那彥群-晚期前列腺癌的激素輔助治療課件

前列腺癌內(nèi)分泌治療有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群前列腺癌內(nèi)分泌治療有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題北京大學(xué)泌尿外科研究所1輔助治療

間斷性?xún)?nèi)分泌治療

雄激素最大限度阻斷

根治術(shù)前新輔助治療

輔助治療間斷性?xún)?nèi)分泌治療雄激素最大限度阻斷2雄激素最大限度阻斷雄激素最大限度阻斷3MAB療法的理論基礎(chǔ)睪丸和腎上腺都可以產(chǎn)生雄激素藥物和手術(shù)去勢(shì)方法都只能斷絕雄激素的一個(gè)來(lái)源，即來(lái)自睪丸的雄激素，腎上腺仍能向血液循環(huán)中分泌雄激素藥物或手術(shù)去勢(shì)再加上抗雄激素藥物治療（即雄激素全阻斷，MAB）則能同時(shí)抑制來(lái)自睪丸和腎上腺的雄激素的作用已經(jīng)對(duì)MAB療法進(jìn)行了大量研究，但這種方法仍然有很多爭(zhēng)議MAB療法的理論基礎(chǔ)睪丸和腎上腺都可以產(chǎn)生雄激素4MAB的理論基礎(chǔ)腎上腺雄激素外周細(xì)胞脂肪肌肉血液循環(huán)腎上腺LHACTHLHRHCRH睪丸間質(zhì)

細(xì)胞下丘腦腦垂體反饋調(diào)控MAB的理論基礎(chǔ)腎上腺雄激素外周細(xì)胞脂肪肌肉血液循環(huán)腎上腺L5DAPROCA86:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌(M0,M1)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺

(n=129)雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=133)Iversenetal1993DAPROCA86:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷6DAPROCA86:總生存率010203040506070020406080100p=0.49時(shí)間(月)生存病例%‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=133)睪丸切除術(shù)(n=129)Iversenetal1993DAPROCA86:總生存率010203040506077EORTC30853試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)已轉(zhuǎn)移(M1)前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺(n=155)雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=155)Denisetal1998EORTC30853試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)已轉(zhuǎn)移(M1)8EORTC30853:總生存率0246810020406080100‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=155)睪丸切除術(shù)(n=155)時(shí)間(年)生存病例%Denisetal19987050301090EORTC30853:總生存率02468100204069IPCSG:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌(M0,M1)(n=586)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg(n=293)‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺

(n=293)Tyrrelletal2000IPCSG:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍10IPCSG:總生存率‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=293)‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg(n=293)01234567891011020406080100時(shí)間(年)生存病例%p=0.172Tyrrelletal20003050709010IPCSG:總生存率‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg11MAB和單純?nèi)?shì)治療的生存率薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)比和95%可信限0.51.02.0MAB好

去勢(shì)療法好Bennett:氟他胺(n=4128)Debruyne:尼魯米特(n=1191)Klotz:NSAA(n=5015)Caubet:NSAA(n=2357)Caubet:NSAA(n=1978)Caubet:NSAAPCTCG(n=3732)PCTCG:CPA(n=1661)PCTCG:尼魯米特+氟他胺(n=6554)PCTCG:氟他胺(n=4803)PCTCG:尼魯米特(n=1751)PCTCG:總體(n=8215)***********Klotzetal,submitted*2p<0.05;**2p<0.001MAB和單純?nèi)?shì)治療的生存率薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)比和95%可信限012PCTCG薈萃分析最新的薈萃分析包括27項(xiàng)臨床試驗(yàn)(n=8275)總的趨勢(shì)證明MAB有提高生存率的效果MAB亞組分析說(shuō)明，提高生存率的結(jié)果與所選用的抗雄激素藥物有關(guān):合用非類(lèi)固醇抗雄激素藥,氟他胺(2p=0.02)和尼魯米特,死亡危險(xiǎn)降低8%合用類(lèi)固醇抗雄激素藥CPA治療，病人的死亡危險(xiǎn)升高13%(2p=0.04)PCTCG2000PCTCG薈萃分析最新的薈萃分析包括27項(xiàng)臨床試驗(yàn)(n=13MAB結(jié)論5年生存率提高2-3%文獻(xiàn)報(bào)告均為T(mén)3以上患者早期患者是否需要？？？MAB結(jié)論5年生存率提高2-3%14激素新輔助治療的作用

