CKD患者功能障礙的評估及臨床應(yīng)用課件

1首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院腎內(nèi)科馬迎春CKD患者功能障礙的評估及臨床應(yīng)用1首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院馬迎春CKD患者功能障礙的評估及臨床1慢性腎臟病心理功能障礙

生理功能下降日常生活活動能力下降

心肺耐力下降肌肉力量和肌肉耐力下降

運動能力下降抑郁

焦慮

認知功能障礙健康相關(guān)生活質(zhì)量下降慢性腎臟?。╟hronic

kidney

disease，CKD）患者的工作、生活、學習關(guān)注CKD患者的功能障礙，對CKD患者定期進行生理和心理功能狀態(tài)評估，早期干預從而為患者制定個體化的康復處方，使CKD患者實現(xiàn)生理康復、心理康復，提高CKD患者的生活質(zhì)量，保障CKD患者更好的回歸家庭，回歸社會。慢性腎臟病心理功能障礙 生理功能下降 心肺耐力下降抑郁 焦2目錄日常生活活動能力評估

運動功能評估

心理、認知功能評估

生活質(zhì)量評估

虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估13日常生活活動能力評估日常生活活動（activity

of

daily

living，ADL）的概念由Sidney

Katz于1963年提出，是指普通個體在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列基本活動。是普通個體為了維持生存及適應(yīng)環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。ADL是在童年期逐步形成獲得，并隨著實踐而發(fā)展，最終趨于完善。這些活動對健康個體來說是簡單易行的，但對于病、傷、殘個體來說，則可能變得相當困難和復雜。殘疾個體若久而久之無力去完成日常生活活動，則會導致自尊心和自信心的喪失，進而又會加重ADL的下降。ADL能力是反映了個體在家庭（或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)）和社區(qū)中的最基本能力，改善ADL水平是康復治療中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容之一。因此，對于殘疾個體進行ADL的評定尤為重要。日常生活活動能力評估日常生活活動（activityof4日常生活活動能力評估

ADL基礎(chǔ)性日常生活

活動工具性日常生活

活動自理活動功能性活動進食梳妝洗漱洗澡如廁穿衣

郵寄

做飯

采購騎車或駕車

處理財務(wù)

翻身從床上坐起

轉(zhuǎn)移

行走

驅(qū)動輪椅

上下樓梯日常生活活動能力評估基礎(chǔ)性日常生活工具性日常生活自理活動功能5分析功能殘疾患者日常生活活動的獨立程度對功能殘疾患者身體功能、家庭狀況、社會環(huán)境等進行評估

確定哪些日常生活活動

需要幫助，需要何種幫助

以及幫助的程度為制定康復目標和治療方案提供依據(jù)

觀察療效，

評估康復治療質(zhì)量為制定環(huán)境改造方案提供依據(jù)評估目的日常生活活動能力評估的目的分析功能殘疾患者日常生活活動對功能殘疾患者身體功能、 確定哪6

觀察法通過直接觀察患者ADL實際的完成情況來進行評估。觀察的場所可以是實際環(huán)境，也可以是實驗室。采用觀察法能夠使治療師在現(xiàn)場仔細地觀察患者活動的每一個細節(jié)，看到患者的實際表現(xiàn)，這一點是無法從提問中獲得的。

觀察法能夠克服或彌補提問

法中存在的主觀性強、可能

與實際表現(xiàn)不符的缺陷

量表

評定采用經(jīng)過標準化設(shè)計，具有統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一評定標準的檢查表評定ADL。檢查表中設(shè)計了檢查項目并進行系統(tǒng)分類，每一項活動的完成狀況被量化并以分數(shù)表示。量表經(jīng)過信度、效度及靈敏度檢驗，其統(tǒng)一和標準化的檢查與評分方法使得評定結(jié)果可以對不同患者、不同療法以及不同的醫(yī)療機構(gòu)之間進行比較。

量表檢查法是臨床及科研中

觀察治療前后的康復進展、

研究新療法、判斷療效等常

用的手段日常生活活動能力評估的方法

提問法通過提問的方式來收集患者資料和進行評估。提問有口頭提問和問卷提問兩種。口頭問答可以在電話中進行，答卷則可以采取郵寄的方式。應(yīng)盡量讓患者本人回答問題。當患者因體力過于虛弱、情緒低落或有認知功能障礙而不能回答問題時，可以請患者的家屬或陪護者回答問題。提問法是經(jīng)常選擇的方法。它不僅節(jié)約時間，節(jié)約人力，亦節(jié)約空間 觀察法 量表日常生活活動能力評估的方法 提問法7項目評分得分1.進食0：依賴5：需部分幫助（夾菜、盛飯等）10：全面自理2.轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐5：需大量幫助，需2人或1個強壯/熟練的人幫助10：需少量幫助（1人）或指導15：自理（從床到椅子，然后回來）3.梳妝0：需要幫助5：可獨立完成洗臉、刷牙、剃須及梳頭4.如廁0：依賴別人5：需部分幫助10：自理，能自己到廁所及離開5.洗澡0：需別人幫忙5：可獨立完成6.行走（平地45m）0：不能動5：在輪椅上獨立活動10：需1人幫助步行（體力或語言指導）15：獨自步行（可用輔助工具）7.上下樓梯0：不能5：需幫助（體力或語言指導）10：可自行上下樓梯（可用輔助工具）8.穿脫衣服0：依賴5：需部分幫助10：自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）9.大便控制0：失禁或昏迷5：偶爾失禁（＜1次/周）10：能控制10.小便控制0：失禁或昏迷5：偶爾失禁（＜1次/天）或需別人幫忙處理10：能控制總分基礎(chǔ)性日常生活活動評估工具

