骨折后康復(fù)實(shí)用全套PPT

骨折(gǔzhé)后康復(fù)第一頁，共60頁。定義(dìngyì)骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折由直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉和累積性勞損等原因造成的骨折稱為創(chuàng)傷性骨折由骨骼疾病(jíbìng)（如骨髓炎、骨腫瘤等）造成骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折稱為病理性骨折股骨干骺端纖維(xiānwéi)肉瘤導(dǎo)致病理性骨折第二頁，共60頁。骨折(gǔzhé)分類第三頁，共60頁。（一）依據(jù)骨折是否和外界相通可分為：1．開放性骨折骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通.此類骨折處受到污染。如恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂,尾骨骨折引起的直腸破裂2．閉合性骨折骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。（二）依據(jù)骨折的程度分類(fēnlèi)1．完全性骨折骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。2．不完全性骨折骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。第四頁，共60頁。（三）依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類1．穩(wěn)定性骨折骨折復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫(lièfèng)骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。（四）依據(jù)骨折后的時(shí)間分類1．新鮮骨折新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。2．陳舊性骨折傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復(fù)。第五頁，共60頁。骨折(gǔzhé)的后臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1．休克多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟(nèizàng)損傷等引起休克。2．體溫增高一般骨折后體溫正常，只有在嚴(yán)重?fù)p傷如股骨骨折、骨盆骨折有大量內(nèi)出血，血腫吸收時(shí)，體溫略有升高，通常不超過38℃。開放性骨折傷員體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮感染。第六頁，共60頁。（二）局部(júbù)表現(xiàn)1．骨折的專有體征（1）畸形長骨骨折，骨折段移位后，受傷體部的形狀改變，并可出現(xiàn)特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。（2）反常活動在肢體非關(guān)節(jié)部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。（3）骨擦音或骨擦感骨折端接觸及互相磨擦?xí)r，可聽到骨擦音或摸到骨擦感。以上三種體征只有發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診。但未見此三種體征時(shí)，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折。骨折端間有軟組織嵌入時(shí)，可以沒有骨擦音或骨擦感。反常活動及骨擦音或骨擦感兩項(xiàng)體征只能在檢查時(shí)加以注意，不可故意搖動患肢使之發(fā)生，以免(yǐmiǎn)增加病人的痛若，或使銳利的骨折端損傷血管、神經(jīng)及其它軟組織，或使嵌插骨折松脫而移位。第七頁，共60頁。骨折的愈合(yùhé)分期1、血腫機(jī)化演進(jìn)期，骨折端附近的外膜成骨細(xì)胞活躍增生，開始形成與骨干平行的平行的骨樣組織，肉芽組織增生，纖維化等，這一過程大約需要2周時(shí)間2、原始骨痂形成期，此時(shí)期的組織學(xué)變化是膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，當(dāng)達(dá)到(dádào)足已達(dá)到(dádào)抵抗肌收縮及成角、剪切力和旋轉(zhuǎn)力時(shí)，骨折已達(dá)到(dádào)臨床愈合，一般約需4—8周。3、骨痂改造塑形期，原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，骨折部位形成骨性連接，逐漸恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)，這一過程一般需要8—12周。