激素新輔助治療的作用

15理論基礎(chǔ)縮小腫瘤，改善腫瘤分期：放射治療前應(yīng)用根治性前列腺切除術(shù)前應(yīng)用

增加治愈的幾率理論基礎(chǔ)縮小腫瘤，改善腫瘤分期：16根治性前列腺切除術(shù)前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究: Witjesetal1998Fourcadeetal1993Montironietal1999Bonoetal2000 PROSITMeyeretal1999Asoetal1997 Ausetal1998Glodenbergetal1996Klotzetal1997Labrieetal1994,1997 Vallaincourt1996Solowayetal1995,1997結(jié)果:PSA進(jìn)展率無(wú)差別腫瘤臨床分期改善，腫瘤縮小臨床分期改善，切緣陽(yáng)性明顯減少

陽(yáng)性切緣明顯減少，PSA失敗危險(xiǎn)性降低腫瘤縮小,被膜外浸瑞減輕，切緣陽(yáng)性率降低切緣陽(yáng)性率顯著降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低根治性前列腺切除術(shù)前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究17Labrieetal,Urology1994;Urology44:29–37Labrieetal,Urology1997;Urology49:56–64根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療激素新輔助治療(NHT)可改善疾病的分期(聯(lián)合治療組54%病人的腫瘤分期改善)161例男性在根治性前列腺切除術(shù)前用NHT治療3個(gè)月，或者單純手術(shù)手術(shù)切緣陽(yáng)性率從33.8%降低到7.8%發(fā)病率和病死率均降低需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察對(duì)生存率的影響Labrieetal,Urology1994;Ur18根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療Witjesetal,MolUrol1998;2:181–185(psa)無(wú)進(jìn)展累計(jì)1.00單純前列腺切除0.90.80.70.60.50.410203040506070(psa)術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間(月)前列腺切除+激素新輔助治療根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療Witjesetal,19Montironietal,PatholResPract1999;195:201根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療

意大利PROSIT研究259例接受根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者手術(shù)前分別用激素新輔助治療(NHT)3個(gè)月和6個(gè)月，并與不用NHT治療的病人相比較NHT治療3個(gè)月與不用

NHT治療相比：無(wú)進(jìn)展的病例較多(57%vs36%)手術(shù)切緣陰性的比例較高(69%vs42%)NHT治療6個(gè)月的病人，上述兩個(gè)指標(biāo)均高于NHT治療3個(gè)月的病人，無(wú)進(jìn)展病例分別為67%和36%，手術(shù)切緣陰性率分別為92%和42%Montironietal,PatholResPr20Vaillancourtetal,AmJSurgPathol1996;20:86–93根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療激素新輔助治療可有顯著的病理學(xué)改變:非惡性組織增多原位腫瘤減少包膜浸瑞減少手術(shù)切緣陽(yáng)性率降低腫瘤體積縮小40%包膜浸瑞和手術(shù)切緣陽(yáng)性病例都明顯減少Vaillancourtetal,AmJSurg21放射治療前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究:Pilepichetal1995RTOG86-10Sheareretal1992Laverdiereetal1997Porteretal1997結(jié)果:顯著提高無(wú)病生存率腫瘤縮小活檢陽(yáng)性率顯著降低無(wú)病生存率升高放射治療前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究:結(jié)果:22激素新輔助治療:結(jié)論放射治療前

