翱v隔病灶進(jìn)行活檢，并可指導(dǎo)氣管內(nèi)針吸活檢。與常規(guī)支氣管鏡相比，ENB對(duì)周?chē)头尾≡詈涂v隔淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率高，并且可以避免X射線(xiàn)透視對(duì)人體的傷害，有進(jìn)一步發(fā)展前景。第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)痰液新的檢查方法液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可讓常規(guī)痰液檢查的惡性細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率明顯提高。24小時(shí)痰液凝固沉渣切片檢查，其陽(yáng)性率明顯優(yōu)于痰液涂片，如果將兩種痰檢方法聯(lián)合其檢查陽(yáng)性率會(huì)更高。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)一項(xiàng)前瞻性研究：將自動(dòng)痰分析儀應(yīng)用到篩選惡變并有核DNA含量變化的細(xì)胞中，結(jié)果表明此方法可作為無(wú)創(chuàng)和敏感的方法來(lái)發(fā)現(xiàn)痰中的惡性變化。在分析后，再由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì)，提高了準(zhǔn)確性。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)中央型肺癌，可成功地用以上方法早期發(fā)現(xiàn)惡變。對(duì)于痰細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)病理改變的病例，進(jìn)一步連續(xù)診斷性檢查。在進(jìn)行痰細(xì)胞自動(dòng)分析時(shí)，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方法準(zhǔn)備痰標(biāo)本，節(jié)省時(shí)間。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)研究：使用自動(dòng)DNA－細(xì)胞計(jì)量術(shù)檢查出40％的肺癌和35％的I期肺癌，而常規(guī)的痰細(xì)胞學(xué)檢查僅能發(fā)現(xiàn)16％。將來(lái)也有可能將某些明確的分子生物學(xué)標(biāo)記物與痰細(xì)胞自動(dòng)分析結(jié)合，應(yīng)用肺癌高危人群的篩查第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)肺癌早期的基因及分子檢測(cè)常用的檢測(cè)技術(shù)包括PCR、RT一PCR及基因芯片技術(shù),已較廣泛應(yīng)用于痰液、支氣管刷檢、支氣管肺泡灌洗液、組織活檢、外周血和骨髓標(biāo)本的檢測(cè)。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五6.細(xì)胞和分子生物學(xué)肺癌分子學(xué)檢查還包括多種分子標(biāo)記物，如K-ras和p53突變和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微衛(wèi)星異常等等。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五肺癌TNM分期第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五背景TNM分期用來(lái)確定疾病進(jìn)展，指導(dǎo)治療，是惡性腫瘤判斷預(yù)后最重要的指標(biāo)。國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月1日頒布實(shí)施第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五胸部淋巴結(jié)分組上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗）6主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門(mén)11葉間12葉13段14亞段第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五第8版肺癌T、N、M分期定義第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c腫瘤最大徑≤3cm，周?chē)鸀榉位蚺K層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上(即沒(méi)有累及主支氣管)微浸潤(rùn)性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b腫瘤最大徑≤1cma腫瘤最大徑>1，≤2cm腫瘤最大徑>2，≤3cmT2T2aT2b腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點(diǎn)c：累及主支氣管，但尚未類(lèi)及隆嵴侵及臟層胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張腫瘤最大徑>3，≤4cm腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm或任何大小的腫瘤直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管周?chē)馨徒Y(jié)和(或)同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側(cè)縱膈和(或)隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1M1aM1bM1c有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液d胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶e胸腔外多個(gè)轉(zhuǎn)移灶(1個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官)備注：紅色字體標(biāo)注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常見(jiàn)的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累積主支氣管，也定義為T(mén)1a。b．單發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤最大徑<=3cm，貼壁型生長(zhǎng)為主，病灶中任一浸潤(rùn)病灶的最大徑<=5mm。c．具有這些特點(diǎn)的T2腫瘤，如果≤4cm或者大小不能確定的歸位T1a；如果>4cm，≤5cm歸位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔積液或心包積液是由腫瘤所引起的，但如果胸腔積液的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液又是非血性和非滲出的，臨床判斷該胸腔積液與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類(lèi)型的胸腔積液不影響分期，患者應(yīng)歸類(lèi)為M0.e．包括累積單個(gè)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(非區(qū)域LN)。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB第38頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)3分，星期五第8版T分期調(diào)整3cm臨界值明顯區(qū)分了T1和T2最大徑1cm到5cm的腫瘤，每增加1cm，患者預(yù)后便明顯不同>5-7cm腫瘤的預(yù)后等同于T3，>7cm腫瘤的預(yù)后等同于T4支氣管侵犯<2cm以及完全肺不張/肺炎，預(yù)后相當(dāng)于T2隔膜侵犯患者的預(yù)后相當(dāng)于T4縱膈胸膜侵犯這一描述很少使用，予以刪除第7版第8版</=1cmT1aT1a>1-2cmT1aT1b>2-3cmT1bT1c>3-4cmT2aT2a>4