第八頁，共60頁。骨折臨床(línchuánɡ)愈合標(biāo)準(zhǔn)1．骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊(kòujī)痛。2．自行抬高患肢無不適感。3．用適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無反?；顒印?．X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。5．外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。6．連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。3、5兩項(xiàng)的測定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。（二）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。第九頁，共60頁。骨折(gǔzhé)后常見功能障礙損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關(guān)節(jié)活動(huódòng)范圍下降骨密度降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降整體功能下降A(chǔ)DL能力下降心理障礙第十頁，共60頁。影響(yǐngxiǎng)骨折愈合的因素年齡：新生兒股骨骨折2周可堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右健康狀況：慢性消耗性疾病者骨折愈合時(shí)間明顯(míngxiǎn)延長（糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等）骨折部的血液供應(yīng)：股骨頸囊內(nèi)骨折容易發(fā)生缺血性壞死軟組織損傷程度感染治療方法：反復(fù)手法復(fù)位，手術(shù)中骨膜剝離過多，清創(chuàng)時(shí)過多摘除碎骨片，固定不牢，持續(xù)骨牽引時(shí)牽引力過大，功能鍛煉不當(dāng)?shù)鹊谑豁?，?0頁。常見成人骨折臨床愈合(yùhé)時(shí)間上肢（月）下肢（月）鎖骨骨折1-1.5肱骨外科頸骨折1-1.5肱骨干骨折1-2肱骨髁上骨折1-1.5尺橈骨骨折1.5-2橈骨下端骨折1-1.5掌、指骨骨折0.5-1股骨頸骨折3-6粗隆間骨折2-2.5股骨干骨折2-3脛腓骨干骨折2-2.5踝部骨折1-1.5跖骨骨折1-1.5第十二頁，共60頁。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟(nèizàng)損傷等引起休克。固定：外固定（小夾板、石膏繃帶、外展架等）、內(nèi)固定（鋼絲、螺釘、接骨板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等）手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。應(yīng)該避免直接坐在床上伸腿的動作，那樣易使患肢處于外展、外旋的不良姿勢體位。1較輕的缺血性攣縮(luánsuō)2嚴(yán)重的缺血性攣縮(luánsuō)手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。6~8周后開始扶拐不負(fù)重行走.2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。動脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動性出血，或局部有搏動性血腫迅速(xùnsù)擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛。間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；在復(fù)位固定穩(wěn)妥的情況下，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。去除外固定后,逐漸增加主動活動的幅度,增加肩肘關(guān)節(jié)各個方向的活動,加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練但未見此三種體征時(shí)，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折。手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。骨折治療(zhìliáo)原則復(fù)位：手法復(fù)位、牽引復(fù)位（皮膚(pífū)牽引和骨牽引）、切開復(fù)位固定：外固定（小夾板、石膏繃帶、外展架等）、內(nèi)固定（鋼絲、螺釘、接骨板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等）功能鍛煉第十三頁，共60頁。骨折后的康復(fù)(kāngfù)評定骨科評定：骨折對位(duìwèi)對線、骨痂形成情況、骨折愈合情況、有無并發(fā)癥康復(fù)專科評定：ROM、肌力、肢體長度及周徑、感覺功能、ADL第十四頁，共60頁。骨折的康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)促進(jìn)(cùjìn)腫脹消退減少肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)僵硬促進(jìn)(cùjìn)骨折愈合提高功能障礙后期手術(shù)效果第十五頁，共60頁。骨折康復(fù)(kāngfù)治療原則不影響骨折固定的前提下，早期進(jìn)行軟組織的收縮活動,防止肌肉萎縮,肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動，以維持其正常功能注意(zhùyì)局部腫脹和疼痛的處理在復(fù)位固定穩(wěn)妥的情況下，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練第十六頁，共60頁。