上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書

上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:煤炭總醫(yī)院上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腎衰患者如果依賴長(zhǎng)期透析，需要建立透析通路，以上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多見。手術(shù)建立透析通路，使用壽命引人而異，內(nèi)瘺可能近遠(yuǎn)期閉塞?；颊邔?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的理解：M1047210*295mm醫(yī)生告知我如下M1047210*295mm1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：（如無合適自體靜脈，改用人工血管肱動(dòng)、靜脈瘺，具體術(shù)式據(jù)術(shù)中情況決定）麻醉意外，心腦血管意外，生命危險(xiǎn)。術(shù)中出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)。術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷功能障礙，上肢感覺、運(yùn)動(dòng)異常。術(shù)后感染，切口愈合延遲，如人工血管感染，則可能需取出。術(shù)后出血，必要時(shí)需手術(shù)止血。術(shù)后吻合口狹窄或閉塞，人工血管血栓等，橈動(dòng)脈狹窄、閉塞，近遠(yuǎn)期瘺閉塞或狹窄，必要時(shí)需再次手術(shù)。術(shù)后上肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，皮溫升高等癥狀。術(shù)后上肢前臂或手部缺血癥狀，重者組織壞疽，需手術(shù)重建，重者截肢。術(shù)后動(dòng)靜脈瘺流量小，或無法建立動(dòng)靜脈瘺，無法透析使用；術(shù)后因動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致心衰等并發(fā)癥，必要手術(shù)修整或結(jié)扎。其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名