提高無(wú)病生存率腫瘤縮小活檢陽(yáng)性數(shù)減少無(wú)總生存率資料根治性前列腺切除術(shù)前

腫瘤縮小腫瘤分期改善手術(shù)切緣陽(yáng)性數(shù)減少無(wú)生存率資料需要進(jìn)一步研究激素新輔助治療:結(jié)論放射治療前23新輔助治療存在的問(wèn)題增加手術(shù)難度，特別是腹腔鏡手術(shù)隨著術(shù)后輔助治療的開(kāi)展，新輔助治療意義受到到挑戰(zhàn)新輔助治療存在的問(wèn)題增加手術(shù)難度，特別是腹腔鏡手術(shù)24輔助治療的作用輔助治療的作用25輔助治療的理論基礎(chǔ)激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療，治療的目標(biāo)是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。前列腺膀胱盆腔淋巴結(jié)激素輔助治療前列腺腫瘤輔助治療的理論基礎(chǔ)激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助26局部晚期前列腺癌的激素輔助治療:

隨機(jī)研究摘要研究:放射治療的輔助治療Bollaetal1997,1999 EORTC22863Pilepichetal1997 Lawtonetal1999 RTOG85-31Hanksetal2000 RTOG92-02Granforsetal1998

根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療Wirthetal1997 Messingetal1999 ECOG7887PrayerGalettietal2000總生存率和無(wú)病生存率顯著提高

5年無(wú)病生存率顯著提高(Gleason評(píng)分8-10的病人，其總生存率顯著提高)無(wú)病生存率顯著提高淋巴結(jié)陽(yáng)性病人的總生存率和無(wú)病生存率顯著提高結(jié)果:無(wú)病生存率顯著提高總生存率和無(wú)病生存率顯著提高無(wú)病生存率顯著提高局部晚期前列腺癌的激素輔助治療:

隨機(jī)研究摘要研究:總生存27Wirthetal:研究設(shè)計(jì)Wirthetal1997根治性前列腺切除術(shù)無(wú)治療

(n=144)隨機(jī)分組氟他胺250mg(每日3次)

(n=139)Wirthetal:研究設(shè)計(jì)Wirthetal128Wirthetal:4年時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存率

中期分析無(wú)進(jìn)展病例%**p=0.0029Wirth&Froehner

1999Wirthetal:4年時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存率

中期分析無(wú)進(jìn)29ECOG7887試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)根治性前列腺切除術(shù)

+淋巴結(jié)清除

(n=98)隨機(jī)分組立即采用激素治療

(70%‘諾雷德’[戈舍瑞林],

30%雙側(cè)睪丸切除術(shù))(n=47)Messingetal1999病情觀察到復(fù)發(fā)(n=51)ECOG7887試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)根治性前列腺切除術(shù)

+30ECOG7887:總生存率HR3.0;95%CI1.2,7.3;p=0.020102030405060708090100110120020100406080時(shí)間(月)生存病例%立即采用激素治療(n=47)[70%‘諾雷德’(戈舍瑞林):30%睪丸切除術(shù)]延遲用激素治療(n=51)Messingetal19999070503010ECOG7887:總生存率HR3.0;95%CI31Messingetal,NEnglJMed1999;341:1781平均隨訪(fǎng)7.1年時(shí)的結(jié)果死亡 7 18 3.0(1.2-7.3) 0.02

死于前列腺癌 3 16 6.2(1.8-21.5) <0.01

死于其他原因 4 2 復(fù)發(fā) 7 42 12.2(5.1-29.1) <0.001

包括PSA水平復(fù)發(fā)

存活 40 33

無(wú)復(fù)發(fā) 36 9 9.7(4.5-21.0) <0.001

復(fù)發(fā) 4 24復(fù)發(fā)的治療 4 36

治療后存活 1 19

治療后死亡 3 17ECOG7887:隨訪(fǎng)的結(jié)果結(jié)果觀察組(N=51)立即用激素組(N=47)風(fēng)險(xiǎn)比P值Messingetal,NEnglJMed1932Messingetal,NEnglJMed1999;341:1781HR3.0;95%CI1.2,7.3;P=0.027年后，觀察組的病死率明顯高于立即用激素治療組(死亡病例分別為18/51和7/47,p=0.02).

