《醫(yī)患溝通學(xué)》課件：11-門急診溝通

門急診溝通1門急診溝通11．身份的各異性

2．病情的復(fù)雜性3．就診的隨機(jī)性4．心態(tài)的多樣性

門診患者特征21．身份的各異性

門診患者特征21．診療工作的繁重性和時(shí)限性

2．接診過程的不連貫性和風(fēng)險(xiǎn)性

3．就診環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)性和復(fù)雜性

4．業(yè)務(wù)工作的專業(yè)性和系統(tǒng)性門診工作特點(diǎn)

3門診工作“五多一短”“三長一短”1．診療工作的繁重性和時(shí)限性門診工作特點(diǎn)3門診工作“五醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

一個(gè)根本：

誠信、尊重、同情、耐心；兩個(gè)技巧：

傾聽——多聽患者或家屬說幾句話；

介紹——多對(duì)患者或家屬說幾句話；三個(gè)掌握：

患者病情、治療情況和檢查結(jié)果；

患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；

患者社會(huì)心理狀況。四個(gè)留意：

患者情緒狀態(tài)；

患者受教育程度及對(duì)溝通的感受；

患者對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；

自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

一個(gè)根本：4五個(gè)避免：

避免強(qiáng)求患者及時(shí)接受事實(shí)；

避免使用易刺激患者情緒的詞語和語氣；

避免過多使用患者不易聽懂的專業(yè)詞匯；

避免刻意改變患者的觀點(diǎn)；

避免壓抑患者的情緒。六種方式：預(yù)防為主的針對(duì)性溝通；

交換對(duì)方溝通；

集體溝通；

書面溝通；

協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通；

實(shí)物對(duì)照溝通。醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

5五個(gè)避免：醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

5千方百計(jì)地降低患者的期望值6千方百計(jì)地降低患者的期望值6實(shí)例醫(yī)生：你怎么啦？患者：我來看病啊！醫(yī)生：那你說一下有什么問題？患者：我前面的病歷上寫著了?？戳撕枚啻?，還沒有好。醫(yī)生：那你現(xiàn)在有什么不好的？患者：吃了很多藥了，檢查都做了，還是左邊的小腹痛。7實(shí)例醫(yī)生：你怎么啦？7急診溝通8急診溝通8急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)時(shí)間依賴性：強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率；醫(yī)術(shù)要求高：必須具備在最短的時(shí)間內(nèi)、綜合利用各種臨床信息、得出結(jié)論、并能正確處置的能力；需綜合支持：需要組織管理能力，各級(jí)醫(yī)院間、院內(nèi)各科室間、醫(yī)患間的協(xié)調(diào)合作能力。9急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)時(shí)間依賴性：強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功急診患者和家屬的特征1.病情的急危重性；2.情況的突發(fā)性；3.求醫(yī)的緊迫性；4.后果的嚴(yán)重性。10急診患者和家屬的特征101．病情的急危重性急危重患者多，夜間居多；病情常來勢(shì)兇險(xiǎn)，危急程度難以估計(jì)；部分患者病情發(fā)展快，需迅速準(zhǔn)確判斷，立即采取搶救治療措施。111．病情的急危重性急危重患者多，夜間居多；11病情危急重性一位60歲男性患者因突發(fā)劇烈胸痛持續(xù)性劇烈胸痛，撕裂樣，進(jìn)行性加劇，來急診。患者面色蒼白、大汗淋漓，有高血壓病史，接診醫(yī)生行心電圖檢查排除急性心肌梗塞，根據(jù)X線及心超檢查結(jié)果初步判斷為急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，緊急手術(shù)置換人工血管，病人轉(zhuǎn)危為安。12病情危急重性一位60歲男性患者因突發(fā)劇烈胸痛12病情危急重性因“孕36+周，疤痕子宮，胎膜早破，陰道出血，胎動(dòng)減少”來我院急診，急診檢查發(fā)現(xiàn)子宮張力較高，重度胎心減速后擬“胎盤早剝”送手術(shù)室急診手術(shù)，新生兒重度窒息經(jīng)搶救三天后死亡家屬對(duì)急診室醫(yī)護(hù)人員、急診辦理住院手續(xù)的收費(fèi)員、圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)室檢查時(shí)的各處理環(huán)節(jié)有疑義，認(rèn)為造成胎兒錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。13病情危急重性因“孕36+周，疤痕子宮，胎膜早破，陰道出血，胎2．情況的突發(fā)性

急診有時(shí)會(huì)遇到一些突發(fā)事件如自然災(zāi)害、交通事故、各種中毒等此時(shí)?？赡苡写笈鷤T同時(shí)應(yīng)診，急診辦公室就需要臨時(shí)召集相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，調(diào)集各方的力量加入到急救工作中去142．情況的突發(fā)性急診有時(shí)會(huì)遇到一些突發(fā)事件14案例－情況突發(fā)性2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬溫線溫州段動(dòng)車追尾墜橋，造成40人死亡，約200人受傷。大量傷員被分送至溫州11家省市級(jí)醫(yī)院和民營醫(yī)院，各家醫(yī)院立即開通綠色通道，動(dòng)員全院醫(yī)護(hù)力量全力搶救危重病人，并有多支醫(yī)療專家組及醫(yī)療隊(duì)連夜趕赴溫州支援搶救。醫(yī)護(hù)人員與時(shí)間展開競(jìng)賽，從死神手中奪回鮮活的生命。15案例－情況突發(fā)性2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬3．求醫(yī)的緊迫性急診患者和家屬一般求醫(yī)心情急切，希望醫(yī)生能馬上給出明確診斷并對(duì)癥治療，及時(shí)采取治療措施有些病情較輕的患者，因?yàn)閷?duì)醫(yī)學(xué)不了解，往往也會(huì)非常緊張和焦慮而有些情況危急的患者則必須采取緊急的相應(yīng)措施，才能暫時(shí)脫離危險(xiǎn)或緩解急癥163．求醫(yī)的緊迫性急診患者和家屬一般求醫(yī)心情急切，希望醫(yī)生能馬17案例——求醫(yī)急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們?cè)谥委熓矣值攘巳姆昼姟｜c(diǎn)評(píng)：一個(gè)處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會(huì)覺得有10分鐘這么長。病人著急時(shí)，告知你的去向并估計(jì)需要的時(shí)間，給他一個(gè)明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。

