醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案

醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：質(zhì)量控制體系方案為了加強醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個質(zhì)量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級質(zhì)量管理體系，負責對醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進和提高。一、院科兩級質(zhì)量管理機構(gòu)及其主要職責（一）院級質(zhì)量管理（院級質(zhì)控）由院級質(zhì)量管理機構(gòu)負責。院級質(zhì)量管理機構(gòu)是在院長直接領導下醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，負責全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。

院級質(zhì)量管理機構(gòu)的主要職責：1、院級質(zhì)量管理機構(gòu)負責對全院進行質(zhì)量教育和培訓工作；負責制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標準、質(zhì)量考核獎懲辦法等事宜。2、院級質(zhì)量管理機構(gòu)負責對每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進行總結(jié)、分析，將結(jié)果形成文字，以醫(yī)院政務通報的形式發(fā)至全院。同時，院級質(zhì)控組織每月組織醫(yī)院質(zhì)量管理會議,各相關(guān)職能部門匯報醫(yī)院各質(zhì)量目標檢查結(jié)果、整改措施；同時，將醫(yī)院整體質(zhì)量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。3、院級質(zhì)量管理機構(gòu)每季度負責組織一次多部門進行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，將聯(lián)合檢查結(jié)果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫(yī)療質(zhì)量和安全工作提供翔實的資料，并制監(jiān)督、協(xié)助相關(guān)職能部門提出整改措施。4、院級質(zhì)量管理機構(gòu)每年一次對本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進行一次全面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會議提供詳實的資料。5、負責對科級質(zhì)控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質(zhì)量評價工作。（二）科級質(zhì)量管理由科級質(zhì)量管理機構(gòu)負責，重大問題可在上級的指導下進行?？萍壻|(zhì)控小組組長由科主任擔任，質(zhì)控員由護士長、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔任。質(zhì)控小組組長的主要職責：1、編制本科室的質(zhì)量工作計劃和年度目標并組織實施。2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標和管理標準。3、加強對科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評價。4、開展經(jīng)常性的檢查督促活動，做到質(zhì)量管理有計劃、有重點、有記錄、有成效，定期對本科室的工作進行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護理、院感、服務質(zhì)量等方面存在的問題，并制定改進措施。質(zhì)控小組成員的主要職責：1、對崗位質(zhì)量進行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專業(yè)領域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質(zhì)量管理知識的宣傳和教育工作。二、各級質(zhì)控人員名單（一）三級質(zhì)控人員名單：

組

長：

副組長：

成

員：（二）科級質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員名單）三、院科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡1、各級質(zhì)量管理機構(gòu)應努力做好自己的本職工作。兩級質(zhì)量管理機構(gòu)中，院級質(zhì)量管理機構(gòu)統(tǒng)抓全院的質(zhì)量問題，科級質(zhì)量管理機構(gòu)主抓本科室的質(zhì)量問題。2、院級質(zhì)量管理機構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理的教育、監(jiān)督、檢查、分析和評價等工作，研究和制定新的質(zhì)控方案，優(yōu)化管理。3、上級質(zhì)量管理機構(gòu)要經(jīng)常詢問和了解下級質(zhì)量管理機構(gòu)的工作執(zhí)行情況，并及時指導下級質(zhì)量管理機構(gòu)的質(zhì)量控制工作。下級質(zhì)量管理機構(gòu)應將質(zhì)量管理情況定期、及時的反饋給上級質(zhì)量管理機構(gòu)，以便對質(zhì)量管理實施控制。4、兩級質(zhì)量管理機構(gòu)在進行質(zhì)量管理與控制時，應嚴格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。

院科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡是我院一個從上至下的一套完整、嚴密的質(zhì)量管理組織。它對醫(yī)院整體質(zhì)量建設直到了良好的保障作用，對促進醫(yī)院的良性發(fā)展有著十分重要的意義。

一、醫(yī)院質(zhì)控領導小組（質(zhì)控科）

（一）負責各職能科室處罰通報材料的匯總、通報；

（二）每季度對全院醫(yī)療服務質(zhì)量進行一次評估，寫出報告，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策。具體評估內(nèi)容如下：

1、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量

2、醫(yī)技科流程質(zhì)量

3，住院病歷終末質(zhì)量

4、門(急)診病歷質(zhì)量

5、門(急)診處方質(zhì)量

6、門(急)診合理用藥

7、臨床科室合理用藥

8、月份評估報告

（三）每年至少召開2次全院質(zhì)量研討會，提出至少2項質(zhì)量改進措施：二、黨辦、院辦公室1、每月對各科室的醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、環(huán)境衛(wèi)生等進行檢查。2、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。三、醫(yī)務科

負責落實《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》、《基本醫(yī)療管理制度》、《常見疾病基本診療規(guī)范》、《綜合目標考核細則》、醫(yī)療質(zhì)量核心制度等的有關(guān)規(guī)定，并進行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：

1、負責重點學科建設，對重點學科追蹤國內(nèi)外先進技術(shù)的水平；負責科研、教學。

2、按醫(yī)院分級管理標準要求發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，嚴格執(zhí)行技術(shù)項目審批制度；

3、各臨床科室三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)的合理安排；

4、落實《基本醫(yī)療管理制度》，如：緊急情況、重大醫(yī)療事件報告制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。

