2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-Y8艾滋病

艾滋病第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。概述(ɡàishù)艾滋病(AIDS)是獲得性免疫缺陷綜合征的簡(jiǎn)稱(chēng)由人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)所引起的后果嚴(yán)重的慢性傳染病本病主要通過(guò)性接觸和血液傳播病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，最后(zuìhòu)并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤而致死第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。病原學(xué)目前已知人類(lèi)免疫缺陷病毒有兩個(gè)型，即HIV-l和HIV-2。兩者均能引起艾滋病均為單鏈RNA病毒，分類(lèi)上屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒病毒對(duì)熱敏感，56℃30分鐘能滅活，25％以上濃度的酒精、0.2％次氯酸鈉及漂白粉能滅活病毒。但對(duì)0.1％甲醛溶液、紫外線和γ射線不敏感HIV侵人人體后雖然能刺激機(jī)體產(chǎn)生(chǎnshēng)抗體，但中和抗體很少，且作用極弱。在血清中同時(shí)有抗體和病毒存在的情況下，此血清仍有傳染性第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)自1981年以來(lái)，艾滋病的流行(liúxíng)僅僅二十年，但已經(jīng)有六千萬(wàn)人感染了艾滋病病毒，其中二千二百萬(wàn)人已經(jīng)死亡艾滋病已經(jīng)傳播到了世界的每一個(gè)角落（193個(gè)國(guó)家和地區(qū)），并且還在進(jìn)一步傳播全球每天有一萬(wàn)五千例新的艾滋病病毒感染者，每天有八千人因艾滋病而死亡。南部非洲的艾滋病病毒流行最為嚴(yán)重：有七個(gè)國(guó)家的成人感染率超過(guò)了百分之二十第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)傳染源病人(bìngrén)和無(wú)癥狀病毒攜帶者是本病的傳染源，特別是后者病毒主要存在于血液、精液、子宮和陰道分泌物中。其他體液如唾液、眼淚和乳汁亦含病毒，均具有傳染性第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)傳播(chuánbō)途徑HIV的傳播途徑主要有三種：