適應(yīng)癥和禁忌癥各類骨折經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時(shí)開始康復(fù)治療；骨折延遲愈合在進(jìn)行必要的骨科(ɡǔkē)處理同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)治療；局部炎癥、病理性骨折時(shí)禁忌功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物，或骨折與脫位尚未妥善處理時(shí)應(yīng)暫緩功能鍛煉第十七頁，共60頁。功能(gōngnéng)訓(xùn)練的重要性促進(jìn)肢體血液循環(huán)增強(qiáng)骨折局部骨代謝（應(yīng)力刺激）防止(fángzhǐ)關(guān)節(jié)攣縮和僵硬防止(fángzhǐ)廢用性肌萎縮第十八頁，共60頁。功能訓(xùn)練(xùnliàn)的原則促進(jìn)骨折愈合為前提(qiántí)（能使骨折斷端緊密接觸的活動是有利的，凡能引起骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角、分離的活動都是不利的）恢復(fù)和改善生理功能為中心循序漸進(jìn)醫(yī)患密切合作第十九頁，共60頁。骨折(gǔzhé)后第一階段功能訓(xùn)練時(shí)間：傷后1-2周功能訓(xùn)練目的：促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬功能訓(xùn)練內(nèi)容：骨折遠(yuǎn)端按摩和肌肉等長收縮（運(yùn)動時(shí)骨折部位的上下關(guān)節(jié)應(yīng)固定不動）、主動運(yùn)動、患肢抬高、物理因子(yīnzǐ)治療（溫?zé)岑煼?、超短波療法、低頻療法、音頻或超聲波療法）第二十頁，共60頁。第二階段時(shí)間：傷后2周至骨折臨床愈合，約傷后2-3個月功能訓(xùn)練內(nèi)容(nèiróng)：繼續(xù)第一階段的功能訓(xùn)練，逐步開始骨折局部上下關(guān)節(jié)的“順重力活動”以及與骨折移位相反方向的活動CPM（持續(xù)被動活動）第二十一頁，共60頁。第三階段時(shí)間(shíjiān)：骨折臨床愈合到骨痂塑型完成，傷后2-3個月到1年以上功能訓(xùn)練目的：增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)活動范圍，以適應(yīng)生活和工作活動功能訓(xùn)練內(nèi)容：以抗阻活動和恢復(fù)ROM為主（主動運(yùn)動、助力運(yùn)動、被動運(yùn)動、關(guān)節(jié)松動術(shù)等）、恢復(fù)肌力、物理因子治療、恢復(fù)ADL及工作能力第二十二頁，共60頁。骨折(gǔzhé)后的早期并發(fā)癥（一）血管傷鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫，引起肢體循環(huán)障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動脈；股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷腘動脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動脈。重要的動脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果。動脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動性出血，或局部有搏動性血腫迅速(xùnsù)擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛。肢體遠(yuǎn)側(cè)血管摸不到搏動或很微弱，溫度低，顏色蒼白。對重要的動脈傷要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和探查處理。第二十三頁，共60頁。（二）神經(jīng)傷對骨折傷員，都應(yīng)檢查患肢的運(yùn)動和感覺，判斷有無神經(jīng)損傷。如肱骨干骨折，可有橈神經(jīng)損傷。肱骨內(nèi)髁或內(nèi)上髁骨折，可合并尺神經(jīng)傷。橈骨下端骨折可傷及正中(zhèngzhōng)神經(jīng)。腓骨頸骨折可傷及腓總神經(jīng)。骨折合并神經(jīng)傷，應(yīng)根據(jù)不同情況，決定及探查神經(jīng)或觀察一段時(shí)間無恢復(fù)時(shí)再作探查手術(shù)。（三）缺血性攣縮肢體由于嚴(yán)重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常有神經(jīng)部分癱瘓，使肢體嚴(yán)重殘廢。這種情況多發(fā)生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、橈骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因?yàn)樾A板或石膏過緊，影響靜脈回流和動脈血供，有的因?yàn)橹珓用}受壓、血管破裂、血栓形成和血管痙攣引起。缺血攣縮的早期表現(xiàn)：橈動脈搏動變?nèi)趸蛳麥?，手指和腕呈屈曲，不能自動伸指（拇）和伸腕，被動活動也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。第二十四頁，共60頁。1較輕的缺血性攣縮(luánsuō)2嚴(yán)重的缺血性攣縮(luánsuō)第二十五頁，共60頁。（四）感染開放性骨折易有感染，如化膿性骨髓炎，蜂窩組織炎，敗血癥，破傷風(fēng)與氣性壞疽。要求傷后及時(shí)作好清創(chuàng)術(shù)及使用抗菌素，預(yù)防和控制感染，已有感染要及時(shí)引流。