17案例——求醫(yī)急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。4．后果的嚴(yán)重性急診重癥患者多，病情來勢(shì)兇猛，即使搶救及時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的后果。如一些患者預(yù)后不良或生命危篤；而一些患者送來急診時(shí)就已死亡或是經(jīng)過各方搶救仍然無法挽救等情況。部分家屬對(duì)這些后果沒有充分的心理準(zhǔn)備，難以接受事實(shí)，將責(zé)任推卸到醫(yī)務(wù)人員身上，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。184．后果的嚴(yán)重性急診重癥患者多，病情來勢(shì)兇猛，即使搶救及時(shí)，案例——后果嚴(yán)重性19案例——后果嚴(yán)重性19案例72歲女性患者，多年冠心病史，突發(fā)昏厥入院，入院時(shí)患者出現(xiàn)休克癥狀，檢查顯示大面積心梗。搶救過程中患者心跳停止，半小時(shí)后仍未恢復(fù)，家屬知曉后均情緒激動(dòng)，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員將急診室窗簾拉開，繼續(xù)搶救并由急診醫(yī)務(wù)人員拿著患者的即時(shí)檢查結(jié)果（如心電圖等），不斷和家屬溝通，20分鐘后心跳仍未恢復(fù)，家屬很理解并最終放棄搶救。點(diǎn)評(píng)：急診的醫(yī)患糾紛大多是家屬對(duì)醫(yī)療過程不滿意和醫(yī)患溝通不到位造成的。病史清楚的危重患者，讓家屬了解搶救過程和時(shí)刻溝通必須貫穿于搶救始終。將搶救過程透明化，讓家屬清楚的知道醫(yī)生正在全力搶救病人，時(shí)刻溝通，給家屬接受的時(shí)間和過程。20案例72歲女性患者，多年冠心病史，突發(fā)昏厥入院，入院時(shí)患者出急診工作的特點(diǎn)節(jié)奏的緊張性和有序性診療的隨機(jī)性和規(guī)律性技術(shù)的專業(yè)性和全面性矛盾的突出性和尖銳性21急診工作的特點(diǎn)211．節(jié)奏的緊張性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必須爭(zhēng)分奪秒，這就使得急診工作必須時(shí)刻處于一個(gè)緊張的待命狀態(tài)為了做好急診救治工作，特別是突發(fā)事件中成批患者的救治工作，急診醫(yī)護(hù)人員需要具有快速的反應(yīng)應(yīng)急能力，嚴(yán)密組織指揮，節(jié)奏緊張而有序疑難危重患者的搶救和治療還需要多科室的協(xié)作，各科室之間有機(jī)的、密切而有效的配合221．節(jié)奏的緊張性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必2．診療的隨機(jī)性和規(guī)律性急診工作量隨機(jī)性大，患者的來診具有不可預(yù)見性，常常由于季節(jié)、氣候、各種流行病、傳染病、食物中毒、工業(yè)外傷、交通意外等原因，處于超負(fù)荷工作狀態(tài)急診患者就診時(shí)間的規(guī)律雖然較難掌握，但一般情況下，內(nèi)科急診患者上午較少，下班后較多；創(chuàng)傷急診患者一般中午少、早晚多急診工作還具有一定的季節(jié)規(guī)律性。如冬季呼吸道感染患者多，夏季腸道傳染病多，麥?zhǔn)占竟?jié)手外傷多，冬季下雪天骨折患者多等等醫(yī)院應(yīng)根據(jù)這些規(guī)律，安排好急診的技術(shù)力量和物質(zhì)保證，以便順利地完成搶救工作232．診療的隨機(jī)性和規(guī)律性急診工作量隨機(jī)性大，患者的來診具有不急診工作具季節(jié)規(guī)律性氣溫持續(xù)走高，江城各家醫(yī)院的夜晚注定無法平靜。痛苦的患者、焦急的患者家屬、忙碌的醫(yī)護(hù)人員……急診室內(nèi)，前去采訪的記者等了快半個(gè)小時(shí)，竟然“抓”不到一個(gè)醫(yī)生護(hù)士，所有的人都忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。三間急診室里擠滿了人，大人的說話聲和孩子的哭鬧聲混成一片。醫(yī)生桌上排隊(duì)的病歷，一個(gè)緊摞著一個(gè)，從桌子這頭一直排到另一頭。還有好幾位手攥化驗(yàn)單的人，一臉焦灼地等在一旁。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自從江城氣溫升高以來，各家醫(yī)院發(fā)燒的患者平均翻了約一倍，腹瀉者激增約30%，外傷增加約20%至30%。24急診工作具季節(jié)規(guī)律性氣溫持續(xù)走高，江城各家醫(yī)院的夜晚注定無法3．技術(shù)的專業(yè)性和全面性急診患者發(fā)病急、疾病譜廣、病情嚴(yán)重而復(fù)雜，往往波及多個(gè)器官因而一方面需要醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的理論與技術(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地?fù)尵然颊吡硪环矫?，醫(yī)護(hù)人員要了解掌握臨床多個(gè)相關(guān)學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和急救技能，才能抓緊搶救時(shí)間，挽救患者生命253．技術(shù)的專業(yè)性和全面性急診患者發(fā)病急、疾病譜廣、病情嚴(yán)重4．矛盾的突出性和尖銳性急診由于部門多、環(huán)節(jié)多，醫(yī)患發(fā)生摩擦的機(jī)會(huì)也就會(huì)增加患者雖然病情危急，求醫(yī)緊迫，但醫(yī)務(wù)人員為了保證治療的準(zhǔn)確性和安全性，除一些緊急處理外，必須先詳細(xì)采集病史，進(jìn)行一些必要的檢查方可對(duì)癥下藥，這就造成了醫(yī)患雙方的需求和現(xiàn)實(shí)之間的矛盾再加上急診患者在搶救中病情有時(shí)變化很快，預(yù)后不良或生命危篤，家屬難以接受，醫(yī)患之間的矛盾就比較突出，一些家屬情緒比較沖動(dòng)，矛盾則更加尖銳264．矛盾的突出性和尖銳性急診由于部門多、環(huán)節(jié)多，醫(yī)患發(fā)生摩擦案例－急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動(dòng)，護(hù)士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請(qǐng)相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的?！奔痹\科積極搶救30分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打電話給心內(nèi)科請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師5分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無效死亡。家屬要求質(zhì)問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫規(guī)范？最專業(yè)到最后還是搶救不回來。”后被護(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。27案例－急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家點(diǎn)評(píng)：本案例溝通重點(diǎn)：要用行動(dòng)說明，跑步搶救，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，介紹疾病本身的嚴(yán)重性，而不是講搶救的科學(xué)性和規(guī)范性。28點(diǎn)評(píng)：28先建立信任，再講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示同情，并且向?qū)Ψ街v明在搶救病人過程中我們醫(yī)護(hù)人員的努力。在對(duì)方很激動(dòng)的時(shí)候一定要用人性深處的情感打動(dòng)他，千萬不要講道理。不能讓對(duì)方反復(fù)講他的觀點(diǎn)，要掌握主動(dòng)權(quán)。家屬說剛來的時(shí)候病情不重，你要跟他講:“這病當(dāng)時(shí)你們是看不出來的，通過檢查心電圖做出來了，這樣的心電圖反應(yīng)嚴(yán)重?！辈研碾妶D等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。不要失控，特別是有沖突發(fā)生對(duì)方不能自控時(shí)，這一點(diǎn)非常重要。當(dāng)病人家屬提出要找領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，我們很多醫(yī)務(wù)人員會(huì)說，你去找好了?！t(yī)務(wù)科或溝通辦公室的介入，要學(xué)會(huì)自己掌控。29先建立信任，再講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示急診是搶救危、重、急癥患者的場(chǎng)所病種雜，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高；醫(yī)患流動(dòng)性強(qiáng)，工作隨機(jī)性大；多學(xué)科協(xié)同搶救機(jī)會(huì)多；醫(yī)療秩序相對(duì)雜亂。壓力最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、承受人身侵害最多——醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！30急診是搶救危、重、急癥患者的場(chǎng)所病種雜，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高急診室成糾紛室難有寧日

羊城晚報(bào)

那天患者很多，都排隊(duì)等候就診，可突然來了一個(gè)高燒40℃的老太太，病情危急，于是醫(yī)生就給老人家加個(gè)塞，立即治療。”李澤恩說，就在給老人診治的過程中，排隊(duì)等候的一位病人家屬以為醫(yī)生“走后門”，沖上來就把醫(yī)生打了。在急診，本來就應(yīng)當(dāng)遵循急重癥先治的原則，可是正當(dāng)?shù)男袨閰s難以被理解。一位中年男子送老父親前來診治，由于手續(xù)沒有辦好，護(hù)士要求其補(bǔ)辦，可他誤會(huì)為手續(xù)不全就不治療，順手給了護(hù)士一個(gè)耳光?！拔耶?dāng)時(shí)是主治醫(yī)生，他沖過來就指著我的鼻子說，‘我爸要是有事，你也不會(huì)活很久！’”李澤恩說，其實(shí)當(dāng)時(shí)已經(jīng)在給患者進(jìn)行治療了，不可能出現(xiàn)手續(xù)不辦就不治療的情況。31急診室成糾紛室難有寧日

困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？病史清楚，患者瀕死，家屬激動(dòng)，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？病史清楚，外科急癥，無家屬，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？病史清楚，留院觀察中病情突然加重，面對(duì)家屬的質(zhì)問，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？既往體健，急癥突然出現(xiàn)，無家屬，只有朋友，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？32困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？3急診醫(yī)患溝通的途徑和方法增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過33急診醫(yī)患溝通的途徑和方法33（一）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)急診醫(yī)療是患者最急需、家屬最關(guān)心、輿論最敏感的問題，處理稍有不慎，就可能給患者帶來不可彌補(bǔ)的損失，甚至?xí)＜吧＜痹\醫(yī)務(wù)人員要有強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格把握急診值班醫(yī)生的資格要求，強(qiáng)調(diào)“首診負(fù)責(zé)制”。將患者交接給下一個(gè)醫(yī)生時(shí)要緊密銜接，交代清楚；遇到同時(shí)患有多種疾病的患者時(shí)，主動(dòng)服務(wù)，不推諉患者；在未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生意見，也未與被轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系的情況下，不隨便將患者轉(zhuǎn)院；規(guī)范書寫病歷；強(qiáng)調(diào)無菌操作34（一）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)急診醫(yī)療是患者最急需、家增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)首診負(fù)責(zé)制規(guī)范交接班規(guī)范轉(zhuǎn)診和會(huì)診規(guī)范病歷書寫35增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)35案例－院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達(dá)專科室后，當(dāng)班護(hù)士說“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會(huì)診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動(dòng)是魔鬼……。”家屬立刻大怒，質(zhì)問為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來后答到“我在搶救另一個(gè)被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對(duì)來說魚刺更嚴(yán)重、更危險(xiǎn)些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個(gè)問題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個(gè)學(xué)生同時(shí)落水，一個(gè)會(huì)游泳，另一個(gè)不會(huì)游泳，你會(huì)先救哪一個(gè)……”家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時(shí)，要求討個(gè)說法。36案例－院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診點(diǎn)評(píng)：本案例語言表達(dá)上非常有問題。應(yīng)當(dāng)回答幫忙換另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當(dāng)明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯(cuò)在哪里，對(duì)在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對(duì)方講什么，對(duì)方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話，這樣馬上會(huì)給對(duì)方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動(dòng)心弦的語言去跟他溝通。37點(diǎn)評(píng)：37案例－及時(shí)轉(zhuǎn)診2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇烈、持續(xù)性上腹部疼痛1小時(shí)就診于某市一家二級(jí)甲等醫(yī)院。就診時(shí)呈痛苦病容，疼痛無放射，劇烈難忍，平臥加劇。腹部檢查未見有意義體征發(fā)現(xiàn)。查血、尿、糞常規(guī)均正常；檢查2次心電圖也均正常；X線片及腹部B超檢查均未見異常；反復(fù)查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因無法明確診斷，遂請(qǐng)各科會(huì)診，后暫以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意識(shí)喪失，脈搏、血壓皆不能測(cè)出，經(jīng)搶救無效而死亡，從發(fā)病到死亡共15小時(shí)。法醫(yī)尸檢示升主動(dòng)脈夾層，其夾層由主動(dòng)脈根部瓣膜處向下延伸，并發(fā)極少量出血至室間隔后波及房室結(jié)區(qū)，致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和心功能衰竭而死亡。這在以往主動(dòng)脈夾層致死的案例中非常罕見，即使對(duì)該患者及時(shí)確診并給予正確治療，其死亡的最小幾率也可達(dá)到60％，在國內(nèi)的醫(yī)療條件下會(huì)更高。雖然如此，患者家屬認(rèn)為，患者在該醫(yī)院停留達(dá)15小時(shí)，期間曾多次要求轉(zhuǎn)診，但院方并未采納，最終導(dǎo)致患者死亡，遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。法院認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者的醫(yī)療處理過程中存在過錯(cuò)，判決醫(yī)方向患方賠償各種費(fèi)用逾6.9萬元。38案例－及時(shí)轉(zhuǎn)診2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇點(diǎn)評(píng)