性接觸、輸用血液和血制品、母嬰垂直傳播雖然HIV感染者的血液、精液、宮頸陰道分泌物、唾液、淚液、乳汁及尿液等體液中均可檢出HIV，但通常(tōngcháng)只有血液、精液和宮頸陰道分泌物能有效傳播HIV三種傳播的有效性不同：血液傳播＞母嬰傳播＞性接觸傳播第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)傳播(chuánbō)途徑一般來(lái)說(shuō)，HIV不會(huì)通過(guò)(tōngguò)家庭、社會(huì)的一般接觸、交往傳播（如握手、社交性接吻、生活在同一房間或辦公室、接觸電話、門(mén)把、便具等），也無(wú)經(jīng)蟲(chóng)媒、飲食、衣物等媒介傳播的證據(jù)蚊蟲(chóng)叮咬不會(huì)傳播AIDS蚊子不是HIV的適宜宿主，HIV在蚊子體內(nèi)既不增殖，也不發(fā)育，且數(shù)小時(shí)或兩三天內(nèi)即消失第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)傳播(chuánbō)途徑1.性接觸傳播是本病主要傳播途徑。歐、美國(guó)家以往是同性戀傳播為主2.注射途徑傳染①靜注毒品者共用(ɡònɡyònɡ)注射用具，我國(guó)吸毒占63.7%；②輸用污染血液及未經(jīng)殺滅病毒的血液制品③不規(guī)范的單采漿④使用非一次性注射器第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)傳播(chuánbō)途徑3.母嬰傳播感染(gǎnrǎn)本病的孕婦可以通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)程中及產(chǎn)后血性分泌物或喂奶等傳播給嬰兒。4.其他途徑包括應(yīng)用病毒攜帶者的器官進(jìn)行移植，人工受精、紋身等。此外醫(yī)護(hù)人員被污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染有可能受傳染，但感染率為1％以下第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。(三)高危(ɡāowēi)人群①男同性戀者②性亂交者（主要指暗娼及嫖客）③靜脈藥癮者④性病患者⑤血友病和多次輸血者⑥95年前后的受血者或獻(xiàn)血者⑦HIV感染者或AIDS病人的密切接觸者，HIV感染陽(yáng)性孕婦(yùnfù)的母嬰傳播發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制與病理解剖(一)發(fā)病機(jī)制艾滋病的發(fā)病機(jī)制主要是CD4十T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞(xìbāo)功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷由于其他免疫細(xì)胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生（二)病理解剖病理變化是多樣性和非特異性.可有繼發(fā)感染引起的病變、淋巴結(jié)病變、CNS病變及腫瘤第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)本病潛伏期較長(zhǎng)一般認(rèn)為2—10年左右可以(kěyǐ)發(fā)展為艾滋病第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分期HIV侵入人體后可分為四期(一)I期急性感染原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大以及皮疹(pízhěn)，類(lèi)似血清病的癥狀此時(shí)血液中可檢出HIV-RNA及p24抗原。由于CD8十T細(xì)胞升高導(dǎo)致CD4/CD8的比例倒置，同時(shí)可出現(xiàn)血小板減少一般癥狀持續(xù)3—14d后自然消失第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分期(二)Ⅱ期無(wú)癥狀感染本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來(lái)臨床上沒(méi)有任何癥狀但血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體(kàngtǐ)，即抗-HIV，具有傳染性此階段可持續(xù)2—10年或更長(zhǎng)第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分期(三)Ⅲ期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他(qítā)部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)：淋巴結(jié)腫大直徑在lcm以上，質(zhì)地柔韌，無(wú)壓痛，無(wú)粘連能自由活動(dòng)一般持續(xù)腫大3個(gè)月以上，部分患者淋巴結(jié)腫大1年后逐步消散，亦有再次腫大者第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分期(四)Ⅳ期艾滋病本期可以出現(xiàn)5種表現(xiàn)：1.體質(zhì)性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%），慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結(jié)腫大外，可有肝脾腫大。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)頭暈、頭痛(tóutòng)、惡心、嘔吐，反復(fù)發(fā)作的癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。CSF除壓力增高外，可完全正常第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分期3.嚴(yán)重(yánzhòng)的臨床免疫缺陷，出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染:包括卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、隱球菌、念珠菌、結(jié)核桿菌、鳥(niǎo)分支桿菌、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等4.因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等5.免疫缺陷并發(fā)的其他疾病，如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。艾滋病患者常見(jiàn)(chánɡjiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)1．肺部多種病原體可引起肺部感染，但最常見(jiàn)的是卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，該病是AIDS主要致死原因約70％一80％的患者可經(jīng)歷一次或多次肺孢子蟲(chóng)肺炎。在艾滋病因機(jī)會(huì)性感染而死亡的病例(bìnglì)中，約一半死于肺孢子蟲(chóng)肺炎，因此必須及時(shí)診斷、預(yù)防和治療其臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸急促和紫紺，動(dòng)脈血氧分壓降低。僅少數(shù)病人肺部能聞及羅音第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。艾滋病患者(huànzhě)常見(jiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)2．胃腸系統(tǒng)吞咽疼痛、腹瀉、消瘦為主要臨床表現(xiàn)以口腔和食管的念珠菌病及皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為口腔炎、食管炎或潰瘍。主要癥狀為吞咽疼痛和胸骨后燒灼感診斷依靠食管鏡或胃鏡。病人胃腸粘膜常受皰疹病毒、隱孢子蟲(chóng)、鳥(niǎo)分支桿菌和卡氏肉瘤的侵犯(qīnfàn)臨床表現(xiàn)為腹瀉和體重減輕，腹瀉為膿血便或水樣便。診斷主要依靠糞檢和內(nèi)窺鏡檢查第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。艾滋病患者(huànzhě)常見(jiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)3．神經(jīng)系統(tǒng)

