醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性及其影響(“醫(yī)院”文檔)共81張

分析方法市場結(jié)構(gòu)行為市場表現(xiàn)廠商家數(shù)與規(guī)模廠商所有權(quán)型態(tài)政府管制與加入市場障礙資訊不對稱程度價格競爭非價格競爭效率品質(zhì)1醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性資訊不對稱政府高度管制的產(chǎn)業(yè)有許多公營與非營利性的廠商2醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性及其影響產(chǎn)品的特殊性：醫(yī)院服務(wù)是一種「異質(zhì)」產(chǎn)品產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售病患偏好的異質(zhì)性第三方付費（大部分的醫(yī)院服務(wù)皆有保險給付）影響前述第一到第三項的特性讓醫(yī)院能擁有市場力量：醫(yī)院的市場結(jié)構(gòu)近似異質(zhì)的寡佔市場。第四項特性讓醫(yī)院展現(xiàn)市場力量的方式，與其他寡佔市場的產(chǎn)業(yè)有很大的不同： 一般寡佔廠商展現(xiàn)市場力量的方式：價格競爭；醫(yī)院展現(xiàn)市場力量的方式：非價格競爭?！t(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭形態(tài)，與健康保險的支付制度設(shè)計有密切的關(guān)係。3資訊不對稱的現(xiàn)象及其影響GaynorandVogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現(xiàn)象，會對醫(yī)院服務(wù)市場產(chǎn)生深遠的影響：保險人與消費者之間的資訊不對稱：保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質(zhì)與適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，因而形成消費者的道德危險?！M者缺乏搜尋市場上最低服務(wù)價格的經(jīng)濟誘因→醫(yī)院之間的競爭傾向以非價格的形式展現(xiàn)。病患與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的資訊不對稱→病患缺乏搜尋品質(zhì)的能力→供給者誘發(fā)需求(supplier-induceddemand)→政府管制4政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施及其影響管制形態(tài)價格管制資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴建的管制新增醫(yī)療儀器設(shè)備的管制影響價格管制使醫(yī)院之間的競爭更朝向非價格的方向發(fā)展；資本支出的管制，形成醫(yī)院市場的加入障礙，進而強化醫(yī)院的市場力量。5醫(yī)院權(quán)屬別的多元性一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤為主。但在醫(yī)院市場上，「營利」廠商只佔很小的比例，非營利廠商與公立醫(yī)院佔有顯著的比重。從經(jīng)濟學(xué)觀點看，非營利廠商與營利廠商不同的地方，主要有三項：不能分配盈餘的限制；沒有股東，組織的運作必須藉助董事會等其他機制；通常可享有各種類型的免稅優(yōu)惠。為何醫(yī)院市場上有許多公立醫(yī)院與非營利醫(yī)院？6WhyNot-forprofit?非營利醫(yī)院的「契約成本」較營利醫(yī)院低→Arrow(1963)認為非營利性醫(yī)院的普遍存在，可視為對醫(yī)療市場不確定性的一種制度反應(yīng)：非營利醫(yī)院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。非營利醫(yī)院可使醫(yī)師的集體財務(wù)利益達到最大→Bays(1983)認為非營利性的組織，可以讓醫(yī)師對醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而藉著對醫(yī)院各項決策的掌控，醫(yī)師可以藉此增加自己的所得。7為何有許多公立醫(yī)院？醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)具有noncontractible的特性，較適合公營→Hartetal.(1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權(quán)形式對「成本」與「品質(zhì)」的影響著手?！驗槠跫s的不完全，民營企業(yè)降低成本的努力可能會對noncontractiblequality產(chǎn)生不利影響。公立醫(yī)院體系的存在可確保醫(yī)療服務(wù)的可近性

Gertler(1998)的分析指出：在未實施全民健保的國家，公立醫(yī)院的存在可確保全民就醫(yī)機會的平等。8醫(yī)院權(quán)屬別不同的影響對經(jīng)營效率的影響 根據(jù)財產(chǎn)權(quán)理論，非營利醫(yī)院因為受到不能分配盈餘的限制，經(jīng)營效率較營利醫(yī)院差。但PaulyandRedisch(1973)的分析則認為兩者沒有差別。對財務(wù)誘因的反應(yīng)