該案中，醫(yī)方的過失之處主要是因未能及時(shí)轉(zhuǎn)院而導(dǎo)致延誤診療及誤診誤治，最終致使患者死亡。當(dāng)然，這些情況的發(fā)生和該院管理水平以及相關(guān)制度、醫(yī)務(wù)人員的診療水平有很大的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實(shí)處，切實(shí)減少糾紛事故的發(fā)生。防范要點(diǎn)重病患者診治期間應(yīng)為其進(jìn)行必要的檢查。本案醫(yī)生雖然在會(huì)診記錄中曾考慮到心血管疾病的可能性，卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的心臟及大血管彩色多普勒超聲檢查（該院具備檢查條件），僅行心電圖等常規(guī)檢查，故而導(dǎo)致誤診誤治。遵守醫(yī)療常規(guī)，忌濫用鎮(zhèn)痛藥，否則會(huì)在一定程度上掩蓋病情。醫(yī)生在患者病情危重、無法確診的情況下，應(yīng)及時(shí)履行建議轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。39點(diǎn)評(píng)39（二）迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救由于急診患者病情的危重性、突發(fā)性、緊迫性，患者及家屬往往心情焦急，希望立刻得到救治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極果斷，分秒必爭(zhēng)，投入到急救工作中去在詢問病情、查體和安排相關(guān)檢查時(shí)，盡可能迅速、準(zhǔn)確地采取急救措施，緊張而有序地實(shí)施各項(xiàng)工作只有這樣，才能滿足患者急診的迫切需要，及時(shí)挽救患者的生命，同時(shí)使患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信賴和尊重此外，醫(yī)院應(yīng)開設(shè)急診綠色通道，及時(shí)將急重癥患者轉(zhuǎn)入病區(qū)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高急診患者的救治率積極有效的診治搶救——是急診患者及家屬的根本需求！也是急診醫(yī)患溝通的關(guān)鍵所在！40（二）迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救由于急診患者病情的危重性迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救急診病情往往危重，突發(fā)，緊迫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極果斷，分秒必爭(zhēng)充分發(fā)揮急診綠色通道的作用開展積極有效的診治和搶救41迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救41（三）各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者急診中突發(fā)重大事件的患者往往病情復(fù)雜嚴(yán)重，常涉及到多系統(tǒng)多器官的病變急診醫(yī)生具備多?？频木C合醫(yī)學(xué)知識(shí)各科室積極緊密的協(xié)作配合，用系統(tǒng)性、全局性的觀點(diǎn)研究急診疑難危重患者的病情，并在第一時(shí)間采取最佳的治療措施，對(duì)患者進(jìn)行全方位的診療，使之得到及時(shí)、全面、有效的治療科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障，也是一個(gè)醫(yī)院急救能力和綜合管理水平的重要體現(xiàn)，而在這方面出現(xiàn)的問題也往往是醫(yī)患矛盾比較集中之所在科室間的相互推諉、銜接滯后、綜合分析診斷水平欠缺等42（三）各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者急診中突發(fā)重大事件的患者各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者

老年社會(huì)，突發(fā)事件，病情復(fù)雜嚴(yán)重各科室應(yīng)該積極緊密合作用系統(tǒng)性和全局性的觀點(diǎn)救治病人科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障容易誘發(fā)急診醫(yī)患矛盾43各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者

老年社會(huì)，突發(fā)事件，病情復(fù)雜案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時(shí)，劇烈腹痛十六小時(shí)”來院急診室，診斷：“急性壞死性胰腺炎，中毒性休克”，病情重篤，急診醫(yī)師給予解痙、止痛、減少胰酶分泌等積極處理，癥狀無任何改善，急診室醫(yī)師未向家屬詳細(xì)交代病情預(yù)后。24小時(shí)后收住消化內(nèi)科病房，病房醫(yī)師給予抗休克、抗感染等搶救處置，在家屬要求下請(qǐng)普外科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師輕率提出：“如早兩天請(qǐng)外科會(huì)診，病人可以康復(fù)，現(xiàn)已失去手術(shù)時(shí)機(jī)”，后病人最終死亡。病人家屬情緒激動(dòng)，認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，對(duì)病人死亡負(fù)有很大責(zé)任，要求醫(yī)院賠償。44案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時(shí)，劇烈腹痛十六小時(shí)”（四）講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷現(xiàn)代急診服務(wù)除了做到更快、更有效，還要求能更舒適、更人性化對(duì)初次來院急診的患者，醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)要用和藹的語言，多向患者解釋，使患者感到親切，消除患病的恐懼感，并迅速分診，讓患者及時(shí)診療對(duì)重癥絕望的患者，醫(yī)務(wù)人員要耐心疏導(dǎo)，用自己的語言行動(dòng)去感化患者，把患者當(dāng)成朋友，尊重他們，安慰他們，鼓勵(lì)他們，幫助他們，并通過醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教，做好心理診療，排除其心理負(fù)擔(dān)，建立起接受治療的最佳心理環(huán)境和身體應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)對(duì)意外死亡的患者家屬，如由于車禍、猝死或其它疾病突然死亡，家屬面對(duì)突如其來的打擊，心理承受不了，醫(yī)務(wù)人員要用親切的語言和溫和的態(tài)度去關(guān)心幫助他們，使其控制住感情的沖動(dòng)45（四）講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷現(xiàn)代急診服務(wù)除了做到更快、講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷態(tài)度和藹，語言親切耐心疏導(dǎo)，消除恐懼尊重，安慰，鼓勵(lì)和幫助46講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷46案例——天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術(shù)的中年女性患者仍清楚的記得一個(gè)急診科值班護(hù)士在給她做完一切術(shù)前準(zhǔn)備后把她送往手術(shù)室的路上對(duì)她的微笑。當(dāng)護(hù)士看到患者的眼神以及微微顫抖的雙手，便清楚的看到她內(nèi)心的恐懼，于是輕輕的握了握她的手，向她露出一個(gè)微笑，患者眼中的恐懼、無助漸漸退去，手也很快不再顫抖。當(dāng)不久后的一天這位護(hù)士再次見到處于康復(fù)中的患者時(shí)，患者說了一句：“我無法忘記在進(jìn)手術(shù)室前你給我的微笑，是你的微笑讓我不再害怕。知道嗎？那個(gè)笑對(duì)我來說真是天使的微笑??！”47案例——天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術(shù)的中年女性患案例——圓桌會(huì)議楊浦區(qū)中心醫(yī)院在急診重癥監(jiān)護(hù)室試行“圓桌會(huì)議”制度。在“圓桌制度”中，“談話告知”的參與人數(shù)擴(kuò)充到10多人。其中，院方通常由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部等人員組成，必要時(shí)還邀請(qǐng)分管院長、外院專家出席；患者方面，除直系親屬外，同時(shí)也邀請(qǐng)其成年的旁系親屬共同參與。實(shí)行“圓桌會(huì)議”制度三年來，急診科保持醫(yī)療糾紛零記錄。顧先生的父親2010年7月住進(jìn)了急診重癥監(jiān)護(hù)室，入院不久，87歲的老先生就用上了呼吸機(jī)。醫(yī)院為此召開了圓桌會(huì)議，急診科主治醫(yī)生華醫(yī)生、主任鄭鵬翔分別向6名家屬通報(bào)了顧老先生收治入院來的病情，以及所采取的治療措施和下一步的打算，聽取家屬的意見。圓桌溝通了一個(gè)多小時(shí)，顧先生深有感觸：“我們還是第一次遇到這種形式的談話?！痹谶^去，顧先生和其他家屬總是到處找醫(yī)生打聽，遇到不同的醫(yī)生，打聽的情況也很零碎。可這一次，他們完整地了解了全部情況。他說：“生病要生個(gè)明白，看病也得看個(gè)明白?！?8案例——圓桌會(huì)議楊浦區(qū)中心醫(yī)院在急診重癥監(jiān)護(hù)室試行“圓桌會(huì)議（五）認(rèn)真交代病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過急診醫(yī)患矛盾比較突出和尖銳，因而醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)急救中潛在的糾紛和法律問題，提高執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的自覺性，要以高度的責(zé)任心投入工作醫(yī)務(wù)人員的語言、表情等都應(yīng)得當(dāng)，搶救中要用恰當(dāng)、嚴(yán)肅的言辭及時(shí)向家屬交代病情的變化情況和治療方案，取得患者和家屬的理解和配合如實(shí)記錄搶救經(jīng)過，準(zhǔn)確判斷、認(rèn)真描述接診時(shí)患者的情況、接診時(shí)間、通知醫(yī)師時(shí)間及醫(yī)師到達(dá)時(shí)間、進(jìn)行搶救時(shí)間等尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，重要的檢查治療和危重病情交代，不僅要有書面記錄而且要有患者或家屬的簽字。如實(shí)記錄病情和搶救經(jīng)過是處理醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)完整準(zhǔn)確的資料是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自己的需要，也是患者家屬的需要，同時(shí)也是進(jìn)行科研活動(dòng)的原始資料49（五）認(rèn)真交代病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過急診醫(yī)患矛盾比較突出和尖認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過充分認(rèn)識(shí)潛在的糾紛和法律問題認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及時(shí)溝通病情變化和治療方案的調(diào)整尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)如實(shí)記錄搶救病史50認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過50醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。患者要注意——

