中醫(yī)論肺氣肅降與胃腑通降的相關(guān)性

中醫(yī)論肺氣肅降與胃腑通降的相關(guān)性升降現(xiàn)象顯示機(jī)體的活力，升降理論一直指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床。中醫(yī)論升降，一般以中土脾胃為樞紐，脾主升，胃主降；然而居上之肺的肅降與居下之肝的升發(fā)即起著重要協(xié)同作用。臨床調(diào)理升降得當(dāng)，效果應(yīng)手。肝的升發(fā)與脾的升清起協(xié)同作用，另有論述。本文所述肺的肅降與胃的通降相關(guān)性，同樣在臨床上起重要的指導(dǎo)作用，試論如下。1

肺合大腸與胃腑通降的關(guān)系在中醫(yī)的臟腑學(xué)說中，臟腑的表里相合也是個(gè)重要部分。除最常見的脾胃表里配合，再之就是肺與大腸的相表里的關(guān)系。前人在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肺氣的“肅降”功能，與大腸的“傳導(dǎo)”功能有密切關(guān)系。肺居于上焦，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“天氣通于肺”，肺主氣，主開發(fā)，為水之上源，敷布全身，故其氣以清肅下降為順，《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，如果肺失肅降，則會(huì)出現(xiàn)胸悶脅脹，咳嗽氣喘，尿少水腫等肺氣上逆，通調(diào)失司之癥?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，化物出焉?！备鶕?jù)肺與大腸的相表里的關(guān)系，兩者在病變上亦相互影響。肺為水之上源，臨床常見肺失肅降，津液不能下達(dá)，則可出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)阻滯不通而大便困難。如果是大腸實(shí)熱積滯失去通降，又可引起肺氣的宣降失司，出現(xiàn)胸悶咳喘。臨床使用瀉下藥通便，會(huì)促使肺氣肅降，痰嗽喘息得以緩解；使用潤養(yǎng)肺津，清肺肅降藥，可以促使大便通暢。大腸屬于六腑之一，大腸、小腸與胃相連接，共同合作完成排濁通降功能。胃為六腑之主，胃腑通降則六腑皆通，胃腑和則六腑具和。胃氣以下行為順，大腸的傳導(dǎo)與胃氣的通降功能關(guān)系尤其密切?！秱摗分斜憩F(xiàn)胃家實(shí)的陽明腑實(shí)證，主要是腸道實(shí)熱，表現(xiàn)大便秘結(jié)，腹部脹滿。脾胃為升降之樞紐，脾氣升則諸氣皆升，胃氣降則諸氣皆降。所以肺氣的下降，須借助于胃腑的通降得以完成。反之肺氣清肅下降，則大腸腑氣變傳導(dǎo)如常。所以說肺氣肅降功能與胃腑通降功能是息息相關(guān)的，實(shí)質(zhì)上就是肺氣肅降與胃腑通降的相關(guān)性。2腸道實(shí)證失降對(duì)肺臟的影響腸道實(shí)證表現(xiàn)腑氣失降，排腸排氣功能障礙，腹部脹隆，腸中氣體聚增。腸道氣體來源：一是隨飲食下咽空氣；二是大腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)生產(chǎn)氣；三是血液中氣體擴(kuò)散入腸內(nèi)。氣體的進(jìn)入腸道，很快的經(jīng)過大腸從肛門排出，或者由腸壁吸入血液中上行由肺排出。所以正常人體內(nèi)大約保持有150毫升氣體，而且大部分在大腸內(nèi)。這是正常的生理常態(tài)。若腸道的功能異常就會(huì)產(chǎn)生更多氣體。影響腸道功能的原因很多，主要是腸道的運(yùn)動(dòng)受抑制。易言之即“胃失降和”，大小腸下行傳導(dǎo)失職。所以腸道功能異常，常見大便結(jié)或不暢，腸鳴音消失或減弱，于是食物滯留產(chǎn)生大量氣體，從而出現(xiàn)明顯腹脹或積氣。