Duggan(2000)的研究認為，非營利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機並沒有營利醫(yī)院強，因此在面對財務(wù)誘因改變的反應(yīng)程度會比營利醫(yī)院低。9醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營行為國外大部份的實證研究發(fā)現(xiàn)，營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院的經(jīng)營效率與品質(zhì)水準(zhǔn)，並無明顯的差異。但另外一些實證研究則發(fā)現(xiàn)，不同權(quán)屬別醫(yī)院對外在經(jīng)營環(huán)境變化的反應(yīng)方式不同：非營利醫(yī)院會計利潤水準(zhǔn)的變動程度會較營利醫(yī)院低(Hoeger,1991)。非營利醫(yī)院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區(qū)居民；而營利醫(yī)院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格(Lynk,1995)。營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院在面對政府鼓勵醫(yī)院多治療低收入病患的財務(wù)誘因時，反應(yīng)程度遠比公立醫(yī)院熱烈(Duggan,2000)。11醫(yī)院權(quán)屬別的彙總不同權(quán)屬別醫(yī)院的行為，相似之處遠多過相異處。不同所有權(quán)醫(yī)院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場競爭力量的興起。簡言之，市場競爭力量對醫(yī)院經(jīng)營績效的影響，遠較所有權(quán)形態(tài)的差異更為重要。12醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭型態(tài)醫(yī)院市場競爭行為的本質(zhì)(competitionforwhat?)病患主導(dǎo)的競爭(patient-drivencompetition)：非價格競爭付費者主導(dǎo)的競爭(payer-drivencompetition)：

價格競爭醫(yī)院市場競爭行為的影響效果13Patient-DrivenCompetition醫(yī)療服務(wù)的購買決策與其他物品的最大不同，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“goodshoppers”。因為：1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格的誘因。2.消費者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊。對消費者而言，解決上述問題的一個較佳方案，即是靠他的醫(yī)師(在國外為primarycarephysicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項購買決策。在此一環(huán)境下，醫(yī)院及?？漆t(yī)師之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病人及其(基層)醫(yī)師代理人來驅(qū)動。Dranove等人(1993)將此一現(xiàn)象稱為“病人主導(dǎo)的競爭”(patient-drivencompetition)。14Patient-drivenCompetition的表現(xiàn)方式病人主導(dǎo)競爭的環(huán)境下，因為病人缺乏搜尋最低價格的意願與能力，醫(yī)院之間競爭形態(tài)的展現(xiàn)，以非價格的方式為主。非價格競爭最顯著的方式即是 醫(yī)武競賽(medicalarmsrace)。15TheMedicalArmsRace(MAR)醫(yī)師作為病人的代理人，會影響病人對醫(yī)院的選擇。醫(yī)院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。由於醫(yī)院直接付費給轉(zhuǎn)介病人住院的醫(yī)師不符合專業(yè)倫理，同時也為Medicare及Medicaid明文禁止。醫(yī)院吸引醫(yī)師的方式就傾向於多提供可以提高醫(yī)師生產(chǎn)力的各項設(shè)備。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本，在以成本為支付基礎(chǔ)的制度下，則轉(zhuǎn)嫁給保險人負擔(dān)。16MAR的影響在文獻上，MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫(yī)院所選擇的品質(zhì)超過社會的最適值：“IntheMAR,hospitalscompeteforphysiciansandtheirpatientsbyprovidingthelatesttechnology,excessivestaffing,andlavishamenities.”Enthoven(1978)的研究明確指出：MAR造成醫(yī)院成本的上升，而且此一上升可能超過“socialoptimum”。如果醫(yī)院所提供的「服務(wù)量」與「品質(zhì)」之間有一正相關(guān)(practicemakesperfect)，則MAR所導(dǎo)致的高科技醫(yī)療服務(wù)的擴散，最後可能造成品質(zhì)的降低。17估計MAR影響的實證方法實證文獻大部份是估計下列的縮減式(reducedform)：Y=f(H,X)Y是成本或服務(wù)密集度；H代表市場集中度，通常以賀氏指數(shù)來代表；X則是其他控制變數(shù)。18市場集中度經(jīng)濟學(xué)家以市場集中度（concentration）來衡量市場的競爭程度。市場集中度的兩種衡量指標(biāo)：

1）四大廠售額指標(biāo)：前四大廠商所佔的市場銷售份額。2）賀氏指標(biāo)（Herfindahl-HirschmanIndex）：

市場上前50家廠商或所有廠商銷售份額的平方和。市場集中度指數(shù)愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。19賀氏指數(shù)的計算實例完全壟斷市場：HHI＝100×100＝10,000

完全競爭市場：2×50＝0.5→0

（最大50家廠商，每家市場佔有率為0.1％）因此，賀氏指數(shù)通常大於0，但小於10,000。美國司法部的判定標(biāo)準(zhǔn)：高度競爭：HHI＜1,000