ECOG7887:總生存率月總生存率1.00.80.60.40.200立即用激素治療組20406080100120觀察組立即用激素治療(n=47)[70%戈舍瑞林,30%睪丸切除術(shù)]觀察/延遲用激素(n=51)Messingetal,NEnglJMed1933Prayer-Galettietal:研究設(shè)計(jì)局部晚期前列腺癌(T3)

+根治性前列腺切除術(shù)(n=201)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg無(wú)治療Prayer-Galettietal2000Prayer-Galettietal:研究設(shè)計(jì)局部晚34LHRHa治療組的無(wú)病生存率顯著提高，比對(duì)照組增加25.4%Gleason評(píng)分高(8–10)和精囊侵犯的病人亞組中，這種優(yōu)點(diǎn)被削弱(35%比22%)PrayerGalettietal,EurUrol2000;38:504(Abstr48)PrayerGalettietal:結(jié)果LHRHa治療組的無(wú)病生存率顯著提高，比對(duì)照組增加25.435‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

摘要Bollaetal1997,1999

EORTC22863Pilepichetal1997

Lawtonetal1999

RTOG85-31

Hanksetal2000

RTOG92-02

顯著提高總生存率和無(wú)病生存率顯著提高無(wú)病生存率

Gleason評(píng)分為8-10的病人，總生存率顯著提高無(wú)病生存率、局部病情進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生化指標(biāo)進(jìn)展等均顯著改善‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

摘要Bol36Bollaetal,NEnglJMed1997;337:295–300Bollaetal,1999presentation(Abs266)EORTC22863:研究結(jié)果HR0.50;95%CI0.33,0.76;p=0.001生存病例%012346789105020406080100時(shí)間(年)放射治療+戈舍瑞林3.6mg單純放射治療9070503010Bollaetal,NEnglJMed199737‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

結(jié)論‘諾雷德’(戈舍瑞林)是放射治療后的有效輔助治療藥物可顯著提高總生存率，對(duì)預(yù)后不良的病人特別有用明顯提高無(wú)病生存率長(zhǎng)期使用(>2年)可改善病人的生存預(yù)后‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

結(jié)論‘諾雷38輔助治療結(jié)論對(duì)較晚期患者有意義。早期患者是否需要？輔助治療結(jié)論對(duì)較晚期患者有意義。39前列腺癌的激素治療，