氣體分子又有它的特征，從氣體的分子運(yùn)動(dòng)理論看來，得知?dú)怏w分子是不斷的擺脫分子間引力，向上的高速運(yùn)動(dòng)，相互之間及同管壁不斷碰撞的特點(diǎn)[1]。因此，一旦吸收入血液中，便會(huì)出現(xiàn)所謂“內(nèi)毒素血癥”。上行入肺會(huì)導(dǎo)致肺損害而發(fā)生ARDS癥狀[2]。這是可以理解的。這種情況臨床上最常見于熱病發(fā)熱時(shí)，即急性感染性疾病過程。由于發(fā)熱時(shí)體溫上升，腸道對(duì)體溫上升最敏感，體溫上升而腸蠕運(yùn)動(dòng)減慢，食物通過腸道時(shí)間延長，由于發(fā)熱影響酶促作用，使食物的消化不完全，同時(shí)小腸中食糜為半液體物態(tài)，發(fā)熱蒸發(fā)水分后，在大腸中形成燥屎便秘而小腸中產(chǎn)生大量氣體，由于氣體有個(gè)特征，即氣體分子以高速運(yùn)動(dòng)相互之間不斷碰撞，氣體溫度是其分子運(yùn)動(dòng)的一種度量。若熱量越高則分子運(yùn)動(dòng)越速。氣體的溫度與壓力和體積均成正比的[2]。如體溫升高則氣體的壓力增加，體積亦隨之膨脹，于是腸中壓力增加，體積膨脹，便形成痞、滿、燥、實(shí)的大承氣湯證。痞滿就是鼓腸，燥實(shí)即大便秘結(jié)。腸中的氣體不能從肛門排出，便吸收入血，如上逸從肺呼出，于是身熱氣粗，甚至如《傷寒論》208條所說“短氣腹?jié)M而喘。”和242條說的“喘冒不得臥”，[3]的陽明腑證，均以大承氣湯治之。此時(shí)，若肺已有病變，由于炎癥病灶滲出物既充滿肺泡，驟然又大量氣體上集于肺，于是氣道壅塞的所謂“痰濁阻肺”，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的喘促痰嗽癥狀。因此必須用攻下通便，排去腸中燥屎與積氣，使氣體有出路。同時(shí)可以杜絕氣體來源，從而減輕肺的排氣負(fù)擔(dān)，使肺循環(huán)得到改善，而喘息痰嗽癥狀自然消失?；蛟S認(rèn)為攻下的排除氣體，充其量只是緩解癥狀，因?yàn)橹虏∫蛩貨]有消除，疾病的本身仍未解決的?？墒菑脑趯?shí)踐觀察，只要癥狀取得緩解，便是疾病已獲好轉(zhuǎn)，人體的自然免疫功能會(huì)從容戰(zhàn)勝疾病。3

肅降肺氣與通腑的共通作用陽明腑證屬于外感熱病過程中最嚴(yán)重的一個(gè)階段。發(fā)生咳喘病大都屬于實(shí)證喘嗽，這種喘嗽亦常見于內(nèi)傷雜病，所不同的不一定發(fā)熱，主要是腸道壅實(shí)失下行之順，產(chǎn)生氣體上遏于肺，出現(xiàn)嚴(yán)重的喘咳癥狀。如《金匱》中言：“肺癰喘不得臥者”，“支飲不得息”，均用葶藶大棗瀉肺湯主之。肺與大腸相表里，肺癰及支飲，若喘息不能平臥，若大便秘結(jié)，病勢(shì)必重?？梢娸闼灥臑a肺定喘，實(shí)即攻下通便。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》在“泄可去閉葶藶大黃之屬”中說：“葶藶不減大黃，又性過于諸藥，以泄陽分肺中之閉也，亦能泄大便?！盵4]可見葶藶瀉肺定喘作用與大黃相同，臨床上常見肺炎、氣管炎、支氣管喘息、百日咳等喘嗽多痰而伴見實(shí)熱便秘，使用葶藶便有定喘、止咳、消痰之功。臨床使用葶藶子治療長期喘嗽的肺源性心臟病并發(fā)心力衰竭，能取得良好效果。又如《金匱·痰飲咳嗽病》的已椒藶黃丸原書治療“腸間有水氣”，組方防已、葶藶子、椒目、大黃四味，功在利水通便，適用于腹?jié)M便秘，小便不利者，臨床用于肺源性心臟病喘不得臥，服后便通尿長，能夠有效地糾正心衰。肺炎初起，但出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣急、鼻煸、口干、脈數(shù)。