中度競爭：1,000＜HHI＜1,800

低度競爭：HHI＞1,80020MAR的實證研究文獻Robinson&Luft(1985)：市場上潛在的競爭者愈多，醫(yī)院的平均成本就愈高，印證MAR假說。Zwanziger&Melnick(1988)：指出美國加州醫(yī)院支付制度的改革，改變了醫(yī)院的競爭型態(tài)：1983年的資料仍發(fā)現(xiàn)有支持MAR的證據(jù)，1985年以後的資料就沒有了。Dranoveetal.(1992)：控制醫(yī)院供給的內(nèi)生性及規(guī)模經(jīng)濟的問題後，發(fā)現(xiàn)支持MAR的證據(jù)很微弱。21Patient-drivencompetition的總結(jié)

Arrow(1963)的分析指出，醫(yī)療市場存在有兩種不確定性：需求面：消費者對自己健康狀況的不確定性；供給面：治療效果的不確定性。Arrow認為人類社會為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應(yīng)發(fā)展出兩種制度：需求面：保險供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格的搜尋。此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設(shè)備的經(jīng)濟誘因，形成設(shè)備的閒置與浪費，造成醫(yī)療體系資源配置的無效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。22Payer-drivencompetition的興起背景美國政府提供的Medicare與Medicaidprograms是美國醫(yī)療市場的主要payers，為了因應(yīng)日益上升的成本，此一payer展現(xiàn)其市場的bargainingpower，PPS；2.在1992年對醫(yī)師費用實施RBRVS。私部門保險市場並無美國政府的“公權(quán)力”，所以無法採取類似的支付制度改革，但市場的力量也促使一個新組織體的興起，來解決醫(yī)療成本日益上漲的問題，其中最有名的新組織體即是：PreferredProviderOrganizations(PPOs)。23Payer-drivencompetition的興起背景(續(xù))PPOs即是指payer與特定的醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠的折扣價格(discountedprice)，而payer則以鼓勵病人選擇特定簽約的特惠醫(yī)院(preferredproviders)作為回報。Payer鼓勵病人選擇特惠醫(yī)院的方式即是：若病人選擇其他醫(yī)院，要付較高的部分負擔(dān)或甚至不予給付。PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫(yī)院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採取的做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價格的責(zé)任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價格，因為如此做可以節(jié)省其成本；payer也比個別病人有能力搜尋最低價格，因為其代表數(shù)十萬個消費者搜尋，可透過組織的力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質(zhì)與成本資訊的成本。24Payer-drivencompetition的興起背景(續(xù))

PPO為何可獲取價格折扣？1.Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.(Melnicketal.,1992)2.但醫(yī)院可以給予PPO折扣，並不是因為其有超額產(chǎn)能(例如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價格的責(zé)任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」的權(quán)利。patient-drivencompetition之下，病人「自由就醫(yī)」的權(quán)利常只是一種幻覺，因為基層醫(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識的同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對病人的「價值」來建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專業(yè)的關(guān)係。25Payer-drivencompetition的興起背景(續(xù))

在PPO制度下，基層醫(yī)師可以不再搜尋最低價格，而只專注於病人的醫(yī)療需要上。PPO興起之後，美國醫(yī)療市場第一次有了一個「業(yè)者」(player)，同時具有能力與誘因，幫助消費者尋找最有價值的醫(yī)療服務(wù)。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-drivencompetition。26Payer-drivencompetition的理論基礎(chǔ)

醫(yī)院的平均價格並無明確的定義，但通常是指每日住院價格(priceperday)或每次住院價格(priceperdischarge)。在獨占性競爭的市場結(jié)構(gòu)下，每次住院價格主要受到下列四個因素的影響：4.Thehospital’sprice/costmargin27PPO之下醫(yī)院的短期均衡在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因此前三項因素決定醫(yī)院的邊際成本，而第四項因素則決定價格與邊際成本的差距(簡稱價差)，此一價差則取決於醫(yī)院認知的需求價格彈性(p)。從PPO與醫(yī)院協(xié)商的性質(zhì)可知，p主要取決於醫(yī)院的offer(報價)被PPO接受的機率。PPO主要是透過「若醫(yī)院不給低價，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」的威脅，來壓低醫(yī)院服務(wù)的價格。特定醫(yī)院一旦加入PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對其相對品質(zhì)水準(zhǔn)的認知。28PPO之下醫(yī)院的長期均衡長期時，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定的。因此，在長期，醫(yī)院的均衡價格與品質(zhì)水準(zhǔn)是同時決定的。假定在短期，PPO成功地透過提高每一醫(yī)院所面對的需求價格彈性來壓低醫(yī)院的價格。在醫(yī)院價格與成本的差距縮小之下，醫(yī)院所選擇的最適品質(zhì)會降低。因此PPO壓低價格的長期效果是會使醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)降低。若在patient-drivencompetition的環(huán)境下，醫(yī)院所提供的品質(zhì)超過最適值，則由PPO所導(dǎo)致的品質(zhì)下降並不構(gòu)成問題；但若原本的品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)?，則PPO介入後所造成的品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注的問題。理論上，PPO可同時搜尋「價格」與「品質(zhì)」來避免醫(yī)院因為價格競爭而過度壓低品質(zhì)。PPO搜尋「品質(zhì)」可提高醫(yī)院所面對的需求「品質(zhì)」彈性，從而提高醫(yī)院所決定的最適品質(zhì)水準(zhǔn)。29PPO影響效果的彙總在短期，PPO可解決一般「醫(yī)師代理人」所常碰到的問題：基層醫(yī)師不是一個好的價格搜尋者。PPO取代primarycarephysicians，成為病人使用醫(yī)療服務(wù)的搜尋者。但在長期，PPO可能會產(chǎn)生一個嚴(yán)重的新問題：醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的品質(zhì)可能低於最適值。30

