乳腺癌診療課件

乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范1一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性2二、診斷（一）臨床表現(xiàn)。1.乳腺腫塊。2.乳頭溢液。3.皮膚改變。4.乳頭、乳暈異常。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。（二）乳腺觸診。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)。3（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）（1）適應證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。42.乳腺超聲。（1）適應證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。2.乳腺超聲。5（四）組織病理學診斷。

組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。（四）組織病理學診斷。組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依6三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。三、鑒別診斷7四、治療

（一）治療原則。乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。四、治療（一）治療原則。81.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進行乳房重建。（2）導管原位癌：1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。1.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬92.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。2.浸潤性乳腺癌的治療。10（二）手術(shù)治療。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。（二）手術(shù)治療。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。11前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。

乳腺癌診療課件12乳房修復與重建手術(shù)乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復重建或延遲（Ⅱ期）重建綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。乳房修復與重建手術(shù)乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復13（三）放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（三）放射治療。14有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應該在完成輔助化療后開展無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數(shù)（LVEF）大于50%，同時避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應該在完成輔助化療后開展15（四）化療。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（四）化療。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：16（2）化療藥物與方案。育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。化療期間避孕；

所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書（2）化療藥物與方案。17（3）新輔助化療注意事項。不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）（3）新輔助化療注意事項。不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療18（五）內(nèi)分泌治療。不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；針對具有高復發(fā)危險因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案。由于AI和LHRH類似物可導致骨密度下降或骨質(zhì)疏松，在使用這類藥物前常規(guī)進行骨密度檢測，并且在藥物使用過程中，定期監(jiān)測骨密度，并根據(jù)進行T-評分進行相應的治療。（五）內(nèi)分泌治療。不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選19（六）靶向治療。HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數(shù)（LVEF），使用期間每3個月監(jiān)測一次LVEF（六）靶向治療。HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FI20隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后321附件：1.乳腺影像學診斷報告基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學分類

3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neuFISH檢測報告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評價標準

8.絕經(jīng)的定義附件：1.乳腺影像學診斷報告基本規(guī)范22保留乳房手術(shù)后美容效果評價標準Ⅰ.很好：病側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同；Ⅱ.好：病側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯；Ⅲ.一般：與對側(cè)有明顯不同，但無嚴重畸形；Ⅳ.差：病側(cè)乳腺有嚴重畸形。保留乳房手術(shù)后美容效果評價標準Ⅰ.很好：病側(cè)乳腺外形與對側(cè)相23《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》編審專家組名單組長：張保寧編審人員（按姓氏筆畫為序）：王水王永勝付麗厲紅元劉冬耕江澤飛孫強張保寧張瑾陳杰陳佳藝邵志敏歐陽濤胡夕春徐兵河曹旭晨廖寧《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》24乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范25一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性26二、診斷（一）臨床表現(xiàn)。1.乳腺腫塊。2.乳頭溢液。3.皮膚改變。4.乳頭、乳暈異常。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。（二）乳腺觸診。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)。27（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）（1）適應證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。282.乳腺超聲。（1）適應證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。2.乳腺超聲。29（四）組織病理學診斷。

組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。（四）組織病理學診斷。組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依30三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。三、鑒別診斷31四、治療

（一）治療原則。乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。四、治療（一）治療原則。321.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進行乳房重建。（2）導管原位癌：1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。1.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬332.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。2.浸潤性乳腺癌的治療。34（二）手術(shù)治療。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。（二）手術(shù)治療。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。35前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。

乳腺癌診療課件36乳房修復與重建手術(shù)乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復重建或延遲（Ⅱ期）重建綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。乳房修復與重建手術(shù)乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復37（三）放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（三）放射治療。38有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應該在完成輔助化療后開展無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數(shù)（LVEF）大于50%，同時避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應該在完成輔助化療后開展39（四）化療。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（四）化療。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：40（2）化療藥物與方案。育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；

所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書（2）化療藥物與方案。41（3）新輔助化療注意事項。不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）（3）新輔助化療注意事項。不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療42（五）內(nèi)分泌治療。不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；針對具有高復發(fā)危險因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案。由于AI和LHRH類似物可導致骨密度下降或骨質(zhì)疏松，在使用這類藥物前常規(guī)進行骨密度檢測，并且在藥物使用過程中，定期監(jiān)測骨密度，并根據(jù)進行T-評分進行相應的治療。（五）內(nèi)分泌治療。不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選43（六）靶向治療。HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數(shù)（LVEF），使用期間每3個月監(jiān)測一次LVEF（六）靶向治療。HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FI44隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后