（五）內(nèi)臟損傷如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直腸；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血?dú)庑?；顱骨骨折常合并顱腦損傷，顱內(nèi)出血等。對內(nèi)臟損傷，要優(yōu)先緊急處理，待傷員全身情況允許時(shí)及早處理骨折。（六）關(guān)節(jié)(guānjié)損傷骨折穿入關(guān)節(jié)(guānjié)或關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)(guānjié)面不平，可形成關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)粘連和機(jī)械障礙，使關(guān)節(jié)(guānjié)動變減少或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)(guānjié)炎等。如處理及時(shí)，復(fù)位良好，可避免和減輕上述情況。第二十六頁，共60頁。（七）脂肪栓塞少見，一般認(rèn)為骨折和手法復(fù)位后骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。對脂肪栓塞尚無特效療法(liáofǎ)，應(yīng)注意預(yù)防，急救時(shí)要妥善固定骨折，復(fù)位時(shí)手法要輕柔。已發(fā)生者采取對癥治療。（八）靜脈栓塞少見，因血管挫傷引起，多發(fā)生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，側(cè)枝循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退。（九）墜積性肺炎年老體弱的病員，翻身困難，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)注意多翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動。如已發(fā)生，除上述措施外，應(yīng)給予抗菌素，給氧，作霧化吸入等。第二十七頁，共60頁。二、晚期(wǎnqī)合并癥（一）一般的合并癥1．腎結(jié)石長期臥床可引起全身(quánshēn)骨骼廢用性脫鈣，尿中排鈣量增加，可引起腎結(jié)石及泌尿系感染。應(yīng)注意早期活動，多飲水，以防止其形成。2．壓瘡多由于長期臥床，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時(shí)更易發(fā)生。壓瘡的發(fā)生與否是評價(jià)醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。壓瘡的預(yù)防方法在于勤檢查，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔、干燥。第二十八頁，共60頁。1．關(guān)節(jié)僵硬與骨質(zhì)脫鈣，長期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)脫鈣和肌肉萎縮，造成肢體功能嚴(yán)重障礙。應(yīng)注意采取“動”、“靜”結(jié)合的療法。如用石膏固定，去固定后應(yīng)加強(qiáng)活動關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。2．骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成(huàchénɡ)肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影。骨化性肌炎肘部最為多見，如肱骨髁上骨折或肘關(guān)節(jié)脫位。肘部損傷后如活動過早，尤其是被動活動，血腫擴(kuò)散，形成廣泛的骨膜下血腫骨化，終致關(guān)節(jié)僵硬。因此，肘部傷后，禁忌被動活動。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關(guān)節(jié)周圍均可發(fā)生骨化性肌炎。關(guān)節(jié)脫位后若復(fù)位過遲，創(chuàng)傷較大，亦可發(fā)生。預(yù)防方法是早期復(fù)位，避免早期活動。如骨化已成熟，對肢體功能影響嚴(yán)重，在骨化范圍已局限致密時(shí)，可考慮切除骨化部分，以改進(jìn)關(guān)節(jié)的活動度。第二十九頁，共60頁。3．骨無菌性壞死又稱骨缺血性壞死，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等。處理方法是早期復(fù)位，固定較長時(shí)間，在骨壞死現(xiàn)象消失前不負(fù)重。若無菌壞死不能治愈，應(yīng)考慮手術(shù)(shǒushù)，如腕舟骨壞死可考慮關(guān)節(jié)融合。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)；距骨體壞可考慮作踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。4．畸形連接和生長畸形骨折對位不食，有重疊及成角畸形，如不糾正，將發(fā)生畸形連接。預(yù)防的方法是爭取早期復(fù)位。如畸形過大，影響功能，可手術(shù)(shǒushù)糾正畸形，重新對位固定。骨骺損傷后，由于骨骺生長的速度不同而出現(xiàn)畸形，如股骨下端骨骺端損傷后，可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。預(yù)防的方法，在于正確對位和良好固定?；伟l(fā)生后，如影響功能較大，可考慮手術(shù)(shǒushù)糾正。第三十頁，共60頁。鎖骨(suǒgǔ)骨折一、骨折原因及類型鎖骨位置(wèizhi)表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時(shí)手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。二、臨床癥狀及診斷