病歷的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。51醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證案例——病情交代52案例——病情交代52案例——病歷劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識(shí)不清。查體血壓測(cè)不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無對(duì)光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達(dá)胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，并請(qǐng)外科會(huì)診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢(shì)嚴(yán)重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書寫與實(shí)際情況有所出入，家屬遂對(duì)醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。53案例——病歷劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右案例——病歷解析經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過程中并無不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其申請(qǐng)書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實(shí)之處：就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯(cuò)誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時(shí)間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時(shí)。傷者就診時(shí)呼之能應(yīng)，手腳能動(dòng)，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無對(duì)光反射，而且整個(gè)救治過程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對(duì)光反射。整個(gè)救治過程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報(bào)告也已經(jīng)證實(shí)，然而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。

總的來說，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時(shí)以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實(shí)不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。54案例——病歷解析54案例——病歷防范要點(diǎn)搶救急危患者時(shí)，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)于危重病例，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷。切忌涂改、偽造、晚匿、銷毀或者搶奪病歷。病歷的失實(shí)或者修改不但不會(huì)使病歷更加完整，達(dá)到隱藏缺陷的目的，反而會(huì)使病歷出現(xiàn)更多的紕漏，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療糾紛訴訟中，假病歷也往往會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)地位，甚至敗訴，承擔(dān)原本無需承擔(dān)的責(zé)任。55案例——病歷防范要點(diǎn)55急診室的委屈急診室是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！患者病種雜，病情重，變化快，死亡率高患者家屬對(duì)醫(yī)學(xué)了解少，期望值過高，心理落差大急診醫(yī)生工作負(fù)荷重，生理及心理壓力大56急診室的委屈急診室是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！56不堪重負(fù)：急診科主任輕生2007年12月7日，河南南陽市第一人民醫(yī)院急診科副主任王XX自縊了，此前，失眠、抑郁一直糾纏著他—死于嚴(yán)重的抑郁癥。在同事看來，這位優(yōu)秀的外科醫(yī)生之所以選擇輕生，是因?yàn)椴豢啊搬t(yī)鬧”的重壓。急診室是是非之地，“醫(yī)鬧”事件發(fā)生時(shí)，社會(huì)將同情更多的投向患者一方，而事實(shí)上醫(yī)生也是“弱勢(shì)群體”，是受害者，很多醫(yī)生生活在“醫(yī)鬧”的重壓之下無力自拔。57不堪重負(fù)：急診科主任輕生2007年12月7日，河南南陽市第一

一位醫(yī)生在急診，患者不講道理，想特殊用藥，我們的青年醫(yī)生沒有給辦，遭到患者的謾罵，因患者投訴，又得到罰款處理，不能理解；“又受氣，又挨罰，提出辭職”。案例58一位醫(yī)生在急診，患者不講道理，想特殊用藥，我們的青年醫(yī)生點(diǎn)評(píng)：

人生會(huì)遇到很多的艱難險(xiǎn)阻好磨難，工作中會(huì)遇到許多的的委屈和不被理解，我們會(huì)遇到很多不同修養(yǎng)和品質(zhì)的人，我們可能受到委屈和協(xié)調(diào)的不順暢，但你得到的是人生能力的淬煉，這是難得的人生閱歷和機(jī)會(huì)，將不愉快和受到的委屈看做學(xué)習(xí)和鍛煉的機(jī)會(huì)，你就不會(huì)那么委屈了，因?yàn)槟悴荒芨淖儎e人，只有改變自己。59點(diǎn)評(píng)：人生會(huì)遇到很多的艱難險(xiǎn)阻好磨難，工作中會(huì)遇到許多的的點(diǎn)評(píng)：

靈活處理，學(xué)會(huì)靈活的運(yùn)用頭腦，智慧的運(yùn)用語言，在世界上能生存的不是最聰明的，而是最靈活的。將今天的委屈換位當(dāng)成鍛煉自己的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，讓自己跳出一個(gè)被動(dòng)的受患者挑剔的醫(yī)生角色，各種患者的出現(xiàn)，是自己行醫(yī)能力不斷成長的極好機(jī)會(huì)，是不交費(fèi)用的能力訓(xùn)練學(xué)校，一切都會(huì)變的淡然，一切都是在錘煉自己，一切都是為了職業(yè)，一切都是為了生存，不要傷心，世界就是這樣！60點(diǎn)評(píng)：靈活處理，學(xué)會(huì)靈活的運(yùn)用頭腦，智慧的運(yùn)用語言，在世界

唐朝藥王孫思邈外出采藥，遇一只母虎張口攔路，隨從以為虎欲噬人而逃，孫思邈卻看出虎有難言之疾。原來這母虎被一長骨卡住了喉嚨，是來攔路求醫(yī)。孫思邈為其將異物取出，虎欣然離去。數(shù)日后孫思邈在返程中途經(jīng)此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。

兩個(gè)道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，醫(yī)生也應(yīng)本著仁義之心為它治療，何況生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎對(duì)于為它解除病痛的醫(yī)生也懷有感恩之心，有禮貌地回應(yīng)。從某種意義上說，相互尊重、相互配合、相互依存正是醫(yī)患關(guān)系的最基本特點(diǎn)。61唐朝藥王孫思邈外出采藥，遇一只母虎張口攔路，隨從以為虎欲噬實(shí)例1黃*，女，52歲，1-0-2-1，末次月經(jīng)7月12日，因“白帶異常伴外陰瘙癢1+月”于2016年7月28日就診于我院普通婦科門診，接診醫(yī)生行婦科檢查示：外陰無殊，陰道暢，宮頸光，內(nèi)診無殊；白帶常規(guī)未見明顯異常；患者有子宮肌瘤病史，行陰道B超檢查提示：“子宮肌瘤，宮腔粘連可能”。因患者自覺外陰瘙癢及白帶異常癥狀明顯，接診醫(yī)生考慮念珠菌陰道炎可能性大，予病人解釋因部分念珠菌性陰道炎實(shí)驗(yàn)室檢查可能為陰性，故經(jīng)驗(yàn)性給予耐藥性較少的硝酸異康唑2盒及婦孕安1盒外噴止癢治療。

患者于2016-8-24投訴婦科門診“質(zhì)疑醫(yī)生配用進(jìn)口自費(fèi)藥物”。62實(shí)例1黃*，女，52歲，1-0-2-1，末次月經(jīng)7月12日，臨床診斷和明確診斷為何應(yīng)用自費(fèi)藥物？掌握用藥指征和具體說明詳細(xì)記錄病史63臨床診斷和明確診斷63實(shí)例2陳*，31歲，因“停經(jīng)2+月，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性”于2016年04月07日就診于我院專家門診，因患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，故接診醫(yī)生囑其先行血HCG+孕酮檢查，當(dāng)日結(jié)果回報(bào)：HCG：17342IU/L，P：23.68nmol/L，建議2日后門診復(fù)診行B超檢查?；颊哂?016年04月12日再次就診我院另一位專家門診，當(dāng)日行B超檢查提示“宮內(nèi)早孕，活胎，芽長0.8cm，可及心管搏動(dòng)”，接診醫(yī)生遂給予預(yù)約后續(xù)NTB超，告知如有腹痛、陰道出血隨診。2016年05月01日，患者因“停經(jīng)3+月，陰道流血1天”就診于我院急診，當(dāng)班醫(yī)生婦科檢查示“陰道內(nèi)見少許血液，宮頸外口閉，未見組織物填塞”，復(fù)查B超提示“宮內(nèi)早孕，芽長2.0cm，未及心管搏動(dòng)”，告知難免流產(chǎn)，建議至計(jì)生科進(jìn)一步就診。2016年05月02日，患者因“停經(jīng)3+月，陰道流血伴下腹痛2天”再次就診于我院急診，夜班當(dāng)班醫(yī)生婦科檢查示“外陰血染，陰道內(nèi)見積血伴血凝塊，宮口見壞死蛻膜組織伴血凝塊3*3cm嵌頓”，接診醫(yī)生遂予卵圓鉗鉗夾，后陰道出血漸少，再次復(fù)查B超提示：“宮腔至宮頸管內(nèi)見寬約1.0cm不均回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀血流”，予開具“伏樂新+新生化顆?！笨诜?，囑其一周后門診復(fù)查。