間歇用藥還是持續(xù)用藥?前列腺癌的激素治療，

間歇用藥還是持續(xù)用藥?40間歇治療的理論基礎(chǔ)持續(xù)去除雄激素的治療模式已經(jīng)廣為接受用激素持續(xù)治療模式治療的病人中發(fā)現(xiàn)了激素不敏感的病例因此提出用激素間歇治療作為延緩激素不敏感性的一種方法間歇治療還可以減少持續(xù)去勢(shì)治療的副作用有支持激素間歇療法的證據(jù)嗎?Bruchovskyetal,RenalBladderProstateCancer1999;23:203–209Theyer&Hamilton,Urology1998;52:353–359間歇治療的理論基礎(chǔ)持續(xù)去除雄激素的治療模式已經(jīng)廣為接受Bru41激素間歇療法:兩種假設(shè)的模式Theyer&Hamilton,Urology1998;52:353–3591.選擇理論2.適應(yīng)理論雄激素間歇抑制ADCB雄激素抑制雄激素抑制期進(jìn)展到雄激素不敏感持續(xù)雄激素抑制停止治療雄激素依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞雄激素非依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞激素間歇療法:兩種假設(shè)的模式Theyer&Hamilt42ModifiedfromBruchovskyetal,Endocrine-RelatedCancer1997;4(2)159LNCaP腫瘤模型中雄激素間歇治療與持續(xù)治療對(duì)血清PSA抑制作用的比較PSAmRNA300200100002468進(jìn)展持續(xù)間歇去勢(shì)后的時(shí)間(周)101214161820雄激素治療間歇持續(xù)正常N1P1N3P3P5N5進(jìn)展進(jìn)展進(jìn)展血清PSA(μg/L)N1P1N3P3P5N5ModifiedfromBruchovskyetal43間歇性雄激素抑制:臨床研究研究 病例(n) 治療 停止治療 療程數(shù) (月) (月) (月)Klotzetal1986 20 2-70 7-24 4Akakuraetal1993 7 6-9 2-11 4Goldenbergetal1995 57 6-11 8 2Higanoetal1996 22 9-12 6 3Tunn1996 20 9 9 2Oliveretal1997 20 3-48 9-42 2Theyeretal1997 23 9 7 1Grossfieldetal1998 47 8 8 5Crooketal1998 54 8 9 5Horwichetal1998 16 6 8 2Bruchovskyetal1998 51 11 10 4Bruchovskyetal1998* 110 9 9 1+Bracardaetal1998 55 7 6 3*前瞻性研究Bruchovskyetal,RenalBladderProstateCancer1999;23:205間歇性雄激素抑制:臨床研究研究 病例(n) 治療 停止44間歇治療方案有關(guān)的問(wèn)題治療過(guò)程中用藥與停藥的最佳持續(xù)時(shí)間重新給予激素治療的時(shí)機(jī)問(wèn)題停止整個(gè)治療的時(shí)機(jī)問(wèn)題重新給予激素治療應(yīng)當(dāng)考慮哪些誘發(fā)因素:PSA?睪酮水平?沒(méi)有隨機(jī)研究停藥后疾病可能反跳，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥恢復(fù)性能力間歇治療方案有關(guān)的問(wèn)題治療過(guò)程中用藥與停藥的最佳持續(xù)時(shí)間45謝謝！

謝謝！

46前列腺癌內(nèi)分泌治療有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群前列腺癌內(nèi)分泌治療有爭(zhēng)議的幾個(gè)問(wèn)題北京大學(xué)泌尿外科研究所47輔助治療

間斷性?xún)?nèi)分泌治療

雄激素最大限度阻斷

根治術(shù)前新輔助治療

輔助治療間斷性?xún)?nèi)分泌治療雄激素最大限度阻斷48雄激素最大限度阻斷雄激素最大限度阻斷49MAB療法的理論基礎(chǔ)睪丸和腎上腺都可以產(chǎn)生雄激素藥物和手術(shù)去勢(shì)方法都只能斷絕雄激素的一個(gè)來(lái)源，即來(lái)自睪丸的雄激素，腎上腺仍能向血液循環(huán)中分泌雄激素藥物或手術(shù)去勢(shì)再加上抗雄激素藥物治療（即雄激素全阻斷，MAB）則能同時(shí)抑制來(lái)自睪丸和腎上腺的雄激素的作用已經(jīng)對(duì)MAB療法進(jìn)行了大量研究，但這種方法仍然有很多爭(zhēng)議MAB療法的理論基礎(chǔ)睪丸和腎上腺都可以產(chǎn)生雄激素50MAB的理論基礎(chǔ)腎上腺雄激素外周細(xì)胞脂肪肌肉血液循環(huán)腎上腺LHACTHLHRHCRH睪丸間質(zhì)

細(xì)胞下丘腦腦垂體反饋調(diào)控MAB的理論基礎(chǔ)腎上腺雄激素外周細(xì)胞脂肪肌肉血液循環(huán)腎上腺L51DAPROCA86:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌(M0,M1)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺

(n=129)雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=133)Iversenetal1993DAPROCA86:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷52DAPROCA86:總生存率010203040506070020406080100p=0.49時(shí)間(月)生存病例%‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=133)睪丸切除術(shù)(n=129)Iversenetal1993DAPROCA86:總生存率0102030405060753EORTC30853試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)已轉(zhuǎn)移(M1)前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺(n=155)雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=155)Denisetal1998EORTC30853試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)已轉(zhuǎn)移(M1)54EORTC30853:總生存率0246810020406080100‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=155)睪丸切除術(shù)(n=155)時(shí)間(年)生存病例%Denisetal19987050301090EORTC30853:總生存率024681002040655IPCSG:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌(M0,M1)(n=586)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg(n=293)‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg+氟他胺