本病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可達(dá)30％一70％其中包括：①機(jī)會(huì)性感染：如腦弓形蟲(chóng)病、隱球菌腦膜炎、進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)炎、巨細(xì)胞病毒腦炎和格林—巴利綜合征②機(jī)會(huì)性腫瘤：如原發(fā)中樞淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病癡呆(chīdāi)綜合征，無(wú)菌性腦膜炎等。診斷主要依靠腦脊液檢查，頭顱CT和MRI檢查第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。艾滋病患者常見(jiàn)(chánɡjiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)4．皮膚粘膜卡氏肉瘤常侵犯下肢皮膚和口腔粘膜，表現(xiàn)為紫紅色或深藍(lán)色浸潤(rùn)斑或結(jié)節(jié)(jiéjié)，可融合成大片狀，表面出現(xiàn)潰瘍并向四周擴(kuò)散。這是一種惡性組織細(xì)胞病，能向淋巴結(jié)和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移其他常見(jiàn)的有念珠菌口腔感染，口腔毛狀白斑，表現(xiàn)為舌的兩側(cè)邊緣有粗厚的白色突起，已證實(shí)是乳頭瘤病毒、EBV等感染所致第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。艾滋病患者(huànzhě)常見(jiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)：腎損害可由繼發(fā)感染或HIV直接導(dǎo)致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少心血管系統(tǒng)：心肌炎、心內(nèi)膜炎等第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)(一)常規(guī)檢查有不同程度的貧血和白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(jiàngdī)。常發(fā)現(xiàn)尿蛋白(二)免疫學(xué)檢查T(mén)細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降，CD4十T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨病程下降逐漸明顯，常低于0.5×109/L，甚至到0(三)血清學(xué)檢查HIV抗體或HIV抗原出現(xiàn)陽(yáng)性第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)(一)流行病學(xué)資料有不潔性接觸史、靜脈藥癮、輸血制品等(二)臨床表現(xiàn)急性(jíxìng)感染期，可根據(jù)高危因素及類(lèi)似血清病的表現(xiàn)慢性感染期則結(jié)合流行病學(xué)史，屬高危人群伴嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或機(jī)會(huì)性腫瘤以及CD4／CD8比例倒置等，應(yīng)考慮本病可能，并進(jìn)一步作HIV抗體或抗原檢測(cè)第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)高危人群存在下列情況兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，應(yīng)考慮艾滋病可能①體重下降10％以上②慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上④全身淋巴結(jié)腫大⑤反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純(dānchún)皰疹感染⑥口咽念珠菌感染對(duì)可疑者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查確診第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)小兒潛伏期短，約為2年，發(fā)病(fābìng)后病情進(jìn)展快、預(yù)后差部分HIV感染者，無(wú)癥狀感染期可達(dá)10年以上。一旦進(jìn)展為艾滋病，預(yù)后不良，平均存活期為12—18個(gè)月第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療(zhìliáo)直至現(xiàn)在艾滋病尚無(wú)特別有效的治療方法，因而強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、控制機(jī)會(huì)感染目前認(rèn)為抗病毒治療是關(guān)鍵抗病毒治療既能緩解(huǎnjiě)病情，減少機(jī)會(huì)性感染和腫瘤，又能預(yù)防或延緩艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)生高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART),俗稱(chēng)“雞尾酒療法”。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)抗病毒治療(zhìliáo)目前抗HIV的藥物可分三大類(lèi)1．核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

此類(lèi)藥物能選擇性與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻人正在延長(zhǎng)的DNA鏈中，使DNA鏈中止，從而抑制HIV的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄(zhuǎnlù)此類(lèi)藥物包括齊多夫定（AZT）、拉米夫定(3TC）、司他夫定(d4T)、阿巴卡韋（ABC）、替諾福韋（TDF）第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)抗病毒治療(zhìliáo)2．非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