患者于2016-05-09投訴婦科門診“未予保胎治療導(dǎo)致胎停流產(chǎn)、急診值班醫(yī)生態(tài)度差”。64實(shí)例2陳*，31歲，因“停經(jīng)2+月，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性”于2臨床中對(duì)于孕酮偏低的早孕患者，需告知流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，是否保胎宜征求患者意見，充分保障患者知情同意權(quán)，并充分做好病案記錄；臨床醫(yī)生在與患者溝通時(shí)要注意自身言語態(tài)度，并體恤患者就醫(yī)情緒，避免不必要的爭(zhēng)執(zhí)，保證醫(yī)療安全。65臨床中對(duì)于孕酮偏低的早孕患者，需告知流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，是否保胎宜征求實(shí)例3劉*，女，57歲，2015年6月13日因“TCT：LSIL，HPV陽性”就診于我院陰道鏡活檢。2015年6月26日我院陰道鏡活檢病理示：（右側(cè)陰道壁）HSIL/CINII，（6點(diǎn)）伴LSIL，（頸管）微量腺上皮。2015年7月2日，患者再次于專家處就診，擬診VAINII，并囑其激光治療。7月9日患者于我院行宮頸、陰道壁激光術(shù)。2015年8月12日，患者因術(shù)后一月復(fù)查再次于專家處就診，內(nèi)診未見明顯異常，予保婦康栓治療，并囑其3個(gè)月后復(fù)查。2015年11月6日，患者再次于專家處復(fù)診，予復(fù)查TCT及HPV。2015年11月12日，患者因“TCT：LSIL，HPVA7陽性”再次于專家處復(fù)診，予瑞貝生治療，并囑其3個(gè)月復(fù)查。2016年3月25日，患者因“白帶異?！痹俅斡趯＜姨幘驮\，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)陰道壁贅生物，予再次預(yù)約陰道鏡活檢。2016年3月30日我院陰道鏡活檢病理示：（右陰道贅生物）高-中分化鱗狀細(xì)胞癌，（左陰道壁）破碎鱗狀上皮，局部LSIL/VaINI。患者家屬于2016年4月5日投訴婦科門診專家能力和對(duì)患者的重視程度不夠66實(shí)例3劉*，女，57歲，2015年6月13日因“TCT：LS接診過程中，門診醫(yī)生的診療方案符合處理的原則患者病情進(jìn)展迅速第二次活檢病理采取了加快處理模式，力求患者盡早診治。此類患者病變多發(fā)，需要加強(qiáng)溝通力度，必要時(shí)建議宮頸疾病?？苹蚰[瘤專家處就診67接診過程中，門診醫(yī)生的診療方案符合處理的原則67實(shí)例4患者女31歲，G5P2，孕30+周，外院產(chǎn)檢，2016-11-11急診產(chǎn)科初診接診。生命體征平穩(wěn)?；颊咧髟V自覺胎動(dòng)減少1天。無明顯下腹痛，無陰道流血流液。外院出院記錄顯示“B超提示：胎兒心律不齊，最慢60次/分，S/D增高。胎心監(jiān)護(hù)基線平直，S（—）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。胎心率正常范圍”?；颊呒韧?次剖宮產(chǎn)史，1次孕后期胎心消失，具體原因不詳。接診后聽胎心1分鐘，胎心率130-146次/分，未及明顯減速。見當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出院小結(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)單，基線0-I型，未見明顯減速及宮縮。急診處理：查B超（生物物理評(píng)分）：檢查期間：胎動(dòng)可及，胎兒雙手握拳狀，呼吸樣運(yùn)動(dòng)可及，胎心139次/分，臍動(dòng)脈S/D比值：2.7。檢查意見：羊水偏多?；颊呒覍僖笪以鹤≡骸８嬷壳盎颊邥簾o急診住院指征。家屬要求至其他醫(yī)院再次就診。遂自行離院。第二天發(fā)現(xiàn)復(fù)診發(fā)現(xiàn)胎心停止。68實(shí)例4患者女31歲，G5P2，孕30+周，外院產(chǎn)檢，201重視外院檢查結(jié)果注意著重溝通和說明的內(nèi)容69重視外院檢查結(jié)果69醫(yī)學(xué)之父希波克拉底：“醫(yī)生有三大法寶，第一語言，第二藥物，第三手術(shù)刀?！泵鎸?duì)患者，醫(yī)生的語言在一定程度上勝過藥物；良好的溝通，是醫(yī)生與患者之間的潤滑劑。美國醫(yī)生特魯多墓志銘：“有時(shí)去治愈，經(jīng)常去幫助，總是去安慰?！?/p>

道出醫(yī)學(xué)和醫(yī)生角色本質(zhì)。70醫(yī)學(xué)之父希波克拉底：“醫(yī)生有三大法寶，第一語言，第二藥物，第THANKS!71THANKS!71門急診溝通72門急診溝通11．身份的各異性

2．病情的復(fù)雜性3．就診的隨機(jī)性4．心態(tài)的多樣性

門診患者特征731．身份的各異性

門診患者特征21．診療工作的繁重性和時(shí)限性

2．接診過程的不連貫性和風(fēng)險(xiǎn)性

3．就診環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)性和復(fù)雜性

4．業(yè)務(wù)工作的專業(yè)性和系統(tǒng)性門診工作特點(diǎn)

74門診工作“五多一短”“三長一短”1．診療工作的繁重性和時(shí)限性門診工作特點(diǎn)3門診工作“五醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

一個(gè)根本：

誠信、尊重、同情、耐心；兩個(gè)技巧：

傾聽——多聽患者或家屬說幾句話；

介紹——多對(duì)患者或家屬說幾句話；三個(gè)掌握：

患者病情、治療情況和檢查結(jié)果；

患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；

患者社會(huì)心理狀況。四個(gè)留意：

患者情緒狀態(tài)；

患者受教育程度及對(duì)溝通的感受；

患者對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；

自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。75醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

一個(gè)根本：4五個(gè)避免：

避免強(qiáng)求患者及時(shí)接受事實(shí)；

避免使用易刺激患者情緒的詞語和語氣；

避免過多使用患者不易聽懂的專業(yè)詞匯；

避免刻意改變患者的觀點(diǎn)；

避免壓抑患者的情緒。六種方式：預(yù)防為主的針對(duì)性溝通；

交換對(duì)方溝通；

集體溝通；

書面溝通；

協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通；

實(shí)物對(duì)照溝通。醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

76五個(gè)避免：醫(yī)患溝通技巧的"一、二、三、四、五、六"

5千方百計(jì)地降低患者的期望值77千方百計(jì)地降低患者的期望值6實(shí)例醫(yī)生：你怎么啦？患者：我來看病?。♂t(yī)生：那你說一下有什么問題？患者：我前面的病歷上寫著了。看了好多次，還沒有好。醫(yī)生：那你現(xiàn)在有什么不好的？患者：吃了很多藥了，檢查都做了，還是左邊的小腹痛。78實(shí)例醫(yī)生：你怎么啦？7急診溝通79急診溝通8急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)時(shí)間依賴性：強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率；醫(yī)術(shù)要求高：必須具備在最短的時(shí)間內(nèi)、綜合利用各種臨床信息、得出結(jié)論、并能正確處置的能力；需綜合支持：需要組織管理能力，各級(jí)醫(yī)院間、院內(nèi)各科室間、醫(yī)患間的協(xié)調(diào)合作能力。80急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)時(shí)間依賴性：強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功急診患者和家屬的特征1.病情的急危重性；2.情況的突發(fā)性；3.求醫(yī)的緊迫性；4.后果的嚴(yán)重性。81急診患者和家屬的特征101．病情的急危重性急危重患者多，夜間居多；病情常來勢(shì)兇險(xiǎn)，危急程度難以估計(jì)；部分患者病情發(fā)展快，需迅速準(zhǔn)確判斷，立即采取搶救治療措施。821．病情的急危重性急危重患者多，夜間居多；11病情危急重性一位60歲男性患者因突發(fā)劇烈胸痛持續(xù)性劇烈胸痛，撕裂樣，進(jìn)行性加劇，來急診?；颊呙嫔n白、大汗淋漓，有高血壓病史，接診醫(yī)生行心電圖檢查排除急性心肌梗塞，根據(jù)X線及心超檢查結(jié)果初步判斷為急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，緊急手術(shù)置換人工血管，病人轉(zhuǎn)危為安。83病情危急重性一位60歲男性患者因突發(fā)劇烈胸痛12病情危急重性因“孕36+周，疤痕子宮，胎膜早破，陰道出血，胎動(dòng)減少”來我院急診，急診檢查發(fā)現(xiàn)子宮張力較高，重度胎心減速后擬“胎盤早剝”送手術(shù)室急診手術(shù)，新生兒重度窒息經(jīng)搶救三天后死亡家屬對(duì)急診室醫(yī)護(hù)人員、急診辦理住院手續(xù)的收費(fèi)員、圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)室檢查時(shí)的各處理環(huán)節(jié)有疑義，認(rèn)為造成胎兒錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。84病情危急重性因“孕36+周，疤痕子宮，胎膜早破，陰道出血，胎2．情況的突發(fā)性

