2022年醫(yī)學(xué)專題-SLE診治進(jìn)展

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)研究進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科鄧曉莉第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。概述發(fā)病機(jī)制(jīzhì)研究進(jìn)展臨床表現(xiàn)研究進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展治療研究進(jìn)展其它第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)進(jìn)展致病因素(yīnsù)遺傳CriswellLA.TheRheumatologist.2011,February26-32.第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制進(jìn)展致病因素(yīnsù)遺傳Petri.Lakattaetal.AmJMed.1994;96:254-59.第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)進(jìn)展致病因素環(huán)境因素紫外線：春天(chūntiān)易復(fù)發(fā)藥物/添加劑：紫錐菊、復(fù)方新諾明吸煙感染：EB病毒、CMV病毒硅水銀殺蟲(chóng)劑第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)進(jìn)展(jìnzhǎn)疾病(jíbìng)表現(xiàn)形式慢性活動(dòng)模式（50%）復(fù)發(fā)-緩解模式維持緩解的比例小、持續(xù)時(shí)間短第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。SLE分類診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(1997)1、頰部紅斑2、盤(pán)狀紅斑3、光過(guò)敏4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：溶貧或白細(xì)胞<4000/mm3,或淋巴細(xì)胞<1500或血小板<103/mm3

10、免疫學(xué)異常：dsDNA抗體(＋)或抗心磷脂抗體(＋)或Sm抗體(＋)11、抗核抗體陽(yáng)性*

以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少(zhìshǎo)4項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷。敏感性97％、特異性89％第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發(fā)5.滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的關(guān)節(jié)壓痛6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常

(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱神經(jīng)病,腦炎

(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少(<4000/mm3

，至少一次)

或淋巴細(xì)胞減少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗體高于正常值

(ELISA方法要兩次均高于正常值)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性

抗心磷脂抗體(兩次異?；蛑懈叩味?

抗-β2GP15.低補(bǔ)體:C3;C4;CH506.直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性(非溶血性貧血)

腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎,并且ANA+或抗dsDNA+

或滿足4條標(biāo)準(zhǔn)(臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少(zhìshǎo)各一條)SLICC對(duì)ACR分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。非瘢痕(bānhén)性脫發(fā)第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

患者(huànzhě)宣教對(duì)癥治療去除預(yù)后不良因素

激素免疫(miǎnyì)抑制劑其他藥物：HCQ、NSAIDS、植物藥

生物制劑免疫吸附干細(xì)胞移植(yízhí)

無(wú)重要臟器損害病情穩(wěn)定1年或以上細(xì)胞毒免疫抑制劑停藥半年激素小劑量維持（≤10mg/d）治療進(jìn)展第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。SLE治療(zhìliáo)的專家共識(shí)--EULAR一般治療無(wú)臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經(jīng)精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)；雌二醇類藥物增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進(jìn)展；6個(gè)月無(wú)效患者需考慮強(qiáng)化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無(wú)定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應(yīng)避免重視伴發(fā)病動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松(AnnRheumDis2008;67:195)第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療(zhìliáo)進(jìn)展糖皮質(zhì)激素的危害長(zhǎng)期使用的副作用：心血管風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)患者臟器(zānɡqì)損害的“貢獻(xiàn)”第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的危害(wēihài)

百分比（%）器官損害25.2肌肉骨骼系統(tǒng)15.0神經(jīng)精神系統(tǒng)12.6眼睛11.7腎臟10.4肺10.1心血管7.4胃腸道7.4皮膚6.1糖尿病5.5周?chē)?.5惡性腫瘤1.2卵巢早衰※※※第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療(zhìliáo)進(jìn)展羥氯喹的益處降低復(fù)發(fā)對(duì)妊娠的幫助(bāngzhù)降低血脂減少糖尿病的發(fā)生率減少血栓的發(fā)生第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。證據(jù)質(zhì)量抗瘧藥高

SLE活動(dòng)性降低(包括妊娠期)CQ/HCQ

降低死亡率CQ/HCQ中

增加BMDHCQ

預(yù)防血栓事件CQ/HCQ

預(yù)防不可逆的器官損傷HCQ低

減少嚴(yán)重的復(fù)發(fā)HCQ

輔助LN的緩解HCQ

對(duì)血清的血脂的有益作用CQ/HCQ

預(yù)防骨壞死HCQ

延緩SLE的進(jìn)展HCQ

預(yù)防癌癥CQ/HCQ非常低

1–25(OH)2

維生素D水平的減低HCQ

動(dòng)脈粥樣硬化的減少CQ抗瘧藥治療(zhìliáo)SLE的效果分級(jí)AnnRheumDis2010,69:20~28第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。狼瘡(lángchuāng)腎炎治療進(jìn)展監(jiān)測(cè)尿蛋白尿液蛋白/肌酐比例(bǐlì)蛋白尿的輔助治療ACEIARB醛固酮第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。2012年ACR關(guān)于III/IV型狼瘡(lángchuāng)腎炎的誘導(dǎo)治療流程或6m6m第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。狼瘡腎炎(shènyán)治療進(jìn)展MMF的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)緩解(huǎnjiě)維持緩解AZA的優(yōu)勢(shì)維持緩解可用于妊娠第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。多中心、前瞻、隨機(jī)(suíjī)、開(kāi)放臨床觀察目的：LEF治療活動(dòng)性狼瘡性腎炎的療效和安全性 試驗(yàn)方案：

