2022年醫(yī)學(xué)專題-急性心衰的診治-2017.8

急性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的診斷及處理深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院(yīyuàn)第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。目錄(mùlù)診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理3第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。心力衰竭(xīnlìshuāijié)

是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段心血管領(lǐng)域(lǐnɡyù)尚未被攻克的“堡壘”

第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。心衰是一種進(jìn)行性加重(jiāzhòng)的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院(chūyuàn)后前3個(gè)月的再入院風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性(jíxìng)心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克；伴有血漿利鈉肽的顯著升高；常常危及生命，需要立即(lìjí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。表現(xiàn)形式：慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預(yù)后差：住院病死率3%，6個(gè)月的再住院率50%，5年病死率60%第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF的誘發(fā)(yòufā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層

心肌炎圍生期心肌病AHF第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽體征兩肺干濕羅音，S3/奔馬律，心臟擴(kuò)大/病理性雜音急性肺水腫極度氣急、端坐呼吸、煩躁不安、頻死感、口唇發(fā)紺、冷汗淋漓、咯大量粉紅色泡沫樣痰心源性休克持續(xù)性低血壓（SBP<90mmHg，>30min）；血液動(dòng)力學(xué)障礙；低灌注：皮膚濕冷、蒼白或紫紺；少尿甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙；酸中毒；乳酸＞2mmol/L第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)心電圖X線胸片(CXR)超聲心動(dòng)圖(UCG)化驗(yàn)檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高(zēnggāo)利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血?dú)夥治觯悍浅Ｒ?guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。疑診AHF的診斷方法(fāngfǎ)推薦9推薦類別級(jí)別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時(shí)，對(duì)所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測(cè)：a．12導(dǎo)聯(lián)

ECG；ICb.胸部X-線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc．以下實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。IC第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點(diǎn)：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL測(cè)定(cèdìng)值與年齡、性別、體重、腎功能等有關(guān):10年齡(Y)<5050<X<75>75NT-proBNP(ng/L)>450>900>1800第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF臨床(línchuánɡ)分類根據(jù)(gēnjù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無(wú)充血）暖干（灌注好，無(wú)充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療11第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。12但低灌注(guànzhù)常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓基于是否存在充血和/或低灌注(guànzhù)的臨床特征第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性左心衰竭(shuāijié)嚴(yán)重程度分級(jí)臨床程度分級(jí)：適用一般(yībān)的門診和住院患者分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)濕、冷有第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性左心衰竭嚴(yán)重(yánzhòng)程度分級(jí)

Killip分級(jí)：主要(zhǔyào)用于急性心肌梗死患者分級(jí)

癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。目錄(mùlù)診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性(jíxìng)心衰的治療目標(biāo)第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和醫(yī)院管理(guǎnlǐ)建議首先(shǒuxiān)強(qiáng)調(diào)“最佳治療時(shí)間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測(cè)，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；呼吸窘迫者:無(wú)創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)(gēnjù)血壓和/或淤血程度：血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑急性心衰患者入院前和

早期(zǎoqī)的治療管理策略第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。急救(jíjiù)流程20仍顯著低血壓或心源性休克(xiūkè)血管收縮藥物急性(jíxìng)左心衰竭體位、吸氧、鎮(zhèn)靜SBP≥90mmHg且無(wú)禁忌證血管擴(kuò)張藥物靜脈用袢利尿劑，西地蘭a低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，右心導(dǎo)管，IABP，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無(wú)創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導(dǎo)管，超濾第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性心衰早期階段的治療需基于(jīyú)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估疑似(yísì)急性心衰患者評(píng)估(pínɡɡū)血流動(dòng)力學(xué)特征存在充血癥狀？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?？“濕暖”患者SBP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當(dāng)灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴(kuò)容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力藥抵抗時(shí)考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對(duì)藥物無(wú)應(yīng)答，可使用機(jī)械循環(huán)支持血管擴(kuò)張劑利尿劑抵抗時(shí)考慮使用正性肌力藥否是是否否是“濕”患者“干”患者

性肌力藥第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF怎么辦？第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)?！袄?lìniào)”與“擴(kuò)血管”作用第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)?！皬?qiáng)心”的作用(zuòyòng)第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。住院(zhùyuàn)心衰患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估

每日測(cè)量體重，體液出入量；監(jiān)測(cè)脈搏，呼吸頻率和血壓(xuèyā)；每日/隔日監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)；出院前鈉尿肽的檢測(cè)有助于出院后的診療計(jì)劃。25第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF患者氧氣治療(zhìliáo)和通氣支持推薦26推薦類別級(jí)別推薦監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測(cè)定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動(dòng)脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應(yīng)考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對(duì)低血壓患者需慎用。采用該療法治療時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。IIaB如果呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF患者氧氣治療和通氣支持(zhīchí)推薦27推薦類別級(jí)別推薦監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測(cè)定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動(dòng)脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應(yīng)考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對(duì)低血壓患者需慎用。采用該療法治療時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。IIaB如果呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC對(duì)于非低氧血癥的AHF患者(huànzhě)，不應(yīng)常規(guī)給氧！第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)?？焖?kuàisù)利尿強(qiáng)效快速(kuàisù)利尿，限制液體入量，500～1000ml/24h速尿(呋塞米)：每次20～40mg或80～100mg靜脈注射或5～20mg/h靜脈滴注托拉塞米：20～40mg或80～100mg靜脈注射新藥：血管加壓素拮抗劑——托伐普坦可用于治療容量負(fù)荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。7.5-15.0mg/d.第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。（重組(zhònɡzǔ)人BNP）第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。正性肌力(jīlì)藥適用于肺瘀血伴明確(míngquè)的低心排患者：多巴胺：＜3μg/(kg·min)選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿；＞5μg/(kg·min)正性肌力和收縮血管作用。從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺：2～20.0μg/(kg·min)。不良反應(yīng)：心律失常、心動(dòng)過速。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25-50μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25-1.0μg/(kg·min)靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，首劑12μg/kg靜脈注射（大于10min），繼之以0.1μg/(kg·min)靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。常見不良反應(yīng)為低血壓。西地蘭：適用于ADHF和心房顫動(dòng)伴快速心室率患者。用法：0.4mg+5%葡萄糖10ml，緩慢靜脈注射，可15min重復(fù)一次。AMI慎用。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。正性肌力(jīlì)藥在急性心衰中的應(yīng)用