急診有時(shí)會(huì)遇到一些突發(fā)事件如自然災(zāi)害、交通事故、各種中毒等此時(shí)?？赡苡写笈鷤T同時(shí)應(yīng)診，急診辦公室就需要臨時(shí)召集相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，調(diào)集各方的力量加入到急救工作中去852．情況的突發(fā)性急診有時(shí)會(huì)遇到一些突發(fā)事件14案例－情況突發(fā)性2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬溫線溫州段動(dòng)車追尾墜橋，造成40人死亡，約200人受傷。大量傷員被分送至溫州11家省市級(jí)醫(yī)院和民營醫(yī)院，各家醫(yī)院立即開通綠色通道，動(dòng)員全院醫(yī)護(hù)力量全力搶救危重病人，并有多支醫(yī)療專家組及醫(yī)療隊(duì)連夜趕赴溫州支援搶救。醫(yī)護(hù)人員與時(shí)間展開競(jìng)賽，從死神手中奪回鮮活的生命。86案例－情況突發(fā)性2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬3．求醫(yī)的緊迫性急診患者和家屬一般求醫(yī)心情急切，希望醫(yī)生能馬上給出明確診斷并對(duì)癥治療，及時(shí)采取治療措施有些病情較輕的患者，因?yàn)閷?duì)醫(yī)學(xué)不了解，往往也會(huì)非常緊張和焦慮而有些情況危急的患者則必須采取緊急的相應(yīng)措施，才能暫時(shí)脫離危險(xiǎn)或緩解急癥873．求醫(yī)的緊迫性急診患者和家屬一般求醫(yī)心情急切，希望醫(yī)生能馬88案例——求醫(yī)急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們?cè)谥委熓矣值攘巳姆昼姟｜c(diǎn)評(píng)：一個(gè)處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會(huì)覺得有10分鐘這么長。病人著急時(shí)，告知你的去向并估計(jì)需要的時(shí)間，給他一個(gè)明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。

17案例——求醫(yī)急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。4．后果的嚴(yán)重性急診重癥患者多，病情來勢(shì)兇猛，即使搶救及時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的后果。如一些患者預(yù)后不良或生命危篤；而一些患者送來急診時(shí)就已死亡或是經(jīng)過各方搶救仍然無法挽救等情況。部分家屬對(duì)這些后果沒有充分的心理準(zhǔn)備，難以接受事實(shí)，將責(zé)任推卸到醫(yī)務(wù)人員身上，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。894．后果的嚴(yán)重性急診重癥患者多，病情來勢(shì)兇猛，即使搶救及時(shí)，案例——后果嚴(yán)重性90案例——后果嚴(yán)重性19案例72歲女性患者，多年冠心病史，突發(fā)昏厥入院，入院時(shí)患者出現(xiàn)休克癥狀，檢查顯示大面積心梗。搶救過程中患者心跳停止，半小時(shí)后仍未恢復(fù)，家屬知曉后均情緒激動(dòng)，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員將急診室窗簾拉開，繼續(xù)搶救并由急診醫(yī)務(wù)人員拿著患者的即時(shí)檢查結(jié)果（如心電圖等），不斷和家屬溝通，20分鐘后心跳仍未恢復(fù)，家屬很理解并最終放棄搶救。點(diǎn)評(píng)：急診的醫(yī)患糾紛大多是家屬對(duì)醫(yī)療過程不滿意和醫(yī)患溝通不到位造成的。病史清楚的危重患者，讓家屬了解搶救過程和時(shí)刻溝通必須貫穿于搶救始終。將搶救過程透明化，讓家屬清楚的知道醫(yī)生正在全力搶救病人，時(shí)刻溝通，給家屬接受的時(shí)間和過程。91案例72歲女性患者，多年冠心病史，突發(fā)昏厥入院，入院時(shí)患者出急診工作的特點(diǎn)節(jié)奏的緊張性和有序性診療的隨機(jī)性和規(guī)律性技術(shù)的專業(yè)性和全面性矛盾的突出性和尖銳性92急診工作的特點(diǎn)211．節(jié)奏的緊張性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必須爭(zhēng)分奪秒，這就使得急診工作必須時(shí)刻處于一個(gè)緊張的待命狀態(tài)為了做好急診救治工作，特別是突發(fā)事件中成批患者的救治工作，急診醫(yī)護(hù)人員需要具有快速的反應(yīng)應(yīng)急能力，嚴(yán)密組織指揮，節(jié)奏緊張而有序疑難危重患者的搶救和治療還需要多科室的協(xié)作，各科室之間有機(jī)的、密切而有效的配合931．節(jié)奏的緊張性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必2．診療的隨機(jī)性和規(guī)律性急診工作量隨機(jī)性大，患者的來診具有不可預(yù)見性，常常由于季節(jié)、氣候、各種流行病、傳染病、食物中毒、工業(yè)外傷、交通意外等原因，處于超負(fù)荷工作狀態(tài)急診患者就診時(shí)間的規(guī)律雖然較難掌握，但一般情況下，內(nèi)科急診患者上午較少，下班后較多；創(chuàng)傷急診患者一般中午少、早晚多急診工作還具有一定的季節(jié)規(guī)律性。如冬季呼吸道感染患者多，夏季腸道傳染病多，麥?zhǔn)占竟?jié)手外傷多，冬季下雪天骨折患者多等等醫(yī)院應(yīng)根據(jù)這些規(guī)律，安排好急診的技術(shù)力量和物質(zhì)保證，以便順利地完成搶救工作942．診療的隨機(jī)性和規(guī)律性急診工作量隨機(jī)性大，患者的來診具有不急診工作具季節(jié)規(guī)律性氣溫持續(xù)走高，江城各家醫(yī)院的夜晚注定無法平靜。痛苦的患者、焦急的患者家屬、忙碌的醫(yī)護(hù)人員……急診室內(nèi)，前去采訪的記者等了快半個(gè)小時(shí)，竟然“抓”不到一個(gè)醫(yī)生護(hù)士，所有的人都忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。三間急診室里擠滿了人，大人的說話聲和孩子的哭鬧聲混成一片。醫(yī)生桌上排隊(duì)的病歷，一個(gè)緊摞著一個(gè)，從桌子這頭一直排到另一頭。還有好幾位手攥化驗(yàn)單的人，一臉焦灼地等在一旁。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自從江城氣溫升高以來，各家醫(yī)院發(fā)燒的患者平均翻了約一倍，腹瀉者激增約30%，外傷增加約20%至30%。95急診工作具季節(jié)規(guī)律性氣溫持續(xù)走高，江城各家醫(yī)院的夜晚注定無法3．技術(shù)的專業(yè)性和全面性急診患者發(fā)病急、疾病譜廣、病情嚴(yán)重而復(fù)雜，往往波及多個(gè)器官因而一方面需要醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的理論與技術(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地?fù)尵然颊吡硪环矫?，醫(yī)護(hù)人員要了解掌握臨床多個(gè)相關(guān)學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和急救技能，才能抓緊搶救時(shí)間，挽救患者生命963．技術(shù)的專業(yè)性和全面性急診患者發(fā)病急、疾病譜廣、病情嚴(yán)重4．矛盾的突出性和尖銳性急診由于部門多、環(huán)節(jié)多，醫(yī)患發(fā)生摩擦的機(jī)會(huì)也就會(huì)增加患者雖然病情危急，求醫(yī)緊迫，但醫(yī)務(wù)人員為了保證治療的準(zhǔn)確性和安全性，除一些緊急處理外，必須先詳細(xì)采集病史，進(jìn)行一些必要的檢查方可對(duì)癥下藥，這就造成了醫(yī)患雙方的需求和現(xiàn)實(shí)之間的矛盾再加上急診患者在搶救中病情有時(shí)變化很快，預(yù)后不良或生命危篤，家屬難以接受，醫(yī)患之間的矛盾就比較突出，一些家屬情緒比較沖動(dòng)，矛盾則更加尖銳974．矛盾的突出性和尖銳性急診由于部門多、環(huán)節(jié)多，醫(yī)患發(fā)生摩擦案例－急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動(dòng)，護(hù)士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴(yán)重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請(qǐng)相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的。”急診科積極搶救30分鐘，當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)著家屬的面打電話給心內(nèi)科請(qǐng)求會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師5分鐘后到達(dá)，但患者已搶救無效死亡。家屬要求質(zhì)問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫規(guī)范？最專業(yè)到最后還是搶救不回來?！焙蟊蛔o(hù)士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認(rèn)為醫(yī)院存在缺陷。98案例－急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家點(diǎn)評(píng)：本案例溝通重點(diǎn)：要用行動(dòng)說明，跑步搶救，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，介紹疾病本身的嚴(yán)重性，而不是講搶救的科學(xué)性和規(guī)范性。99點(diǎn)評(píng)：28先建立信任，再講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示同情，并且向?qū)Ψ街v明在搶救病人過程中我們醫(yī)護(hù)人員的努力。在對(duì)方很激動(dòng)的時(shí)候一定要用人性深處的情感打動(dòng)他，千萬不要講道理。不能讓對(duì)方反復(fù)講他的觀點(diǎn)，要掌握主動(dòng)權(quán)。家屬說剛來的時(shí)候病情不重，你要跟他講:“這病當(dāng)時(shí)你們是看不出來的，通過檢查心電圖做出來了，這樣的心電圖反應(yīng)嚴(yán)重?！辈研碾妶D等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。不要失控，特別是有沖突發(fā)生對(duì)方不能自控時(shí)，這一點(diǎn)非常重要。當(dāng)病人家屬提出要找領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，我們很多醫(yī)務(wù)人員會(huì)說，你去找好了。——醫(yī)務(wù)科或溝通辦公室的介入，要學(xué)會(huì)自己掌控。100先建立信任，再講你的觀點(diǎn)。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示急診是搶救危、重、急癥患者的場(chǎng)所病種雜，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高；醫(yī)患流動(dòng)性強(qiáng)，工作隨機(jī)性大；多學(xué)科協(xié)同搶救機(jī)會(huì)多；醫(yī)療秩序相對(duì)雜亂。壓力最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、承受人身侵害最多——醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)！101急診是搶救危、重、急癥患者的場(chǎng)所病種雜，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高急診室成糾紛室難有寧日

