齊魯醫(yī)學(xué)急性心肌梗死急診教學(xué)詳解

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）

急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!定義是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!病理冠狀動(dòng)脈病變：

前降支閉塞—左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死左回旋支閉塞—心室高側(cè)壁、下壁、左心房梗死，可累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈閉塞—下壁、后壁或右心室梗死，可累及竇房結(jié)、房室結(jié)4急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!臨床表現(xiàn)先兆（50-81.2%有前驅(qū)癥狀）：1、初發(fā)型心絞痛2、惡化型心絞痛3、變異型心絞痛4、假性正常化5急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!體征：心臟輕-中度增大心律不齊心率快或慢心音減弱奔馬律心臟雜音心包摩擦音血壓變化

6急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

2、動(dòng)態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

二、.血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)6h24h2~3d

谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!

四、超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他檢查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

2、心臟破裂：

⑴心室游離壁破裂：

⑵心室間隔穿孔：

急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：

2、臥床休息：體力和精神。

3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

三.再灌注心肌：

1、溶栓療法：（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。溶栓：適應(yīng)癥：1、兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲，ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮。3、ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病已達(dá)12-24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高仍可考慮。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!但因?yàn)槿芩ê髽O高再發(fā)堵塞率，以及出血并發(fā)癥多，目前不再推薦溶栓。（除非無PCI條件）急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!急診PCI適應(yīng)癥ST段抬高性心肌梗死發(fā)病時(shí)間＜24小時(shí)或NSTEMI疼痛持續(xù)不緩解，血壓、心率等生命體征不穩(wěn)定急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!術(shù)后護(hù)理大量飲水/靜脈補(bǔ)液（水化）：預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病術(shù)后傷口：壓力止血器（橈動(dòng)脈）6小時(shí)候去除。24小時(shí)橈關(guān)節(jié)避免活動(dòng)。注意癥狀體征。警惕術(shù)后支架再堵。術(shù)后藥物服用：如無特殊臨床情況阿司匹林終生，波利維至少一年急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!Ccholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病Eeducation普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!17急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!心肌病變

ST段抬高性心肌梗死STEMI

非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI18急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!癥狀：

疼痛：性質(zhì)、部位，硝酸甘油不緩解，伴瀕死感。部分表現(xiàn)為上腹部疼痛、放散至上頜、頸部。

全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快。

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、呃逆。

心律失常：短陣室速（RonT→室顫）、傳導(dǎo)阻滯

低血壓和休克

心力衰竭

19急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：ST段弓背向上抬高；病理性Q波；

T波倒置。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!3、定位診斷。前間壁：V1、V2、V3

。前壁：V3、V4、（V5）。前側(cè)壁：V5、V6、V7

。高側(cè)壁：I、avL

。廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL

。下壁：II、III、avF

。后壁：V7、V8、V9

右室：V3R、V4R、V5R急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!

同功酶：

CK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗時(shí)：LDH1>LDH2

肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的指標(biāo)。急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!【診斷】心臟生化標(biāo)志物(cTnT)水平升高和(或)降低超過參考值上限99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:

①缺血癥狀;

②ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB];

③ECG提示病理性Q波形成;

④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。

急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!3、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②

ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。

4、心肌梗死后綜合征：急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;

嗎啡：5～10mg，ih。

2、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓；②冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓：（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI時(shí)代);

3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);急性心肌梗死急診教學(xué)詳解共30頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)左上肢留置套管針遵醫(yī)囑抽取相關(guān)化驗(yàn)檢查練習(xí)床上排便做好心理護(hù)理，減輕病人的緊張情緒。急