病例書寫規(guī)范考試題帶答案

病例書寫規(guī)范考試題帶答案病例書寫規(guī)范考試題帶答案病例書寫規(guī)范考試題帶答案xxx公司病例書寫規(guī)范考試題帶答案文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度病歷書寫規(guī)范考試題

一、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（

C

）

起施行。

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、問診正確的是（

D

）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（

C）

A.

再次或多次入院記錄

B.

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C.

死亡病例討論記錄

D.

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（

D

）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（

B

）

A.

主訴

B.

現(xiàn)病史

C.

既往史

D.

個(gè)人史

6、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（

C

）

發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

B.

伴隨癥狀

C.

性別、年齡、職業(yè)

D.

與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果

7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（

C

）

A.

現(xiàn)病史

B.

既往史

C.

個(gè)人史

D.家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括

（

C

）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后

B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后

C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前

D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D

）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級醫(yī)師查房及會診意見

D.每天均應(yīng)記錄一次

10

、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（

C

）

A.

家族史

B.

現(xiàn)病史

C.

既往史

D.

個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（

C

）

A.傳染病史及接觸史

B.手術(shù)外傷史

C.家族遺傳病史

D.輸血史

12、病歷書寫不正確的是（

D

）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成

B.手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（

A

）

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人的病程需每天或隨時(shí)記錄

D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（

D

）

A.一級護(hù)理的病人

B.

危重病人

C.病情可能變化的病人

D.以上都是

15、

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

（

D

）

醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師

B、實(shí)習(xí)醫(yī)師

C、試用期醫(yī)師

D、以上均可

16、

書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少（

C

）

天記錄一次病程記錄。

A、1

B、2

C、3

D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（

B

）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí),下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍

:（C）

A.手術(shù)者

B.第一助手

C巡回護(hù)士

.D.麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（

A

）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.

每月

B.

兩月一次

C.

由上級醫(yī)師決定時(shí)間長短

D.

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（

B

）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.

不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（

D

）內(nèi)書寫。A.

1小時(shí)

B.

2小時(shí)

小時(shí)

D.

即刻

22、科室間普通會診一般應(yīng)在（

A

）小時(shí)內(nèi)完成。

分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（

B

）小時(shí)內(nèi)完成

A.轉(zhuǎn)入前

B

24小時(shí).

小時(shí).

D.

72小時(shí)

24、下列哪些內(nèi)容無需另立專頁書寫（

D

）

A.

會診記錄

B.

麻醉記錄

C.

術(shù)前討論記錄

D.

階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（

B

）

術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

B.上級醫(yī)師查房記錄

C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（

D

）

A.胃大部切除

B.

胃癌手術(shù)

C.

食道癌手術(shù)

D.以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（

D

）

A.名稱

B.型號

C.使用數(shù)量

D.

地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為

（

B

）

A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（

A

）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（

A

）

A.科主任

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.

副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（

B

）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

B.上級醫(yī)師查房記錄

C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（

D

）

A.術(shù)后6小時(shí)

B.術(shù)后8小時(shí)

C.術(shù)后10分鐘

D.術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（

B

）

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、即刻

B、6

C、8

D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（

D

）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄

C.無記錄者不按搶救計(jì)算

D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容不包括（

A

）

A.

死亡時(shí)間

B.

疾病的治療

C.

死亡原因

D.疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（

A

）

周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1

B、2

C、3

D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（

B

）

小時(shí)

小時(shí)

小時(shí)

D.出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（

B

）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.

不必記錄時(shí)刻

39、

狹義的病案管理是指

（

C

）

A

衛(wèi)生信息管理

B

僅對病案的回收、整理

C

對病案物理性質(zhì)的管理

D

包含信息的加工、利用

40、下面哪個(gè)不是病案信息的作用（

C

）

A醫(yī)療作用

B醫(yī)院管理作用

C參考作用

D醫(yī)療付款作用

41、相關(guān)疾病的診斷分組簡稱:

（

B

）

A、DRG

B、

DRGs

C

、PPS

D、

PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（

B

）

A病案科

B住院登記

C

掛號室

D

臨床科室

43、減少和避免病案號的錯(cuò)號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)