羊城晚報(bào)

那天患者很多，都排隊(duì)等候就診，可突然來了一個(gè)高燒40℃的老太太，病情危急，于是醫(yī)生就給老人家加個(gè)塞，立即治療?！崩顫啥髡f，就在給老人診治的過程中，排隊(duì)等候的一位病人家屬以為醫(yī)生“走后門”，沖上來就把醫(yī)生打了。在急診，本來就應(yīng)當(dāng)遵循急重癥先治的原則，可是正當(dāng)?shù)男袨閰s難以被理解。一位中年男子送老父親前來診治，由于手續(xù)沒有辦好，護(hù)士要求其補(bǔ)辦，可他誤會(huì)為手續(xù)不全就不治療，順手給了護(hù)士一個(gè)耳光?！拔耶?dāng)時(shí)是主治醫(yī)生，他沖過來就指著我的鼻子說，‘我爸要是有事，你也不會(huì)活很久！’”李澤恩說，其實(shí)當(dāng)時(shí)已經(jīng)在給患者進(jìn)行治療了，不可能出現(xiàn)手續(xù)不辦就不治療的情況。102急診室成糾紛室難有寧日

困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？病史清楚，患者瀕死，家屬激動(dòng)，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？病史清楚，外科急癥，無家屬，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？病史清楚，留院觀察中病情突然加重，面對(duì)家屬的質(zhì)問，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？既往體健，急癥突然出現(xiàn)，無家屬，只有朋友，作為醫(yī)生的我們又該怎么辦？103困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫(yī)生的我們?cè)撛趺崔k？3急診醫(yī)患溝通的途徑和方法增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過104急診醫(yī)患溝通的途徑和方法33（一）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)急診醫(yī)療是患者最急需、家屬最關(guān)心、輿論最敏感的問題，處理稍有不慎，就可能給患者帶來不可彌補(bǔ)的損失，甚至?xí)＜吧?。急診醫(yī)務(wù)人員要有強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格把握急診值班醫(yī)生的資格要求，強(qiáng)調(diào)“首診負(fù)責(zé)制”。將患者交接給下一個(gè)醫(yī)生時(shí)要緊密銜接，交代清楚；遇到同時(shí)患有多種疾病的患者時(shí)，主動(dòng)服務(wù)，不推諉患者；在未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生意見，也未與被轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系的情況下，不隨便將患者轉(zhuǎn)院；規(guī)范書寫病歷；強(qiáng)調(diào)無菌操作105（一）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)急診醫(yī)療是患者最急需、家增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)首診負(fù)責(zé)制規(guī)范交接班規(guī)范轉(zhuǎn)診和會(huì)診規(guī)范病歷書寫106增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)35案例－院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達(dá)?？剖液螅?dāng)班護(hù)士說“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會(huì)診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動(dòng)是魔鬼……。”家屬立刻大怒，質(zhì)問為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來后答到“我在搶救另一個(gè)被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對(duì)來說魚刺更嚴(yán)重、更危險(xiǎn)些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個(gè)問題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個(gè)學(xué)生同時(shí)落水，一個(gè)會(huì)游泳，另一個(gè)不會(huì)游泳，你會(huì)先救哪一個(gè)……”家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時(shí)，要求討個(gè)說法。107案例－院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診點(diǎn)評(píng)：本案例語言表達(dá)上非常有問題。應(yīng)當(dāng)回答幫忙換另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當(dāng)明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯(cuò)在哪里，對(duì)在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對(duì)方講什么，對(duì)方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話，這樣馬上會(huì)給對(duì)方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動(dòng)心弦的語言去跟他溝通。108點(diǎn)評(píng)：37案例－及時(shí)轉(zhuǎn)診2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇烈、持續(xù)性上腹部疼痛1小時(shí)就診于某市一家二級(jí)甲等醫(yī)院。就診時(shí)呈痛苦病容，疼痛無放射，劇烈難忍，平臥加劇。腹部檢查未見有意義體征發(fā)現(xiàn)。查血、尿、糞常規(guī)均正常；檢查2次心電圖也均正常；X線片及腹部B超檢查均未見異常；反復(fù)查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因無法明確診斷，遂請(qǐng)各科會(huì)診，后暫以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意識(shí)喪失，脈搏、血壓皆不能測(cè)出，經(jīng)搶救無效而死亡，從發(fā)病到死亡共15小時(shí)。法醫(yī)尸檢示升主動(dòng)脈夾層，其夾層由主動(dòng)脈根部瓣膜處向下延伸，并發(fā)極少量出血至室間隔后波及房室結(jié)區(qū)，致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和心功能衰竭而死亡。這在以往主動(dòng)脈夾層致死的案例中非常罕見，即使對(duì)該患者及時(shí)確診并給予正確治療，其死亡的最小幾率也可達(dá)到60％，在國內(nèi)的醫(yī)療條件下會(huì)更高。雖然如此，患者家屬認(rèn)為，患者在該醫(yī)院停留達(dá)15小時(shí)，期間曾多次要求轉(zhuǎn)診，但院方并未采納，最終導(dǎo)致患者死亡，遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。法院認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者的醫(yī)療處理過程中存在過錯(cuò)，判決醫(yī)方向患方賠償各種費(fèi)用逾6.9萬元。109案例－及時(shí)轉(zhuǎn)診2003年11月某日，一男性患者，49歲，因劇點(diǎn)評(píng)

該案中，醫(yī)方的過失之處主要是因未能及時(shí)轉(zhuǎn)院而導(dǎo)致延誤診療及誤診誤治，最終致使患者死亡。當(dāng)然，這些情況的發(fā)生和該院管理水平以及相關(guān)制度、醫(yī)務(wù)人員的診療水平有很大的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實(shí)處，切實(shí)減少糾紛事故的發(fā)生。防范要點(diǎn)重病患者診治期間應(yīng)為其進(jìn)行必要的檢查。本案醫(yī)生雖然在會(huì)診記錄中曾考慮到心血管疾病的可能性，卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的心臟及大血管彩色多普勒超聲檢查（該院具備檢查條件），僅行心電圖等常規(guī)檢查，故而導(dǎo)致誤診誤治。遵守醫(yī)療常規(guī)，忌濫用鎮(zhèn)痛藥，否則會(huì)在一定程度上掩蓋病情。醫(yī)生在患者病情危重、無法確診的情況下，應(yīng)及時(shí)履行建議轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。110點(diǎn)評(píng)39（二）迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救由于急診患者病情的危重性、突發(fā)性、緊迫性，患者及家屬往往心情焦急，希望立刻得到救治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極果斷，分秒必爭(zhēng)，投入到急救工作中去在詢問病情、查體和安排相關(guān)檢查時(shí)，盡可能迅速、準(zhǔn)確地采取急救措施，緊張而有序地實(shí)施各項(xiàng)工作只有這樣，才能滿足患者急診的迫切需要，及時(shí)挽救患者的生命，同時(shí)使患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信賴和尊重此外，醫(yī)院應(yīng)開設(shè)急診綠色通道，及時(shí)將急重癥患者轉(zhuǎn)入病區(qū)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高急診患者的救治率積極有效的診治搶救——是急診患者及家屬的根本需求！也是急診醫(yī)患溝通的關(guān)鍵所在！111（二）迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救由于急診患者病情的危重性迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救急診病情往往危重，突發(fā)，緊迫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極果斷，分秒必爭(zhēng)充分發(fā)揮急診綠色通道的作用開展積極有效的診治和搶救112迅速果斷準(zhǔn)確，積極有效實(shí)施急救41（三）各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者急診中突發(fā)重大事件的患者往往病情復(fù)雜嚴(yán)重，常涉及到多系統(tǒng)多器官的病變急診醫(yī)生具備多?？频木C合醫(yī)學(xué)知識(shí)各科室積極緊密的協(xié)作配合，用系統(tǒng)性、全局性的觀點(diǎn)研究急診疑難危重患者的病情，并在第一時(shí)間采取最佳的治療措施，對(duì)患者進(jìn)行全方位的診療，使之得到及時(shí)、全面、有效的治療科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障，也是一個(gè)醫(yī)院急救能力和綜合管理水平的重要體現(xiàn)，而在這方面出現(xiàn)的問題也往往是醫(yī)患矛盾比較集中之所在科室間的相互推諉、銜接滯后、綜合分析診斷水平欠缺等113（三）各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者急診中突發(fā)重大事件的患者各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者