(n=293)Tyrrelletal2000IPCSG:研究設(shè)計(jì)晚期前列腺癌隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍56IPCSG:總生存率‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg

+氟他胺(n=293)‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg(n=293)01234567891011020406080100時(shí)間(年)生存病例%p=0.172Tyrrelletal20003050709010IPCSG:總生存率‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg57MAB和單純?nèi)?shì)治療的生存率薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)比和95%可信限0.51.02.0MAB好

去勢(shì)療法好Bennett:氟他胺(n=4128)Debruyne:尼魯米特(n=1191)Klotz:NSAA(n=5015)Caubet:NSAA(n=2357)Caubet:NSAA(n=1978)Caubet:NSAAPCTCG(n=3732)PCTCG:CPA(n=1661)PCTCG:尼魯米特+氟他胺(n=6554)PCTCG:氟他胺(n=4803)PCTCG:尼魯米特(n=1751)PCTCG:總體(n=8215)***********Klotzetal,submitted*2p<0.05;**2p<0.001MAB和單純?nèi)?shì)治療的生存率薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)比和95%可信限058PCTCG薈萃分析最新的薈萃分析包括27項(xiàng)臨床試驗(yàn)(n=8275)總的趨勢(shì)證明MAB有提高生存率的效果MAB亞組分析說(shuō)明，提高生存率的結(jié)果與所選用的抗雄激素藥物有關(guān):合用非類(lèi)固醇抗雄激素藥,氟他胺(2p=0.02)和尼魯米特,死亡危險(xiǎn)降低8%合用類(lèi)固醇抗雄激素藥CPA治療，病人的死亡危險(xiǎn)升高13%(2p=0.04)PCTCG2000PCTCG薈萃分析最新的薈萃分析包括27項(xiàng)臨床試驗(yàn)(n=59MAB結(jié)論5年生存率提高2-3%文獻(xiàn)報(bào)告均為T(mén)3以上患者早期患者是否需要？？？MAB結(jié)論5年生存率提高2-3%60激素新輔助治療的作用

激素新輔助治療的作用

61理論基礎(chǔ)縮小腫瘤，改善腫瘤分期：放射治療前應(yīng)用根治性前列腺切除術(shù)前應(yīng)用

增加治愈的幾率理論基礎(chǔ)縮小腫瘤，改善腫瘤分期：62根治性前列腺切除術(shù)前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究: Witjesetal1998Fourcadeetal1993Montironietal1999Bonoetal2000 PROSITMeyeretal1999Asoetal1997 Ausetal1998Glodenbergetal1996Klotzetal1997Labrieetal1994,1997 Vallaincourt1996Solowayetal1995,1997結(jié)果:PSA進(jìn)展率無(wú)差別腫瘤臨床分期改善，腫瘤縮小臨床分期改善，切緣陽(yáng)性明顯減少

陽(yáng)性切緣明顯減少，PSA失敗危險(xiǎn)性降低腫瘤縮小,被膜外浸瑞減輕，切緣陽(yáng)性率降低切緣陽(yáng)性率顯著降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低腫瘤縮小，被膜外浸瑞減少，切緣陽(yáng)性率降低根治性前列腺切除術(shù)前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究63Labrieetal,Urology1994;Urology44:29–37Labrieetal,Urology1997;Urology49:56–64根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療激素新輔助治療(NHT)可改善疾病的分期(聯(lián)合治療組54%病人的腫瘤分期改善)161例男性在根治性前列腺切除術(shù)前用NHT治療3個(gè)月，或者單純手術(shù)手術(shù)切緣陽(yáng)性率從33.8%降低到7.8%發(fā)病率和病死率均降低需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察對(duì)生存率的影響Labrieetal,Urology1994;Ur64根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療Witjesetal,MolUrol1998;2:181–185(psa)無(wú)進(jìn)展累計(jì)1.00單純前列腺切除0.90.80.70.60.50.410203040506070(psa)術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間(月)前列腺切除+激素新輔助治療根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療Witjesetal,65Montironietal,PatholResPract1999;195:201根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療