（

A

）

A

病案管理人員

B

病案科主任

C

住院登記處

D

掛號工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

（

A

）

A

審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求

B

滿足院內(nèi)、外及社會需求，提供信息服務(wù)

C

提供各級各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

D

貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有大量的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間

(

C

)

A

1~2年

B

3~4年

C

5年以上

D

10年以上46、病案保護(hù)工作的意義在于最大限度的保護(hù)病案(

C

)

A

方便性

B

適用性

C

完整性

D

耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不提供申請人復(fù)印或復(fù)制

（D）

A

體溫單

B

醫(yī)囑單

C

檢驗(yàn)報(bào)告單

D

會診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：

(

D

)

A、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁

D、負(fù)責(zé)對外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤(

D

)

A

由病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B

病案管理人員不得擅自決定銷毀

C

對有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請示有關(guān)國家檔案部門

D

一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀

50、《中華人民共和國電子簽名法》于什么時(shí)間實(shí)施：(

A

)

A、2005年4月1日

B、2005年9月1日

C、2006年4月1日

D、2005年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級病歷單項(xiàng)否決：(

A

)

A、14項(xiàng)

B、15項(xiàng)

C、16項(xiàng)

D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：(

B

)

A、醫(yī)院感染未填寫

B、手術(shù)者未參加術(shù)前討論

C、藥物過敏未填寫

D、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（

B

）

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天

B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算

D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組情況是采用：（

B

）

A

按一定的規(guī)則

B

編碼的方法

C

根據(jù)疾病的發(fā)生頻率D

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于

（

D

）

A

15年

B

20年

C

25年

D

30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（

A

）

A

15年

B

20年

C

25年

D

30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：B

A

一級

B

一級以上

C

二級以上

D三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（

A

）

A

方便

B

經(jīng)濟(jì)

C

適用

D

美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內(nèi)應(yīng)該：（

D

）

A

安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備

B

嚴(yán)禁吸煙和使用明火C

電源線路要經(jīng)常檢修

D

以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（

D

）

A

藍(lán)黑墨水

B

純藍(lán)墨水

C

紅墨水

D

碳素墨水

二、判斷題

1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（

×

）

2、

上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任

（√

）

3、

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√

）4、

門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（

×

）

5、

所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料。（√

）6、

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（

×

）

7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√

）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√

）

9、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（

×

）

10、轉(zhuǎn)科記錄不可以代替階段小結(jié)。（

×

）11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（

×

）

12、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√

）

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√

）

14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度。

（

×

）

15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。

（

×

）16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

（√

）

17、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別

（

×

）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。

（√

）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病。

（√

）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

（

×

）

21、再次或多次入院記錄的要求及內(nèi)容基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

（√

）

22、近親屬順序：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女

。

（√

）

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。

（√

）

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。

（√

）

25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的可以不寫鑒別診斷

（√

）

26、16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為能力人

（

×

）

27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人可以簽字

（√

）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（

×

）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：2

15/30

（√

）

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級病歷（

×

）三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（

九

）章。2、（

病歷

）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（

門急診病歷

）和（

住院病歷

）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（

病案

）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、

真實(shí)、

準(zhǔn)確、及時(shí)、（

完整、）、（

規(guī)范

）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（

“取消”

醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷必須用紅筆。6、主訴的書寫格式是：患者就診的（主要癥狀或體征)

+（

持續(xù)時(shí)間）。

7、會診當(dāng)

天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（

一

）天、術(shù)后連續(xù)（

三

）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（

三

）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（

確診困難

）或（

療效不確切

）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（

100%

），患方對溝通滿意率≥（

90%

），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到（

100%

）。

10、（

長期醫(yī)囑

）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（

臨時(shí)醫(yī)囑

）是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（

24

）小時(shí)內(nèi)由(

手術(shù)者

)完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（

手術(shù)者

）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（

2

）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（

48

）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（

72

）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（

交班醫(yī)師

）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（

24

）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（

3

）處或累計(jì)超過（

10

）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（

手術(shù)醫(yī)師

）、（

麻醉醫(yī)師

）、（

巡回護(hù)士

）三方核對，并簽字。16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案內(nèi)容管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、

首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別