老年社會(huì)，突發(fā)事件，病情復(fù)雜嚴(yán)重各科室應(yīng)該積極緊密合作用系統(tǒng)性和全局性的觀點(diǎn)救治病人科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是急診搶救的重要保障容易誘發(fā)急診醫(yī)患矛盾114各科協(xié)作配合，救治疑難危重患者

老年社會(huì)，突發(fā)事件，病情復(fù)雜案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時(shí)，劇烈腹痛十六小時(shí)”來院急診室，診斷：“急性壞死性胰腺炎，中毒性休克”，病情重篤，急診醫(yī)師給予解痙、止痛、減少胰酶分泌等積極處理，癥狀無任何改善，急診室醫(yī)師未向家屬詳細(xì)交代病情預(yù)后。24小時(shí)后收住消化內(nèi)科病房，病房醫(yī)師給予抗休克、抗感染等搶救處置，在家屬要求下請(qǐng)普外科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師輕率提出：“如早兩天請(qǐng)外科會(huì)診，病人可以康復(fù)，現(xiàn)已失去手術(shù)時(shí)機(jī)”，后病人最終死亡。病人家屬情緒激動(dòng)，認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，對(duì)病人死亡負(fù)有很大責(zé)任，要求醫(yī)院賠償。115案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時(shí)，劇烈腹痛十六小時(shí)”（四）講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷現(xiàn)代急診服務(wù)除了做到更快、更有效，還要求能更舒適、更人性化對(duì)初次來院急診的患者，醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)要用和藹的語言，多向患者解釋，使患者感到親切，消除患病的恐懼感，并迅速分診，讓患者及時(shí)診療對(duì)重癥絕望的患者，醫(yī)務(wù)人員要耐心疏導(dǎo)，用自己的語言行動(dòng)去感化患者，把患者當(dāng)成朋友，尊重他們，安慰他們，鼓勵(lì)他們，幫助他們，并通過醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教，做好心理診療，排除其心理負(fù)擔(dān)，建立起接受治療的最佳心理環(huán)境和身體應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)對(duì)意外死亡的患者家屬，如由于車禍、猝死或其它疾病突然死亡，家屬面對(duì)突如其來的打擊，心理承受不了，醫(yī)務(wù)人員要用親切的語言和溫和的態(tài)度去關(guān)心幫助他們，使其控制住感情的沖動(dòng)116（四）講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷現(xiàn)代急診服務(wù)除了做到更快、講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷態(tài)度和藹，語言親切耐心疏導(dǎo)，消除恐懼尊重，安慰，鼓勵(lì)和幫助117講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷46案例——天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術(shù)的中年女性患者仍清楚的記得一個(gè)急診科值班護(hù)士在給她做完一切術(shù)前準(zhǔn)備后把她送往手術(shù)室的路上對(duì)她的微笑。當(dāng)護(hù)士看到患者的眼神以及微微顫抖的雙手，便清楚的看到她內(nèi)心的恐懼，于是輕輕的握了握她的手，向她露出一個(gè)微笑，患者眼中的恐懼、無助漸漸退去，手也很快不再顫抖。當(dāng)不久后的一天這位護(hù)士再次見到處于康復(fù)中的患者時(shí)，患者說了一句：“我無法忘記在進(jìn)手術(shù)室前你給我的微笑，是你的微笑讓我不再害怕。知道嗎？那個(gè)笑對(duì)我來說真是天使的微笑??！”118案例——天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術(shù)的中年女性患案例——圓桌會(huì)議楊浦區(qū)中心醫(yī)院在急診重癥監(jiān)護(hù)室試行“圓桌會(huì)議”制度。在“圓桌制度”中，“談話告知”的參與人數(shù)擴(kuò)充到10多人。其中，院方通常由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部等人員組成，必要時(shí)還邀請(qǐng)分管院長、外院專家出席；患者方面，除直系親屬外，同時(shí)也邀請(qǐng)其成年的旁系親屬共同參與。實(shí)行“圓桌會(huì)議”制度三年來，急診科保持醫(yī)療糾紛零記錄。顧先生的父親2010年7月住進(jìn)了急診重癥監(jiān)護(hù)室，入院不久，87歲的老先生就用上了呼吸機(jī)。醫(yī)院為此召開了圓桌會(huì)議，急診科主治醫(yī)生華醫(yī)生、主任鄭鵬翔分別向6名家屬通報(bào)了顧老先生收治入院來的病情，以及所采取的治療措施和下一步的打算，聽取家屬的意見。圓桌溝通了一個(gè)多小時(shí)，顧先生深有感觸：“我們還是第一次遇到這種形式的談話?！痹谶^去，顧先生和其他家屬總是到處找醫(yī)生打聽，遇到不同的醫(yī)生，打聽的情況也很零碎。可這一次，他們完整地了解了全部情況。他說：“生病要生個(gè)明白，看病也得看個(gè)明白。”119案例——圓桌會(huì)議楊浦區(qū)中心醫(yī)院在急診重癥監(jiān)護(hù)室試行“圓桌會(huì)議（五）認(rèn)真交代病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過急診醫(yī)患矛盾比較突出和尖銳，因而醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)急救中潛在的糾紛和法律問題，提高執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的自覺性，要以高度的責(zé)任心投入工作醫(yī)務(wù)人員的語言、表情等都應(yīng)得當(dāng)，搶救中要用恰當(dāng)、嚴(yán)肅的言辭及時(shí)向家屬交代病情的變化情況和治療方案，取得患者和家屬的理解和配合如實(shí)記錄搶救經(jīng)過，準(zhǔn)確判斷、認(rèn)真描述接診時(shí)患者的情況、接診時(shí)間、通知醫(yī)師時(shí)間及醫(yī)師到達(dá)時(shí)間、進(jìn)行搶救時(shí)間等尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，重要的檢查治療和危重病情交代，不僅要有書面記錄而且要有患者或家屬的簽字。如實(shí)記錄病情和搶救經(jīng)過是處理醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)完整準(zhǔn)確的資料是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自己的需要，也是患者家屬的需要，同時(shí)也是進(jìn)行科研活動(dòng)的原始資料120（五）認(rèn)真交代病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過急診醫(yī)患矛盾比較突出和尖認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過充分認(rèn)識(shí)潛在的糾紛和法律問題認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及時(shí)溝通病情變化和治療方案的調(diào)整尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)如實(shí)記錄搶救病史121認(rèn)真交待病情，如實(shí)記錄急救經(jīng)過50醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證?；颊咭⒁狻?/p>

病歷的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。122醫(yī)生要注意——

病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證案例——病情交代123案例——病情交代52案例——病歷劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識(shí)不清。查體血壓測(cè)不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無對(duì)光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達(dá)胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，并請(qǐng)外科會(huì)診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢(shì)嚴(yán)重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書寫與實(shí)際情況有所出入，家屬遂對(duì)醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。124案例——病歷劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右案例——病歷解析經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過程中并無不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其申請(qǐng)書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實(shí)之處：就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯(cuò)誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時(shí)間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時(shí)。傷者就診時(shí)呼之能應(yīng)，手腳能動(dòng)，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無對(duì)光反射，而且整個(gè)救治過程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對(duì)光反射。整個(gè)救治過程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報(bào)告也已經(jīng)證實(shí)，然而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。

總的來說，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時(shí)以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實(shí)不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。125案例——病歷解析54案例——病歷防范要點(diǎn)搶救急?；颊邥r(shí)，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)于危重病例，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷。切忌涂改、偽造、晚匿、銷毀或者搶奪病歷。病歷的失實(shí)或者修改不但不會(huì)使病歷更加完整，達(dá)到隱藏缺陷的目的，反而會(huì)使病歷出現(xiàn)更多的紕漏，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療糾紛訴訟中，假病歷也往往會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)地位，甚至敗訴，承擔(dān)原本無需承擔(dān)的責(zé)任。126案例——