LEF

：1mg/kg.day×3d→30mg/day

CYC：0.5g/m2/month兩組病人入選比例1.4:1觀察時(shí)間為6個(gè)月腎活檢病理類型為III、IV或V型（活動(dòng)型）SLEDAI狼瘡活動(dòng)積分8分LEF治療狼瘡腎炎臨床研究

——誘導(dǎo)(yòudǎo)緩解治療Lupus2008;17:638-644第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。來(lái)氟米特組(N=70)No%環(huán)磷酰胺組(N=40)No%完全緩解1521718部分緩解36522255治療失敗19271127結(jié)果Lupus2008;17:638-644第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。結(jié)論來(lái)氟米特可有效用于狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療與環(huán)磷酰胺相比，療效(liáoxiào)及安全性相當(dāng)Lupus2008;17:638-644第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。除非甾類抗炎藥(孕中期)、強(qiáng)的松和柳氮磺胺吡啶屬于B級(jí)無(wú)危險(xiǎn)藥外,其他抗風(fēng)濕藥均屬于C級(jí)以上的危險(xiǎn)藥C級(jí)(可能有危險(xiǎn)藥):阿司匹林(孕早中期),地塞米松,羥氯喹,金制劑,環(huán)孢素,硫唑嘌呤

D級(jí)(有危險(xiǎn)藥):阿司匹林(孕晚期),青霉胺,苯丁酸氮芥,環(huán)磷酰胺X級(jí)(禁忌藥物(yàowù)):甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶可安全用于妊娠期和哺乳期,但應(yīng)補(bǔ)葉酸妊娠期用藥(yònɡyào)研究進(jìn)展第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(yìngyòng)激素(jīsù)是防治妊娠期病情活動(dòng)的主要藥物激素是FDA分類的B類藥,在人類未發(fā)現(xiàn)有致畸性應(yīng)使用能令病情控制滿意的最小量地塞米松和倍他米松能通過(guò)胎盤(pán)屏障作用于胎兒,故除非要行促胎肺成熟治療孕期一般不宜使用可選強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍或琥珀酸氫化考的松第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(yìngyòng)病情加重者:強(qiáng)的松1mg/kg.d,一直使用到產(chǎn)后2月分娩時(shí)應(yīng)增激素量,常用甲潑尼龍60～80mg靜脈滴注,產(chǎn)后第2天甲潑尼龍40mg靜滴,第3天恢復(fù)(huīfù)產(chǎn)前量,至少l0mg/d,維持6周第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

小劑量阿司匹林(75～150mg/d,不能大劑量用,尤其是孕晚期)在整個(gè)孕期均可安全(ānquán)地應(yīng)用,尤適于反復(fù)自然流產(chǎn)病史、妊娠期出現(xiàn)抗磷脂抗體譜或其效價(jià)增高及實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)者長(zhǎng)期用阿司匹林需注意胃腸道和血液系統(tǒng)不良反應(yīng)

阿司匹林(āsīpǐlín)的應(yīng)用第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。免疫(miǎnyì)抑制劑的應(yīng)用

--硫唑嘌呤可使用，但劑量應(yīng)低于2mg/kg.d，否則有發(fā)生胎兒紅細(xì)胞生成受抑風(fēng)險(xiǎn)對(duì)生育(shēngyù)無(wú)不良反應(yīng)，不致畸，妊娠服用相對(duì)安全有免疫抑制作用,可致胎兒胸腺及淋巴組織抑制、一過(guò)性淋巴細(xì)胞減少及免疫球蛋白水平下降孕前至少6周將MMF轉(zhuǎn)換為AZA第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。免疫(miǎnyì)抑制劑的應(yīng)用

--環(huán)孢素A孕期可服用(fúyònɡ)劑量的環(huán)孢素第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。妊娠期狼瘡(lángchuāng)治療進(jìn)展HCQ與妊娠期狼瘡(lángchuāng)停用HCQ復(fù)發(fā)率更高HCQ降低新生兒狼瘡的發(fā)生（心臟傳導(dǎo)阻滯/皮膚狼瘡）？抗甲狀腺抗體導(dǎo)致早產(chǎn)率升高第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)精神狼瘡進(jìn)展灰質(zhì)(huīzhì)型前驅(qū)癥狀(zhèngzhuàng)：發(fā)熱、尿潴留軟弱乏力、反射減低復(fù)發(fā)少SLEDAI評(píng)分高CSF=細(xì)菌性腦膜炎大劑量激素沖擊白質(zhì)型痙攣、反射亢進(jìn)復(fù)發(fā)多見(jiàn)SLEDAI評(píng)分低抗NMO抗體升高抗磷脂抗體升高利妥昔單抗縱貫性脊髓炎第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)精神狼瘡進(jìn)展抗-NR2參與(cānyù)發(fā)病80%的患者存在認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。狼瘡(lángchuāng)與動(dòng)脈粥樣硬化他汀預(yù)防狼瘡患者(huànzhě)的動(dòng)脈粥樣硬化？LAPS研究：僅降低LDL，不降低hsCRP、未降低亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化Omega3？無(wú)效，反而升高LDL第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。中重度狼瘡(lángchuāng)進(jìn)展利妥昔單抗的應(yīng)用CNS-SLE血液系統(tǒng)(xìtǒng)受累災(zāi)難性APS第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。免疫系統(tǒng)重建(zhònɡjiàn)治療造血(