Payer-drivencompetition

的實證分析PPO(或managedcare)市場擴展的因素31影響PPO市場擴展的因素Dranove等人(1998)的研究指出：PPO所採用的「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有excesscapacity的市場愈容易成功。同時，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院的資訊成本與契約成本愈低的市場，「選擇性契約」的策略愈容易成功。實證的結(jié)果證實上述假說，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高的市場具有下列特色：1.醫(yī)院家數(shù)多2.佔床率低3.有組織的醫(yī)師多。從上述研究顯示：在Patient-drivencompetition之下，因為MAR的現(xiàn)象，導(dǎo)致價格與市場集中度之間有負向關(guān)係(市場集中度愈低的市場，醫(yī)武競爭愈激烈，價格愈高)；但在Payer-drivencompetition之下，市場集中度與價格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場競爭愈激烈(集中度愈低)，selectivecontracting愈盛行，價格愈低。32PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫(yī)院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。由保險人主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，市場上的競爭行為以「價格競爭」為主，競爭的結(jié)果是導(dǎo)致價格的降低（壓縮醫(yī)院服務(wù)價格與邊際成本之間的差距），而不是成本的上升。醫(yī)院市場競爭行為的影響效果將實施全民健保後，市場競爭程度下降（賀氏指數(shù)變高）之醫(yī)療區(qū)域設(shè)為比較組（controlgroup），市場競爭程度提高（賀氏指數(shù)變低）的醫(yī)療區(qū)域設(shè)為實驗組（treatmentgroup）。Dranoveetal.比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.根據(jù)財產(chǎn)權(quán)理論，非營利醫(yī)院因為受到不能分配盈餘的限制，經(jīng)營效率較營利醫(yī)院差。在短期，PPO可解決一般「醫(yī)師代理人」所常碰到的問題：基層醫(yī)師不是一個好的價格搜尋者。在市場資訊不完全的情況下，集團化或策略聯(lián)盟可以形成一個內(nèi)部市場進行資源交易，以降低醫(yī)院的交易成本（陳端容，2002）。利用1985年到1994年之間，4個年度的Medicare心臟病人資料，分析醫(yī)院競爭對社會福利的影響結(jié)果。KesslerandMcClellan(2000)的研究比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域非營利醫(yī)院會計利潤水準(zhǔn)的變動程度會較營利醫(yī)院低(Hoeger,1991)。(1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權(quán)形式對「成本」與「品質(zhì)」的影響著手。AntiCompetitionPolicyDranoveetal.(1993)的研究利用加州醫(yī)院在1980年代的資料，探討價格與市場集中度的關(guān)係。1983年的資料顯示，價格與市場集中度有顯著的負相關(guān)，但1988年的資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著的正相關(guān)。上述結(jié)果印證，美國醫(yī)院市場在1980年代初期為patient-drivencompetition，但到1980年代末期在managedcare的發(fā)展趨勢下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayer-drivencompetition。33品質(zhì)的問題Payer-drivingcompetition導(dǎo)致價格的下降，使醫(yī)院的價差縮小。如果消費者無法明確的衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會以降低品質(zhì)來回應(yīng)。品質(zhì)不容易衡量，因為：1.品質(zhì)是多面向的，對不同的人有不同的意義2.科學(xué)的證據(jù)不容易取得，同時也不易向一般消費者解釋。儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質(zhì)的風(fēng)潮。但是為了改善品質(zhì)資訊所做的努力可能對消費者沒有多大益處，因為：1.研究實證發(fā)現(xiàn)，如果消費者不了解品質(zhì)的資料，就不會去用它。payer通常只注意到容易衡量的品質(zhì)面向，忽略了不容易衡量的品質(zhì)面向。34品質(zhì)的問題(續(xù))如果PPO在選醫(yī)院時，也加重臨床品質(zhì)的權(quán)數(shù)，則醫(yī)院會有誘因來提高品質(zhì)。DranoveandSatterthwaite(2000)指出：專責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)的組織，在未來可能扮演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價格的功能，藉著監(jiān)控「醫(yī)療品質(zhì)」來改變醫(yī)療服務(wù)提供者的誘因，成為提高醫(yī)療品質(zhì)的推手。35醫(yī)院之間競爭行為的影響結(jié)果醫(yī)院市場的競爭所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻的研究有兩種不同的觀點：第一種觀點：醫(yī)院市場與其他市場的差異，使醫(yī)院的競爭會導(dǎo)致社會福利的降低。第二種觀點：競爭可降低成本，改善品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場的生產(chǎn)效率。這是一般經(jīng)濟理論的觀點。