用麻杏石甘合葶藶大棗瀉肺湯，常能獲得療效。在臨床上經(jīng)常遇到小兒肺炎咳嗽痰喘不安，審其屬于實(shí)證，用麻黃與葶藶同用，均能取效。葶藶苦寒性能不減于大黃，所以久病或體虛無熱者不能輕用葶藶。一般喘息痰嗽均嘗用蘇子為主藥。緣蘇子質(zhì)潤富有油脂，《本草綱目》謂“利膈寬腸”，方劑中以蘇子為主的蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯，在臨床上用于慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫及肺心病等喘息痰嗽發(fā)作時(shí)，有定喘止嗽、降氣消痰作用，主要是藉蘇子油潤，滑腸通便而獲得止咳定喘，降氣滌痰效果，所以但虛喘不可輕投。蘇子的組方三子養(yǎng)親湯，不光是蘇子，同時(shí)萊菔子、白芥子均為子仁油潤之品，實(shí)喘用之有立竿見影之功。對(duì)老年性慢性支氣管炎，咳喘多痰實(shí)證，動(dòng)則喘息，腹脹便秘，即可以三子養(yǎng)親湯投之，臨床屢用屢應(yīng)。三子養(yǎng)親湯的降氣定喘乃臨床常用方劑，若痰多者與二陳湯同用，療效更佳，但不可過用。因老年陽衰，若見癥狀緩解，即轉(zhuǎn)以調(diào)理，否則更傷脾胃之氣。所以臨床上若見虛實(shí)夾雜者，即不能獨(dú)任本方，如兼見疲乏少氣，飲食無味等脾虛癥狀者，可與苓桂術(shù)甘或理中、四君等同用。4

通腑能防治肺實(shí)咳喘病變通胃腑，瀉大腸以治療肺失通降之痰壅咳喘諸病癥，是中醫(yī)臨床常用的治療法則。《金匱》的咳逆上氣用射干麻黃湯，以射干為主藥?！毒V目》謂射干苦寒“瀉實(shí)火，利大腸”?！镀諠?jì)方》言其治“二便不通”。可見射干亦瀉下藥也。《金匱》治“咳逆上氣”的皂莢丸，《綱目》謂皂莢治“風(fēng)熱大腸痰閉，……通肺及大腸氣”?？梢?，諸如此類的定喘瀉肺，降氣消痰藥，都有通便下氣作用。由此推導(dǎo)到紫苑治氣逆咳嗽，可能與紫苑的潤腸通便有關(guān)。杏仁的降氣止咳，《珍珠囊》謂其“潤大腸氣秘”，也可能與潤腸通便有關(guān)。瀉下藥不僅能平喘止咳消痰，而且有預(yù)防喘咳作用。《醫(yī)宗金鑒》說：“哮癥發(fā)于冬初者多，先于八九月未寒之時(shí)，用大承氣湯瀉下其熱，至冬寒時(shí)，無熱可包，此為妙法?！边@樣看來，大承氣湯瀉下不但治熱哮，而能預(yù)防內(nèi)熱哮喘。牟師憶文革初期在山區(qū)衛(wèi)生院工作，遇一幼兒肺炎患者，發(fā)熱喘促，深夜急診，輸液抗菌消炎不見效果，見小兒喉頭痰聲漉漉，鼻翼煸動(dòng)，目合不乳，當(dāng)時(shí)無給氧，吸痰等設(shè)備，西醫(yī)頗感棘手，急待轉(zhuǎn)院。牟師診其脘腹脹隆，大便數(shù)日未解，即予小兒保赤散1支，調(diào)開水2匙灌服，移時(shí)見患兒痰喘稍平，呼吸轉(zhuǎn)暢，翌日晨便下穢臭甚多，病情化險(xiǎn)為夷。小兒保赤散的組方：朱砂、巴豆、川貝母、黃連、大黃、膽星等。主要作用就是巴豆迅猛的通瀉作用，所以效果特別神速。吳鞠通《溫病條辨》中的宣白承氣湯（生石膏、瓜蔞、杏仁、大黃）針對(duì)肺腸同病咳嗽而設(shè)。呼吸衰竭與腸腑不通，在臨床上常交互出現(xiàn)。許多肺氣壅阻，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，往往同時(shí)伴見腸腑不通，腹脹便秘，使用通下腸腑常常能夠獲得逆轉(zhuǎn)。通腑平喘法，在臨床經(jīng)常使用。頗引人矚目的是搶救急性呼吸窘迫綜合征，伴見腹脹便秘者，采用大承氣湯急通腸腑，往往能夠獲得卓著的效果。薛芳等報(bào)導(dǎo)：大承氣湯治療嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征能夠明顯提高臨床效果[5]。臨床上碰到成人急性肺炎，凡伴腑氣不通，腹脹便秘，放膽使