意大利PROSIT研究259例接受根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者手術(shù)前分別用激素新輔助治療(NHT)3個(gè)月和6個(gè)月，并與不用NHT治療的病人相比較NHT治療3個(gè)月與不用

NHT治療相比：無(wú)進(jìn)展的病例較多(57%vs36%)手術(shù)切緣陰性的比例較高(69%vs42%)NHT治療6個(gè)月的病人，上述兩個(gè)指標(biāo)均高于NHT治療3個(gè)月的病人，無(wú)進(jìn)展病例分別為67%和36%，手術(shù)切緣陰性率分別為92%和42%Montironietal,PatholResPr66Vaillancourtetal,AmJSurgPathol1996;20:86–93根治性前列腺切除術(shù)的激素新輔助治療激素新輔助治療可有顯著的病理學(xué)改變:非惡性組織增多原位腫瘤減少包膜浸瑞減少手術(shù)切緣陽(yáng)性率降低腫瘤體積縮小40%包膜浸瑞和手術(shù)切緣陽(yáng)性病例都明顯減少Vaillancourtetal,AmJSurg67放射治療前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究:Pilepichetal1995RTOG86-10Sheareretal1992Laverdiereetal1997Porteretal1997結(jié)果:顯著提高無(wú)病生存率腫瘤縮小活檢陽(yáng)性率顯著降低無(wú)病生存率升高放射治療前的LHRHa新輔助治療:研究摘要研究:結(jié)果:68激素新輔助治療:結(jié)論放射治療前

提高無(wú)病生存率腫瘤縮小活檢陽(yáng)性數(shù)減少無(wú)總生存率資料根治性前列腺切除術(shù)前

腫瘤縮小腫瘤分期改善手術(shù)切緣陽(yáng)性數(shù)減少無(wú)生存率資料需要進(jìn)一步研究激素新輔助治療:結(jié)論放射治療前69新輔助治療存在的問(wèn)題增加手術(shù)難度，特別是腹腔鏡手術(shù)隨著術(shù)后輔助治療的開(kāi)展，新輔助治療意義受到到挑戰(zhàn)新輔助治療存在的問(wèn)題增加手術(shù)難度，特別是腹腔鏡手術(shù)70輔助治療的作用輔助治療的作用71輔助治療的理論基礎(chǔ)激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療，治療的目標(biāo)是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。前列腺膀胱盆腔淋巴結(jié)激素輔助治療前列腺腫瘤輔助治療的理論基礎(chǔ)激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助72局部晚期前列腺癌的激素輔助治療:

隨機(jī)研究摘要研究:放射治療的輔助治療Bollaetal1997,1999 EORTC22863Pilepichetal1997 Lawtonetal1999 RTOG85-31Hanksetal2000 RTOG92-02Granforsetal1998

根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療Wirthetal1997 Messingetal1999 ECOG7887PrayerGalettietal2000總生存率和無(wú)病生存率顯著提高

5年無(wú)病生存率顯著提高(Gleason評(píng)分8-10的病人，其總生存率顯著提高)無(wú)病生存率顯著提高淋巴結(jié)陽(yáng)性病人的總生存率和無(wú)病生存率顯著提高結(jié)果:無(wú)病生存率顯著提高總生存率和無(wú)病生存率顯著提高無(wú)病生存率顯著提高局部晚期前列腺癌的激素輔助治療:

隨機(jī)研究摘要研究:總生存73Wirthetal:研究設(shè)計(jì)Wirthetal1997根治性前列腺切除術(shù)無(wú)治療

(n=144)隨機(jī)分組氟他胺250mg(每日3次)

(n=139)Wirthetal:研究設(shè)計(jì)Wirthetal174Wirthetal:4年時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存率