36醫(yī)院從事價格競爭的項目，主要是在「健保不給付」的項目：此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設(shè)備的經(jīng)濟誘因，形成設(shè)備的閒置與浪費，造成醫(yī)療體系資源配置的無效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升?！阜莾r格競爭」的典型表現(xiàn)方式即是醫(yī)院競相提供最先進的高科技醫(yī)療服務(wù)，其最終的影響結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴張與整體醫(yī)療費用的上升?！鶤rrow(1963)認為非營利性醫(yī)院的普遍存在，可視為對醫(yī)療市場不確定性的一種制度反應(yīng)：非營利醫(yī)院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。醫(yī)院市場的競爭所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻的研究有兩種不同的觀點：KesslerandMcClellan(2000)的研究H代表市場集中度，通常以賀氏指數(shù)來代表；但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格的搜尋。AntiCompetitionPolicy市場行為(Conduct)同時，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院的資訊成本與契約成本愈低的市場，「選擇性契約」的策略愈容易成功。以上的分析是根據(jù)美國的資料所得到的結(jié)果，在「醫(yī)院體制」不同的情況下，是否可直接推論到臺灣，仍有待本土實證資料的驗證。宗教法人醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院免納房屋稅；醫(yī)院競爭會減少社會福利的觀點價格訊號的扭曲與缺少價格競爭：保險使消費者對價格不敏感，使醫(yī)院之間從事「醫(yī)武競賽」，同時提供過多的醫(yī)療服務(wù)。如果競爭所導(dǎo)致多提供的醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改善與生產(chǎn)的社會成本相比較是過多的，則醫(yī)院之間的競爭是一種社會浪費。資訊的不完全之下，競爭將減少社會福利。醫(yī)院市場不是完全競爭市場，競爭將會導(dǎo)致「超額產(chǎn)能」。醫(yī)院市場以非營利性的廠商居多，根據(jù)追求最大利潤假設(shè)所得出的競爭模型不一定能說明競爭對社會福利的影響。37醫(yī)院競爭會增加社會福利的觀點MAR之下，如果政府能設(shè)定適當(dāng)?shù)墓苤苾r格，競爭也可能導(dǎo)致社會福利的增加。MAR模型現(xiàn)在看來已過時，因為managedcare的發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向「價格競爭」，而不再是早期MAR環(huán)境之下的「非價格競爭」。如果managedcareplan比病人更有能力來協(xié)商與影響醫(yī)院之間的執(zhí)業(yè)型態(tài)，則managedcare的發(fā)展會促使醫(yī)院之間從事價格競爭，選擇具成本效性(cost-effective)的醫(yī)療科技。38現(xiàn)有實證研究發(fā)現(xiàn)的啟示有很多實證文獻探討醫(yī)院服務(wù)市場競爭的結(jié)果?？偨Y(jié)這些實證研究的發(fā)現(xiàn)，可彙總出下列結(jié)論：1.利用美國1980年代中期以前的資料發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院之間的競爭會導(dǎo)致超額產(chǎn)能、成本與價格。此一結(jié)果顯示patient-drivencompetition的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭反而會造成成本的上升。2.利用最近資料的研究發(fā)現(xiàn)則剛好相反：醫(yī)院之間的競爭會降低超額產(chǎn)能、成本與價格，顯示美國醫(yī)院市場走向payer-drivencompetition的環(huán)境下，醫(yī)院的競爭可促成服務(wù)價格的降低。3.從上述對比顯示：競爭行為的本質(zhì)不同，競爭所導(dǎo)致的結(jié)果即完全不同。40過去文獻不足的地方儘管過去文獻已提供很多醫(yī)院競爭差異性及其對醫(yī)院行為影響的實證，但並無提供競爭如何影響社會福利的直接實證証據(jù)。簡言之，過去的研究偏重的是部份均衡，只看競爭對特定行為《如價格或成本》的影響，並未採取全面均衡的觀點，同時估計競爭對效益與成本的影響。過去文獻衡量市場規(guī)模與競爭程度的方式，不完全是立基於影響醫(yī)院服務(wù)需求的外生因素。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關(guān)，會導(dǎo)致偏誤的估計結(jié)果。41KesslerandMcClellan(2000)的研究利用1985年到1994年之間，4個年度的Medicare心臟病人資料，分析醫(yī)院競爭對社會福利的影響結(jié)果。作者先分析AMI病人對醫(yī)院的選擇，強調(diào)traveldistances對競爭程度的影響，同時也考慮managedcare的發(fā)展與醫(yī)院市場競爭程度的交互影響。與過去文獻衡量市場競爭程度的方法相比，本文強調(diào)可避免內(nèi)生影響所產(chǎn)生的估計偏誤。作者評估影響社會福利的主要因素是expendituresontreatment(socialcost)andpatienthealthoutcomes(socialbenefits).分析結(jié)果顯示：美國醫(yī)院市場在1980年代的競爭，對社會福利的影響並不明確，但1990年代以後醫(yī)院的競爭，則很明確地導(dǎo)致社會福利的改善：競爭程度愈高的市場，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益）。參加HMO人數(shù)的增加(也就是managedcare的日益普及)可以解釋一部份這種競爭影響結(jié)果的巨大改變。42醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭型態(tài)