其主要作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個(gè)位點(diǎn)，使其失去活性，從而抑制HIV復(fù)制。由于此類(lèi)藥物不涉及細(xì)胞內(nèi)的磷酸化過(guò)程，因而能迅速發(fā)揮抗病毒作用，但也易產(chǎn)生耐藥株如：奈韋拉平(NVP)、依曲韋林(ETV)、依非韋倫（EFV）3．蛋白酶抑制劑通過(guò)抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過(guò)程中所必須(bìxū)的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復(fù)制此類(lèi)制劑包括沙奎那韋，印地那韋(IDV)，奈非那韋，和利托那韋(RTV)。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)抗病毒治療(zhìliáo)齊多夫定（AZT）：骨髓抑制、胃腸道癥狀等。司他夫定(d4T)最主要的毒副作用是脂肪萎縮和脂肪異常分布，發(fā)生在治療1年以上。替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、胃腸道癥狀等。合并(hébìng)HCV感染的患者，盡量避免使用奈韋拉平(NVP)

。治療前CD4細(xì)胞數(shù)高于250個(gè)／mm3的患者(無(wú)論男性或女性患者)，也要避免使用奈韋拉平(NVP)

，以減少其毒副作用。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。HAARTHAART：一線(yīxiàn)方案：替諾福韋（TDF）+拉米夫定(3TC）+依曲韋林(ETV)或依非韋倫（EFV）齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)或：齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)6個(gè)月后改為阿巴卡韋（ABC）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。HAART目前我國(guó)只有一種治療失敗后的二線方案：替諾福韋(TDF)+拉米夫定(3TC)+克力芝(KLETRA)]，而3TC還作為一線藥物在廣泛使用。所以對(duì)于一線治療失敗的患者來(lái)講，新?lián)Q的治療方案中只有2個(gè)是未用過(guò)的藥物，而TDF由于屬于核苷類(lèi)藥物，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)交叉耐藥性，這樣(zhèyàng)的結(jié)果是二線方案可能只是單藥(KLETRA)在發(fā)揮作用。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)抗病毒治療(zhìliáo)推薦方案HIV感染者抗病毒治療(zhìliáo)指征：①CD4+T細(xì)胞＜350/mm3②CD4+T細(xì)胞在350～500/ul之間，但快速減少者（減少＞100/ul/年）③妊娠、HIV相關(guān)腎病、心血管病高風(fēng)險(xiǎn)、合并HBV/HCV感染。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。(一)抗病毒治療聯(lián)合治療的療程是HIV—RNA達(dá)到檢測(cè)水平以下后，繼而用二種藥物，持續(xù)終生治療，以抑制HIV從潛伏感染的細(xì)胞中復(fù)制和維持癥狀的持續(xù)緩解(二)免疫調(diào)節(jié)劑治療(一)白細(xì)胞介素2(IL-2)：提高機(jī)體(jītǐ)對(duì)HIV感染細(xì)胞的MHC限制的細(xì)胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然殺傷細(xì)胞(NK)及淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)的活性第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)免疫(miǎnyì)調(diào)節(jié)劑治療(二)粒細(xì)胞集落刺激(cìjī)因子(G-CSF)及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)：增加中性粒細(xì)胞，提高機(jī)體的抗感染能力(三)靈桿菌素：激活腦下垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)整機(jī)體內(nèi)部環(huán)境與功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力，刺激機(jī)體產(chǎn)生體液抗體，使白細(xì)胞總數(shù)增加，吞噬功能加強(qiáng)，激活機(jī)體防御系統(tǒng)抗御病原微生物及病毒的侵襲第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。(三)并發(fā)癥的治療(zhìliáo)①卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎(fèiyán)可用復(fù)方新諾明每次3片，每日3次口服②弓形蟲(chóng)?。簯?yīng)用阿奇霉素，或克林霉素。前兩者常與乙胺嘧啶聯(lián)合或交替應(yīng)用③隱孢子蟲(chóng)感染：常應(yīng)用螺旋霉素④真菌感染：隱球菌腦膜炎的治療，目前主張應(yīng)用氟康唑或兩性霉素B第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。(四)支持及對(duì)