腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護理

關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護理第1頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六定義

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起以腰痛及一系列神經(jīng)根癥狀為特點的病癥。屬中醫(yī)學(xué)的“腰腿痛”、“痹癥”等范疇，該病是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。第2頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六正常脊柱第3頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六腰椎間盤突出第4頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六好發(fā)人群

(1)從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年。

(2)從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認為男性與女性之比為4～12∶1。

(3)從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。

(4)從職業(yè)上以勞動強度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。但目前來看腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六好發(fā)人群

(5)從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。(6)從女性的不同時期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。(7)先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。

(8)從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。第6頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六病因

(1)腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變;纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。(2)外力的作用：長期反復(fù)的外力造成的輕微損害，日積月累地作用于腰椎間盤，加重了退變的程度。(3)椎間盤自身解剖因素的弱點：①椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，從而造成髓核突出。第7頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六常見誘發(fā)原因①突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因②腰部外傷使已退變的髓核突出③姿勢不當誘發(fā)髓核突出④腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出⑤寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加致使髓核突出第8頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六發(fā)病機制

主要病因眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關(guān)：

(1)外傷：對臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關(guān)。

(2)職業(yè)：職業(yè)與腰椎間盤突(脫)出的關(guān)系十分密切，例如，汽車和拖拉機駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時，椎間盤內(nèi)壓力較高，可達0.5kPa/cm2，在踩離合器時壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動和舉重運動者因過度負荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態(tài)下，如果提20kg的重物，椎間盤內(nèi)的壓力可增加到30kPa/cm2以上。

(3)遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，在國內(nèi)材料較少;此外，統(tǒng)計數(shù)字表明，印第安人、非洲黑種人和因紐特人的發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低，其原因有待進一步研究。第9頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六發(fā)病機制

(4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變、損傷的因素之一。(5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ);對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。

(6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六發(fā)病機制

(7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。(8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經(jīng)根受累時，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。

(9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。

(10)其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。

第11頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六病理第12頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六病理第13頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六臨床表現(xiàn)

(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。

(2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達95%以上。表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。(3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右

(4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故第14頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六腰椎間盤突出癥體征<1>一般體征：指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：①步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。③脊柱側(cè)凸：一般均有此征④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六腰椎間盤突出癥體征⑤腰部活動范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側(cè)對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。⑦感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上，其中后型者達95%。⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六腰椎間盤突出癥體征<2>特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征直腿抬高試驗健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征Radzikowski征)直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗其他試驗：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六診斷第18頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六治療方法腰間盤突出癥在治療上可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法（一）非手術(shù)療法

1、臥床休息臥床休息是腰間盤突出癥患者可以采用的一種十分簡單，但又較為有效的措施，臥床休息是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)。

2、牽引療法牽引療法是腰間盤突出癥患者常用療法之一。

3、腰圍和支持帶主要目的是制動，可使受損的腰椎間盤獲得局部充分休息，為患者機體恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

4、推拿療法推拿療法是祖國醫(yī)學(xué)的組成部分，具有方法簡便，舒適有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被作為腰間盤突出癥的綜合療法之一。

5、針灸療法包括體針療法、耳針療法、電針療法等。針灸療法用于治療腰間盤突出癥具有療效好，不需特殊設(shè)備。易于掌握等優(yōu)點。

第19頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六治療方法6、封閉療法封閉療法是一種快速而有效的治療腰間盤突出癥的方法。由于它安全可靠、操作簡便，療效肯定，所以是治療腰間盤突出癥較好的一種非手術(shù)療法。7、物理治療包括磁療、電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。一般醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時會舒服一點，不做后又會和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六手術(shù)治療（二）手術(shù)治療.1、常規(guī)開放手術(shù)包括：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。其目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。2、微創(chuàng)手術(shù)：（1）椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)（2）經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù)第21頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理1.疼痛的護理

患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺開始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對患者手術(shù)的情況做出相應(yīng)解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時給予鎮(zhèn)痛劑，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情緒穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6h。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理2

.體位護理

術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。術(shù)后24h內(nèi)平臥，不翻身，以壓迫止血，利于傷口恢復(fù)。術(shù)后至少每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側(cè)臥，左右臥位時可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°角防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。第23頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理3.飲食護理（1）術(shù)后6h后指導(dǎo)病人吃清淡易消化、高維生素、半流質(zhì)飲食，少食多餐，如新鮮蔬果、雞湯、稀飯等。禁食甜食及產(chǎn)氣性食物，防止腹脹不適?？祻?fù)期應(yīng)督促病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素和鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚、牛奶、豆制品、蝦皮等，保證病人機體對營養(yǎng)的全面需求，以增強抵抗力和組織的修復(fù)能力?？蛇m當多食動物肝、腎及核桃，枸杞子等食物。禁煙酒。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理4.生命體征監(jiān)測