分析結(jié)果的政策意涵保險人對醫(yī)院服務(wù)所採取的支付制度，對醫(yī)院市場的競爭本質(zhì)會有決定性的影響。競爭的本質(zhì)不同，競爭行為的影響結(jié)果即隨之不同。在病患主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭行為主要是非價格競爭：競爭的結(jié)果反而造成醫(yī)院成本的上升，形成一種社會浪費。在付費者主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院競爭行為則是以價格競爭為主，競爭的結(jié)果則導(dǎo)致價格的降低，符合一般經(jīng)濟學(xué)的理論預(yù)測。43醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭型態(tài)

分析結(jié)果的政策意涵（續(xù)）但因為醫(yī)院的品質(zhì)不易衡量，價格競爭若缺乏必要的配套措施，可能對「品質(zhì)」產(chǎn)生不利的影響。KesslerandMcClellan(2000)的研究指出：醫(yī)院之間的競爭不僅會降低病患的住院支出，亦同時改善AMI病患治療的療效，證實在付費者主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭將可提高社會福利。以上的分析是根據(jù)美國的資料所得到的結(jié)果，在「醫(yī)院體制」不同的情況下，是否可直接推論到臺灣，仍有待本土實證資料的驗證。44臺灣醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的

市場結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢市場結(jié)構(gòu)(Structure)市場行為(Conduct)市場表現(xiàn)(Performance)45市場結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢醫(yī)院大型化醫(yī)院產(chǎn)業(yè)私有化市場競爭朝兩極化發(fā)展醫(yī)院市場存在著明顯的「進入障礙」醫(yī)院的集團化461980~2000臺灣醫(yī)院的平均規(guī)模年份醫(yī)院家數(shù)病床數(shù)平均規(guī)模（單位：病床數(shù)）198083568,382822000669114,179171二十年來的成長率-19.8866.97108.5447醫(yī)院朝向大型化發(fā)展的原因租稅優(yōu)惠所產(chǎn)生的成本優(yōu)勢，促成法人醫(yī)院的快速成長；小型私立醫(yī)院逐漸退出市場：在1980-2000年之間，個別醫(yī)師所擁有的私立醫(yī)院減少204家，佔1980年私立醫(yī)院家數(shù)的三成。健保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院評鑑等級掛勾，形成醫(yī)院爭取升級的強烈經(jīng)濟誘因。48臺灣醫(yī)院病床數(shù)的權(quán)屬別結(jié)構(gòu)年份公立私立醫(yī)院公立醫(yī)院的市場佔有率(%)非營利（法人）醫(yī)院營利（個別醫(yī)師擁有的）醫(yī)院19503,32035090.519615,5942,25371.319718,00113,79260.9198031,15512,82724,40045.6200040,12938,07335,97735.1資料來源：1950-1971年資料來自江東亮(1999)醫(yī)療保健政策：臺灣經(jīng)驗，臺北：巨流。1980年以後的資料來自衛(wèi)生統(tǒng)計（一），行政院衛(wèi)生署編印，1981年與2001年。49醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝向私有化發(fā)展的原因亞洲國家醫(yī)療體制的三大類型：政府籌資，政府提供政府籌資，私人提供混合模式臺灣在早期屬於第一種模式，隨著經(jīng)濟發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變成第二種模式。Why?→政府以發(fā)展社會保險來替代公立醫(yī)院的投資（見下圖）。採取「政府籌資，私人提供」模式的效益： 藉著雇主分擔(dān)部份社會保險薪資稅的模式，將經(jīng)濟發(fā)展的成果導(dǎo)入醫(yī)療服務(wù)的提供上，同時減輕政府的財政負擔(dān)。5051市場競爭朝兩極化發(fā)展比較1994年與2000年的資料發(fā)現(xiàn)：大部分（約70%）醫(yī)療區(qū)域的市場競爭程度在降低，此一現(xiàn)象正好對應(yīng)前一小節(jié)所指出的醫(yī)院大型化發(fā)展趨勢；各醫(yī)療區(qū)域之間的競爭程度差異呈現(xiàn)兩極化的走勢，使不同市場的競爭程度差異更形擴大。一方面，我們觀察到競爭程度降低的醫(yī)療區(qū)大部分屬於中低競爭程度等級的市場，形成競爭程度不高的市場變得愈不競爭的現(xiàn)象；另一方面，大部分競爭程度提高的醫(yī)療區(qū)域，原本即屬於高度競爭的市場，形成了高度競爭市場變得更為競爭的現(xiàn)象。52表2臺灣醫(yī)院服務(wù)市場之競爭程度及變化趨勢，1994年及2000年