鎖骨骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置(wèizhi)，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。第三十一頁，共60頁。鎖骨骨折。鎖骨骨干中段橫斷骨折。骨折斷端向上移位(yíwèi)位，形成凸向上之成角,畸畸形。第三十二頁，共60頁。三、治療1.幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可.有移位骨折用“8”字繃帶固定(gùdìng)1～2周。2.少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字石膏固定(gùdìng)。3.手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位.4.復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定(gùdìng)，使兩肩固定(gùdìng)在高度后伸、外旋和輕度外展位置.第三十三頁，共60頁。鎖骨(suǒgǔ)骨折復(fù)位法“8”字形石膏繃帶固定法第三十四頁，共60頁。5.固定后即可練習(xí)握拳,伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高,保持肩部后伸.3～4周拆除.骨折通常于

4-6

周后愈合6.

8

字繃帶去除后的第

1

周內(nèi)，仍需以三角懸吊保護(hù)。第

1-2

天，站立位，上身向患側(cè)屈并稍前傾，用健肢托住患肢前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右擺動，逐漸努力增大運(yùn)動幅度，稱為肩部的鐘擺運(yùn)動。

第3-4天，將上述運(yùn)動過渡到主動(zhǔdòng)運(yùn)動，即依靠患肢肩帶肌的力量活動，并開始在健肢的幫助下抬高患肢，做肩關(guān)節(jié)的活動范圍的被動恢復(fù)。

第6-7天，開始做肩關(guān)節(jié)各方向和各軸位的主動(zhǔdòng)運(yùn)動、助力運(yùn)動和肩帶肌的抗重力和抗阻力練習(xí)7.在去除固定的最初

2

周內(nèi)，避免肩帶過分用力和過多的前屈運(yùn)動。至第

3

周以后再進(jìn)行擴(kuò)大肩帶和肩關(guān)節(jié)各個方向活動和肌力的練習(xí)第三十五頁，共60頁。肱骨(gōnggǔ)干骨折肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。(出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。)一、骨折原因與類型1.直接暴力常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。2.間接暴力多見于下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。3.旋轉(zhuǎn)暴力

新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前(xiànɡqián)及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。第三十六頁，共60頁。第三十七頁，共60頁。二、治療(zhìliáo)（一）手法復(fù)位小夾板固定

在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù),麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定.第三十八頁，共60頁。無移位(yíwèi)肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。第三十九頁，共60頁。早期宜抬高患肢,多做握拳,屈伸手指及聳肩活動.2~~3周后,患肢可在三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動訓(xùn)練,肘屈伸的等長肌肉收縮練習(xí)及前臂(qiánbì)內(nèi)外旋活動.去除外固定后,逐漸增加主動活動的幅度,增加肩肘關(guān)節(jié)各個方向的活動,加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練第四十頁，共60頁。尺橈骨(ráogǔ)干骨折一、骨折原因和類型1．直接暴力