因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生血容量不足致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢，測量體溫，心電監(jiān)護儀12h連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，，每30-60min記錄1次。全麻給予氧氣吸入，氧流量1-2L/min。同時記錄尿量。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理5.心理護理

因腰腿痛癥狀反復(fù)發(fā)作，病程長?；颊咭壮霈F(xiàn)焦慮、痛苦、煩躁、怨恨及迫切的心理反應(yīng)，渴望通過手術(shù)盡快解決病痛，對手術(shù)期望值較高，又表現(xiàn)出對手術(shù)的恐懼，擔(dān)心術(shù)中損傷神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓或疾病復(fù)發(fā)。針對患者的心理狀態(tài)，予以正確的疏導(dǎo)解釋，及時將術(shù)后的各項護理要點，特別是康復(fù)鍛煉的方法和重要性，向患者詳細說明和示范，給予一定的支持和鼓勵，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合各種治療和護理。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理6.引流管護理

妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊、堵塞，及引流液回流，定時觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應(yīng)考慮有活動性出血；若引流液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)考慮硬脊膜破裂，立即報告醫(yī)生處理。引流管一般于術(shù)后24-48h

拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理7.腦脊液漏術(shù)后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、頸項強直，并定時測量生命體征。一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)抬高床尾10cm,使患者成頭低足高位可防止腦脊液繼續(xù)流失，維持一定顱內(nèi)壓，緩解頭痛。同時，該體位也有利于硬脊膜和傷口的愈合。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理8.脊髓神經(jīng)功能的觀察

術(shù)后72h嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射,因術(shù)中脊髓的牽拉及血腫的壓迫可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。術(shù)后恢復(fù)期也要觀察患者雙下肢感覺及運動，肌力是否改善，神經(jīng)反射是否對稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動困難等癥狀。

第29頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理9.

排便、排尿的護理

腰椎間盤突出患者術(shù)后常因麻醉、臥床或疾病的關(guān)系有排尿、排便困難的現(xiàn)象。如患者術(shù)后6h仍未排尿，應(yīng)報醫(yī)生作相應(yīng)處理，如采用各種誘導(dǎo)排尿法，留置導(dǎo)尿法等，并做好留置導(dǎo)尿的護理。排便困難者除合理飲食外可指導(dǎo)患者每天按順時針按摩下腹部。適當使用開塞露通便或灌腸治療以解除便秘，幫助患者訓(xùn)練反射性排便，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。嚴格床上排便、排尿，忌坐起下床。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理10.硬膜外血腫

術(shù)后保持引流管引流通暢，術(shù)后常規(guī)平臥6h，以壓迫傷口，減少傷口出血，應(yīng)仔細觀察患者雙下肢、馬鞍區(qū)及會陰部的感覺，肌力和運動，如術(shù)后數(shù)小時至1天內(nèi)切口處脹痛，雙下肢及會陰部疼痛、麻木、無力、排尿困難，癥狀呈進行性加重，即應(yīng)考慮到發(fā)生硬膜外血腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，以便及時進行手術(shù)探查清除血凝塊止血，否則神經(jīng)功能的恢復(fù)將受到影響。

第31頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理11腰椎間隙感染

腰椎間隙感染是手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，1-2周后出現(xiàn)腰腿抽筋樣疼痛，腹部脹痛，不能翻身，體溫升高，白細胞升高，應(yīng)引起注意。椎間隙感染原因主要與醫(yī)源性及患者自身抵抗力有關(guān)，一旦發(fā)生，既給治療帶來困難，也給患者增添痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。護理上應(yīng)做到：①加強術(shù)前皮膚準備，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)后嚴密觀察生命指征，如體溫變化等；③術(shù)后保持切口干燥，污染敷料及時更換；④及時協(xié)助完成相關(guān)檢查，如細菌培養(yǎng)、血常規(guī)等；⑤保持切口引流管通暢，使用有效抗生素；⑥對癥治療的同時，安慰患者，增強信心。

第32頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理12.神經(jīng)根粘連

患者多發(fā)生于術(shù)后1-2周，表現(xiàn)為平臥時直腿抬高小于30°，且有牽拉痛。第33頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后潛在的并發(fā)癥

感染：是所有外科手術(shù)共有的并發(fā)癥。腰椎間盤摘除手術(shù)除可能并發(fā)手術(shù)切口感染外還可能發(fā)生椎間隙感染。

神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。

大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時損傷腹后壁大的血管。

粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六術(shù)后潛在的并發(fā)癥脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運動Ｘ線片時，有明顯的脊柱異?；顒印ＥK器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時修補受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎．第35頁，共41頁，2022年，5月20日，2點27分，星期六康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。初次練習(xí)由30°開始，逐漸加大抬腿幅度。術(shù)后第三天開始鼓勵患者做主動直腿抬高動作?；颊咂脚P