53醫(yī)院市場的進入障礙醫(yī)療網(wǎng)計畫法人醫(yī)院享有租稅優(yōu)惠所形成的成本優(yōu)勢：免納所得稅（所得稅法第四條第13款）；宗教法人醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院免納房屋稅；醫(yī)療用地免納地價稅；盈餘部份的課稅，在1995年之前，若支出高於收入的80%，則不需繳稅。54表3臺灣醫(yī)院集團，200055醫(yī)院集團化與策略聯(lián)盟的潛在效益在市場資訊不完全的情況下，集團化或策略聯(lián)盟可以形成一個內(nèi)部市場進行資源交易，以降低醫(yī)院的交易成本（陳端容，2002）?？山逯l(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的效益，提高醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險的能力，並降低醫(yī)院經(jīng)營的平均成本。例如：GaynorandGertler（1995）的研究指出：擴大規(guī)模是醫(yī)院因應(yīng)支付制度改革所導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險增加的一個有效方法。集團化與策略聯(lián)盟可以使醫(yī)院藉著其所享有的成本或資訊優(yōu)勢，提高新廠商的進入障礙，進而形成在位者優(yōu)勢，確保市場力量。在支付制度不斷改革的趨勢下，確保醫(yī)院市場力量有助於其增加與保險人協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)時的談判力量。集團化與策略聯(lián)盟可幫助醫(yī)院建立其品牌聲譽。相關(guān)的文獻指出，聲譽的建立可視為醫(yī)院的一種投資，同時也具有對市場其他成員傳遞（signaling）訊息的功能（陳端容，2002）。56醫(yī)院集團化（水平整合）的可能影響兩種不同的觀點：醫(yī)院市場的水平整合發(fā)展趨勢可增加醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率。但另一種觀點則持相反的意見，認為水平整合只是醫(yī)院為獲取反競爭優(yōu)勢所做的策略反應(yīng)：在市場競爭策略的動機下，水平整合可提高醫(yī)院的市場力量，進而可能造成醫(yī)院服務(wù)的價格上升與品質(zhì)下降的不利影響(GaynorandHaas-Wilson,1999)。57市場行為價格競爭非價格競爭58價格競爭◆在全民健保制度下，臺灣醫(yī)院服務(wù)的價格，可以下列公式表示：

P=P1+P2（1）

式（1）中，表示醫(yī)院提供特定服務(wù)所收到的全部價格（以下簡稱全價格）。

P1則表示醫(yī)院向健保局申請的健保給付（以下簡稱申報價格）;