多見打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。3.扭轉(zhuǎn)暴力

受外力同時(shí)，前臂(qiánbì)又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂(qiánbì)過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下.第四十一頁，共60頁。1直接(zhíjiē)暴力22傳達(dá)暴力33扭轉(zhuǎn)暴力第四十二頁，共60頁。第四十三頁，共60頁。無論手法復(fù)位外固定或切開內(nèi)固定,術(shù)后均應(yīng)抬高患肢,嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度,感覺,運(yùn)動功能及血液循環(huán)情況,警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生.術(shù)后一周內(nèi)主要進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動,在健肢幫助下活動肩關(guān)節(jié).從第二周開始患肢可做肩關(guān)節(jié)主動(zhǔdòng)活動訓(xùn)練及手指抗阻訓(xùn)練.三周后進(jìn)行肱二頭肌,肱三頭肌等長收縮訓(xùn)練,做肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動訓(xùn)練.四周后可做肘關(guān)節(jié)主動(zhǔdòng)運(yùn)動訓(xùn)練.約八周后骨折愈合去除外固定后進(jìn)行前臂內(nèi)外旋主動(zhǔdòng)訓(xùn)練,逐漸恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能.第四十四頁，共60頁。下肢(xiàzhī)骨折下肢因走路和負(fù)重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應(yīng)等長，若長度相差2厘米以上，就會影響走路，相差愈大，影響愈嚴(yán)重。因此，在治療下肢骨折時(shí)應(yīng)注意以下特點(diǎn)：一、對復(fù)位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。因?yàn)槌山腔斡?，對關(guān)節(jié)活動，承重力線和肢體長度影響愈大。二、固定時(shí)間較長，待骨愈合牢固后才開始負(fù)重，防止因過早負(fù)重發(fā)生畸形和再次骨折。三、因股部肌肉較發(fā)達(dá)，收縮力強(qiáng)，股骨骨折在手法整復(fù)后，用石膏(shígāo)或小夾板固定，不易維持對位，需要持續(xù)牽引治療。第四十五頁，共60頁。股骨頸骨折(gǔzhé)由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強(qiáng)大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時(shí)有多發(fā)性損傷。第四十六頁，共60頁。第四十七頁，共60頁。一、解剖特點(diǎn)股骨頸長約5厘米，中段細(xì)，基底部粗股骨頭的血液供給有三個來源：①圓韌帶支:老年人此動脈逐漸退變而閉鎖。②骨干滋養(yǎng)動脈升支，對股骨頸血液供給很少，僅及股骨頸基部。③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是主要血液供給來源。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底組成(zǔchénɡ)一個動脈環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸骨折，必須盡早解剖復(fù)位，良好的固定，才有可能從股骨頸基部重建骨內(nèi)血液循環(huán)，使股骨頭頸連接，恢復(fù)股骨頭內(nèi)血液供給，減少創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。第四十八頁，共60頁。第四十九頁，共60頁。二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)首先想到股骨頸骨折的可能。（二）體征方面有以下幾種表現(xiàn)：1．畸形：患肢多有輕度(qīnɡdù)屈髖屈膝及外旋畸形2．疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動患肢時(shí)疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時(shí)，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方常有壓痛。3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。5．患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。第五十頁，共60頁。股骨頸骨折傷肢的典型(diǎnxíng)外旋畸形第五十一頁，共60頁。三、治療(zhìliáo)

在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。1．外固定：適用于外展型和中間型骨折2．內(nèi)固定3．內(nèi)固定同時(shí)(tóngshí)植骨4．截骨術(shù)5．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)度有關(guān)。第五十二頁，共60頁。骨折臨床處理后當(dāng)天，即應(yīng)開始進(jìn)行患肢趾、髁的主動運(yùn)動和股四頭肌的靜力性收縮練習(xí)。1-2

周以后，在不引起疼痛的前提下，可以(kěyǐ)開始髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長練習(xí)到第

5-6

周開始，可以(kěyǐ)練習(xí)在床邊坐、小腿下垂或踏在小登上。應(yīng)該避免直接坐在床上伸腿的動作，那樣易使患肢處于外展、外旋的不良姿勢體位。

8

周以后，可逐步增加下肢內(nèi)收、外展、坐起、躺下等主要練習(xí)，股四頭肌抗阻練習(xí)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍的練習(xí)，斜板站立練習(xí)，患肢不負(fù)重的雙拐三點(diǎn)步行或溫水浴中行動練習(xí)等，為逐步恢復(fù)正常生活作準(zhǔn)備。

第五十三頁，共60頁。骨折愈合進(jìn)入恢復(fù)期，可在平行杠或步行車中或在雙腋杖支持下做部分負(fù)重的站立練習(xí)，逐步(zhúbù)過渡到充分負(fù)重的站立練習(xí)。

2

周后，增加雙下肢交替負(fù)重的主動運(yùn)