指征：血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）低灌注,低血壓,大心臟(xīnzàng),低射血分?jǐn)?shù)和高心室充盈壓注意事項(xiàng)短期應(yīng)用：一旦灌注得以恢復(fù),盡快撤出密切監(jiān)測(cè)血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無(wú)低灌注患者中使用。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。血管(xuèguǎn)升壓藥和支氣管解痙藥血管收縮藥物：心源性休克患者去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺多巴胺：>5μg/(kg·min)靜脈滴注去甲腎上腺素：起始(qǐshǐ)劑量0.02～0.04μg/(kg·min)，10～15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應(yīng)相對(duì)少，必要時(shí)可使用第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF患者(huànzhě)中需謹(jǐn)慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感(jiāoɡǎn)藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài)33ADHERE，147362AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機(jī)械(jīxiè)通氣增多，住院時(shí)間更長(zhǎng)，ICU時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

IABP

機(jī)械通氣

CRRT/超濾ECMO

心室機(jī)械輔助(fǔzhù)裝置（LVAD）急性(jíxìng)左心衰：非藥物治療第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。目錄(mùlù)診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。慢性(mànxìng)心衰長(zhǎng)期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：應(yīng)盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：SBP?<?85?mmHg;心率

<?50?bpm高血鉀：K?>?5.5?mmol/L)or嚴(yán)重(yánzhòng)腎功能不全對(duì)于新發(fā)心力衰竭在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等）36第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。病因和誘因(yòuyīn)處理原則風(fēng)濕性心瓣膜病——心外科治療病因需介入或心外科治療——及時(shí)(jíshí)轉(zhuǎn)診ACS需再灌注(guànzhù)治療

——急診PCI，CABG高血壓、甲亢等的急性失代償期——有效降壓、抗甲亢、抗心律失常病因不明或無(wú)特異治療——急慢性心衰

的規(guī)范治療病因及誘因處理第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHF不同階段的治療(zhìliáo)目標(biāo)中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置并進(jìn)行(jìnxíng)評(píng)估即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）：改善(gǎishàn)血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預(yù)防血栓栓塞減少心腎損傷出院前和長(zhǎng)期管理：制定出院計(jì)劃a.制定藥物治療監(jiān)測(cè)和調(diào)整的計(jì)劃表b.對(duì)適宜輔助裝置者進(jìn)行再評(píng)估c.隨訪、康復(fù)

參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院改善癥狀、存活率第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)1、急性期治療

糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂(wěnluàn)—改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療

病因及誘因的治療—避免復(fù)發(fā)3、出院前及長(zhǎng)期治療

逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)—改善遠(yuǎn)期預(yù)后急性心衰的治療(zhìliáo)原則及目標(biāo)第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)5、根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定早期藥物的選擇

利尿劑：為容量負(fù)荷過重患者(huànzhě)一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑

血管擴(kuò)張劑：壓力或容量負(fù)荷過重（收縮壓﹥90mmHg）

正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量4、所有(suǒyǒu)患者必須查腦利鈉肽

急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。謝謝！第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。最新指南(zhǐnán)更新內(nèi)容（2016ESC）早期啟動(dòng)適當(dāng)治療（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立(quèlì)的“最佳治療時(shí)間”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。BNP濃度(nóngdù)升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌?。恍呐K瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復(fù)律，ICD電擊；與心臟有關(guān)的外科處理；肺動(dòng)脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴(yán)重?zé)齻?；貧血；?yán)重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）43第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)流程第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。2015ESC

急性心衰的院前和醫(yī)院(yīyuàn)管理建議入院臨床評(píng)估1.首先判斷呼吸困難嚴(yán)重度：包括呼吸(hūxī)頻率，平臥位不耐受程度，呼吸(hūxī)費(fèi)力程度，以及低氧程度；血壓；心律及心率；體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈搏壓縮小，神志狀態(tài)）。2.評(píng)估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。3.檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

病因心源性哮喘支氣管哮喘病史新發(fā)或潛在心臟病，多有誘因常年反復(fù)哮喘發(fā)作史或過敏史，有季節(jié)性，冬春好發(fā)年齡任何年齡多青少年癥狀夜間或臥位突發(fā)呼吸困難，坐起后可減輕，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，嚴(yán)重者可伴咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰發(fā)作前有咳嗽、噴嚏、胸悶等征兆，發(fā)作與緩解和體位無(wú)關(guān)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日體征端坐呼吸，兩肺濕啰音和哮鳴音，混合相呼吸困難，心動(dòng)過速，S3奔馬律，有心臟病體征雙肺哮鳴音為主，呼氣性呼吸困難?？捎蟹螝饽[征，平素偶有哮鳴音XCR肺門呈蝶形增大，雙肺云絮狀影，肺紋理粗亂肺紋理增多，可有肺氣腫征UCG