中期分析無(wú)進(jìn)展病例%**p=0.0029Wirth&Froehner

1999Wirthetal:4年時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存率

中期分析無(wú)進(jìn)75ECOG7887試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)根治性前列腺切除術(shù)

+淋巴結(jié)清除

(n=98)隨機(jī)分組立即采用激素治療

(70%‘諾雷德’[戈舍瑞林],

30%雙側(cè)睪丸切除術(shù))(n=47)Messingetal1999病情觀察到復(fù)發(fā)(n=51)ECOG7887試驗(yàn):研究設(shè)計(jì)根治性前列腺切除術(shù)

+76ECOG7887:總生存率HR3.0;95%CI1.2,7.3;p=0.020102030405060708090100110120020100406080時(shí)間(月)生存病例%立即采用激素治療(n=47)[70%‘諾雷德’(戈舍瑞林):30%睪丸切除術(shù)]延遲用激素治療(n=51)Messingetal19999070503010ECOG7887:總生存率HR3.0;95%CI77Messingetal,NEnglJMed1999;341:1781平均隨訪(fǎng)7.1年時(shí)的結(jié)果死亡 7 18 3.0(1.2-7.3) 0.02

死于前列腺癌 3 16 6.2(1.8-21.5) <0.01

死于其他原因 4 2 復(fù)發(fā) 7 42 12.2(5.1-29.1) <0.001

包括PSA水平復(fù)發(fā)

存活 40 33

無(wú)復(fù)發(fā) 36 9 9.7(4.5-21.0) <0.001

復(fù)發(fā) 4 24復(fù)發(fā)的治療 4 36

治療后存活 1 19

治療后死亡 3 17ECOG7887:隨訪(fǎng)的結(jié)果結(jié)果觀察組(N=51)立即用激素組(N=47)風(fēng)險(xiǎn)比P值Messingetal,NEnglJMed1978Messingetal,NEnglJMed1999;341:1781HR3.0;95%CI1.2,7.3;P=0.027年后，觀察組的病死率明顯高于立即用激素治療組(死亡病例分別為18/51和7/47,p=0.02).

ECOG7887:總生存率月總生存率1.00.80.60.40.200立即用激素治療組20406080100120觀察組立即用激素治療(n=47)[70%戈舍瑞林,30%睪丸切除術(shù)]觀察/延遲用激素(n=51)Messingetal,NEnglJMed1979Prayer-Galettietal:研究設(shè)計(jì)局部晚期前列腺癌(T3)

+根治性前列腺切除術(shù)(n=201)隨機(jī)分組‘諾雷德’(戈舍瑞林)

3.6mg無(wú)治療Prayer-Galettietal2000Prayer-Galettietal:研究設(shè)計(jì)局部晚80LHRHa治療組的無(wú)病生存率顯著提高，比對(duì)照組增加25.4%Gleason評(píng)分高(8–10)和精囊侵犯的病人亞組中，這種優(yōu)點(diǎn)被削弱(35%比22%)PrayerGalettietal,EurUrol2000;38:504(Abstr48)PrayerGalettietal:結(jié)果LHRHa治療組的無(wú)病生存率顯著提高，比對(duì)照組增加25.481‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

摘要Bollaetal1997,1999

EORTC22863Pilepichetal1997

Lawtonetal1999

RTOG85-31

Hanksetal2000

RTOG92-02

顯著提高總生存率和無(wú)病生存率顯著提高無(wú)病生存率

Gleason評(píng)分為8-10的病人，總生存率顯著提高無(wú)病生存率、局部病情進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生化指標(biāo)進(jìn)展等均顯著改善‘諾雷德’(戈舍瑞林)

用于放療的輔助治療:

摘要Bol82Bollaetal,NEnglJMed1997;337:295–300Bollaetal,1999presentation(Abs266)EORTC22863:研究結(jié)果HR0.50;95%CI0.33,0.76;p=0.001生存病例%012346789105020406080100時(shí)間(年)放射治療+戈舍瑞林3.6mg單純放射治療907050301