5、制定各臨床及醫(yī)技科?？乒ぷ髦贫?，血液管理制度、手術(shù)分級管理條例、各?？瞥Ｒ姴∈中g(shù)的圍術(shù)期控制方案(手術(shù)科室)。

6、加強查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術(shù)準入制度。

7、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。

8、嚴格醫(yī)療證明管理。

9、負責每年的三基考核、急救技術(shù)操作考核。10、統(tǒng)計相關(guān)指標：三基考核合格率(年度)、有效投訴率(季度)、事故發(fā)生率(季度)。11、負責本院職工繼續(xù)醫(yī)學教育，繼續(xù)醫(yī)學教育對象達標率≥95％。12、組織并協(xié)調(diào)各科室院長查房的實施。13、每月至少一次對全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運行病歷、終末病歷進行檢查。14、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。

三、護理部

負責落實《基本醫(yī)療管理制度》、《醫(yī)院護理工作管理規(guī)范》、《護理常規(guī)》、《綜合目標考核細則》等的有關(guān)規(guī)定，并進行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：

1、每月至少一次護理檢查，檢查護理記錄書寫，護理操作，消毒隔離制度的落實等；

2、負責每季度組織一次全院醫(yī)療服務質(zhì)量評估，寫出報告交院領導，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策；具體評估內(nèi)容如下：

①對護理流程質(zhì)量評估并處罰通報。

②對護理終末質(zhì)量評估并處罰通報。

③對各臨床科室護理進行評分、排名。

3、負責護理操作技能、三基知識的考核(每年2次)。

4、加強查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護士簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術(shù)準入制度。

5、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。

6、將每月查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。

四、醫(yī)院感染管理科（護理部）

按《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《綜合目標考核細則》等標準進行質(zhì)控。具體評估內(nèi)容如下

1、安排醫(yī)院感染培訓每人每年不少于6小時；

2、每月進行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測；

3、每季度對全院各科的醫(yī)院感染進行流程質(zhì)量評估及終末質(zhì)量評估，并分科評分。

4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報告以及改進措施；

6、將以上2～4項查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控科。

7、統(tǒng)計指標：醫(yī)院感染率、漏報率、消毒合格率。

五、后勤總務科

1、設備配置與醫(yī)院功能要求相適應。

2、有與重點專科相適應的設備。

3、后勤設備配套。

4、有設備準入制度、設備管理程序并嚴格執(zhí)行。5、每季度寫出全院設備準入、使用及完好率評估報告交院質(zhì)控科。6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務進行檢查。6、每月對科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問題進行檢查，對查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。

六、病案室

1、病案室負責住院病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題發(fā)出整改建議，對不按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計各項缺陷于下個月8日前上報質(zhì)控科；

2、病案室負責統(tǒng)計每月病案歸檔情況并報院領導及質(zhì)控科。

七、財務科

l、每季度由財務科協(xié)同藥劑科對處方計價進行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計價誤差>元，對責任人每張?zhí)幏搅P款5元；此外，對少收費者，按損失款的3倍給予罰款；

2、每季度由財務科組織抽查門診收費處、住院收費處的各種收費，凡不按規(guī)定項目收費，擅自改變收費范圍或收費標準，造成違規(guī)重復收費、錯誤收費以及記錯帳、漏收費等導致多收費、少收費者，按實際發(fā)生金額的3倍罰款，落實到責任入或科室；3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費用及藥品費用比例，違規(guī)者按規(guī)定處罰(由財務科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實處罰)；4、每月對各科室的收費、記賬等情況進行檢查。

5、每月將上述3項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質(zhì)控科。

八、藥劑科

1、每月按照《處方管理辦法》的要求對各科處方進行抽查；

2、每月至少一次對藥房人員調(diào)配藥品情況進行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無發(fā)錯藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等；

3、每月由藥劑科統(tǒng)計并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，并對使用量連續(xù)兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。

4、負責抗菌素合理使用的培訓，每月對臨床抗菌素的合理使用進行檢查并通報；

5、每月將上述4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質(zhì)控科。

九、門診部

1、由門診部主任負責每月抽查二次門診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報質(zhì)控科備案，并通報相關(guān)臨床科室；

2、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護門診掛號、收費、取藥秩序，候診時間、就診時間的控制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時記錄的情況；

4、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的處理。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質(zhì)控科。

十、急救中心

1、由急診科主任負責每月抽查二次急診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報質(zhì)控科備案，并通報相關(guān)臨床科室；

2、貫徹落實急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進措施；

3、不定期抽查急診各種登記本(995急救管理記錄，急診出診記錄等)按規(guī)定及時記錄的情況；

4、負責急救技術(shù)操作的培訓、考核(每季度1次)。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質(zhì)控科。

十一、臨床科室

1、每月組織本科質(zhì)控人員對流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進行評估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報質(zhì)控科備案。

2、每月收回《病人滿意度調(diào)查表》，統(tǒng)計并填寫《病人滿意度月報表》于下個月5日前交院辦；

3、針對科室存在問題，每月召開一次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。

十二、醫(yī)技科

l、每月組織本科質(zhì)控人員對流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進行評估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下月8日前報質(zhì)控科備案。

2、科室質(zhì)控人員每月對本科報告單進行質(zhì)量評估并做好記錄。

3、針對科室存在問題，每月召開一次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。分享：HYPE