P2則是醫(yī)院向民眾收取的自付價格。 而自付價格的內(nèi)容，則包含三個部分：健保的法定部分負擔(dān)；掛號費；健保不給付的項目，例如病房差額，未納入給付項目的藥品或檢驗支出?！粼诮”Ｖ贫认?，醫(yī)院可以從事價格競爭的項目只有：掛號費；健保不給付的項目。59醫(yī)院從事價格競爭的空間有多大掛號費佔醫(yī)院門診費用的比例只有3.5%到7%的範(fàn)圍，佔住院費用比重則只有0.3%。醫(yī)院從事價格競爭的項目，主要是在「健保不給付」的項目：美容外科手術(shù)健保不給付的藥品病房費差額健康檢查表4的分析顯示：醫(yī)院可以自訂價格項目的收入約有333億元，佔醫(yī)院產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值的12%。60醫(yī)院從事價格競爭的實證證據(jù)張樂心等人（2002）結(jié)合1999年自行進行的「出院病人調(diào)查」與中央健保局之「住院醫(yī)療費用清單明細檔」等兩項資料，分析醫(yī)院對住院病患自付價格的訂價行為。研究方法：選擇兩種論量計酬的疾病（糖尿病與中風(fēng)）及兩種論病例計酬（剖腹產(chǎn)與闌尾切除）作為對照，同時特別著重比較不同權(quán)屬別醫(yī)院的價格差異。實證分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素的影響後，不同權(quán)屬別的醫(yī)院，對論量計酬疾病，所收取的自付價格並無顯著不同，但對論病例計酬的項目，營利醫(yī)院所收取的自付價格，則顯著高過非營利醫(yī)院與公立醫(yī)院。61醫(yī)院的非價格競爭全民健保有給付的服務(wù)項目，是醫(yī)院最大的收入來源。在此一情況下，醫(yī)院之間的主要競爭型態(tài)，則僅能以非價格為基礎(chǔ)。從諸多文獻的分析顯示，醫(yī)院市場最普遍的非價格競爭行為，即是購置最先進的高科技醫(yī)療器材與提供最新科技的醫(yī)療服務(wù)（DranoveandSatterthwaite,2000）。其他的非價格競爭方式：增加民眾就醫(yī)過程的「便利性」，例如派專車接送病患就診；醫(yī)院常以「記者會」及「社會版新聞」的方式傳遞「高醫(yī)療品質(zhì)」的訊息。62醫(yī)院從事非價格競爭的實證證據(jù)表6採用「差異中的差異」（difference-in-difference）的分析方法，評估市場競爭程度對高科技醫(yī)療服務(wù)使用之影響。將實施全民健保後，市場競爭程度下降（賀氏指數(shù)變高）之醫(yī)療區(qū)域設(shè)為比較組（controlgroup），市場競爭程度提高（賀氏指數(shù)變低）的醫(yī)療區(qū)域設(shè)為實驗組（treatmentgroup）。藉著時間的差異與比較組及控制組的對照差異，推論出市場競爭程度影響高科技醫(yī)療服務(wù)使用的因果關(guān)係。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不論CT或MRI，實驗組的平均每年使用人次或平均每年每千人使用人次，均較比較組顯著為高。上述「差異中的差異」之分析結(jié)果顯示：競爭程度愈高的市場，愈傾向於多使用高科技醫(yī)療服務(wù)來吸引病患。63表6a高科技醫(yī)療器材(CT)每千人使用人次趨勢：

健保實施前後的比較

比較組實驗組兩組的差異年份平均每年每千人使用人次平均每年每千人使用人次平均每年每千人使用人次健保前15.4621.305.84健保後23.2131.548.33差異中的差異健保實施前後差異7.7510.242.49比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域(包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺南、高雄、屏東、臺東、新竹、雲(yún)林)。實驗組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度提高之醫(yī)療區(qū)域(包含臺北、桃園、臺中、南投、花蓮)。64表6b高科技醫(yī)療器材(MRI)每千人使用人次趨勢：

健保實施前後的比較

比較組實驗組兩組的差異年份平均每年每千人使用人次平均每年每千人使用人次平均每年每千人使用人次健保前0.982.441.46健保後3.227.634.42差異中的差異健保實施前後差異2.245.202.95比較組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度下降之醫(yī)療區(qū)域(包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺南、高雄、屏東、臺東、新竹、雲(yún)林)。實驗組：醫(yī)院市場競爭程度在全民健保實施前後(1994與2000)競爭度提高之醫(yī)療區(qū)域(包含臺北、桃園、臺中、南投、花蓮)。65競爭行為的目的廠商在市場上從事各種競爭行為，不論是價格或非價格，最終目的仍是希望吸引更多的消費者。此在醫(yī)院市場上的表現(xiàn)即是希望能提高「服務(wù)量」。全民健保實施以來，各醫(yī)院的服務(wù)量皆有成長，但不同權(quán)屬別醫(yī)院的成長速度有很大的不同。表7的研究發(fā)現(xiàn)：不論是門診或住院，法人醫(yī)院服務(wù)量的成長皆比公立醫(yī)院及私立醫(yī)院快，而公立醫(yī)院的服務(wù)量成長，則又比私立醫(yī)院高。66

表7a醫(yī)院「門診」的服務(wù)量成長趨勢，按權(quán)屬別，1996-2001

單位：平均每家醫(yī)院