——Barthel指數(shù)

100分：提示患者不需要照顧，日常生活能自

理；＞60分：提示輕度ADL功能缺陷，日常生

活基本自理；40~60分：提示中度ADL功能缺

陷,

日常生活需要一定的幫助；20~40分：提

示重度ADL功能缺陷，日常生活明顯需要依賴

他人；0~20分：提示ADL極嚴重功能缺陷，日

常生活完全依賴他人。

優(yōu)點：操作簡單

缺點：高分可存在于殘疾患者中引自《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》，北京，華夏出版社，1998：64-65項目評分得分1.進食0：依賴2.轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐3.8項目正?；驈奈醋鲞^，但能做（0分）困難，但可單獨完成或從未做過（1分）需要幫助（2分）完全依賴他人（3分）1．每月平衡收支的能力，算帳的能力？2．患者的工作能力？3．能否到商店買衣服、雜貨和家庭用品？4．有無愛好？會不會下棋和打撲克？5．會不會做簡單的事情，如點爐子、泡茶等？6．會不會準備飯菜？7．能否了解最近發(fā)生的事件（時事）？8．能否參加討論和了解電視、書和雜志的內(nèi)容？9．能否記住約會時間、家庭節(jié)日和吃藥？10．能否拜訪鄰居、自己乘公共汽車？總分工具性日常生活活動評估工具—功能活動問卷（FAQ）≤5分為正常。≥5分表示該患者在家庭和社區(qū)中不可能獨立。J

Gerontol,1982,37(3):323-329項目正常或從未做過，但困難，但可單獨完成或從需要幫助（2完全9目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估1102015年美國運動醫(yī)學院（American

College

of

SportsMedicine，ACSM）建議患者運動前應(yīng)進行一下情況的評估：1）患者最近的活動能力水平；2）患者有無心血管疾病、代謝性疾病或腎臟病的病史或癥狀；3）預期的運動強度。CKD患者進行運動康復前，需要進行運動功能的評估，包括生理功能評估、移動及執(zhí)行能力評估、平衡能力評估。Med

Sci

Sports

Exerc,

2015,47(11):2473-2479.2015年美國運動醫(yī)學院（AmericanCollege11運動功能評估運動能力測試

生理功能評估

心肺耐力評估肌肉力量和耐力

柔韌性運動功能評估運動能力測試 生理功能評估12金標準：最大攝氧量（maximal

oxygen

consumption，VO2max）：指人體在運動時所能攝取的最大氧量。測定方法：讓受試者帶上專門的儀器在跑臺上跑步，通過調(diào)節(jié)跑臺的跑速級別使得受試者運動至精疲力竭，然后用專門儀器收集到的受試者呼出的氣體納入氣體分析儀進行分析，分析出的結(jié)果便能確定出其最大攝氧量。缺點：操作復雜，需要專門的技術(shù)人員、設(shè)備心肺耐力評估金標準：最大攝氧量（maximaloxygencons13代謝當量（metabolic

equivalent，MET）：是能量代謝的一種表示方式，健康成年人坐位安靜狀態(tài)下消耗3.5ml

O2/kg/min等于1MET，不同人在從事相同的活動時其METs值基本相等。MET是一種有效、便捷、標準的描述多種體力活動強度的方法。低強度體力活動＜3METs，中等強度體力活動為3~6METs，高強度以上體力活動≥6METs。

Nutr

Rev,

2009,67(2):114-120心肺耐力評估代謝當量（metabolicequivalent，MET14

無氧閾（anaerobic

threshold，AT）：指體內(nèi)無氧代謝率突然增高（拐點）的臨界狀態(tài)，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在運動達到拐點時的峰值吸氧量。達到AT時機體產(chǎn)生一系列相應(yīng)的生理反應(yīng)，包括血乳酸含量、通氣量、二氧化碳排出量和通氣當量均急劇升高。在測定時可依據(jù)指標分為通氣無氧閾和乳酸無氧閾。一般認為心血管病患者的運動訓練可以控制在AT水平或AT水平以下，以避免發(fā)生心血管病意外。AT的高低對判斷受試者的運動耐力有重要價值。

AT較高者具有較強的運動耐力。心肺耐力評估 無氧閾（anaerobicthreshold，AT）：15肌肉力量是指通過肌肉收縮克服和對抗阻力完成運動的能力。肌肉耐力是指肌群能夠持續(xù)收縮的能力或重復收縮的次數(shù)二者與骨骼重量、糖耐量、肌腱的完整性、去脂體重和基礎(chǔ)代謝率有關(guān)，也影響到人體是否能夠完成日?；顒?。肌肉力量和肌肉耐力肌肉力量是指通過肌肉收縮克服和對抗阻力完成運動的能肌肉力量16肌肉力量通常用抗阻能力/MET值這一術(shù)語表示。根據(jù)肌肉的工作方式可分為靜態(tài)力量和動態(tài)力量，前者主要在肌肉等長收縮狀態(tài)（肌張力增加，肌長度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動）下進行，后者則在等張收縮狀態(tài)（肌張力基本不變，肌長度發(fā)生變化，引起關(guān)節(jié)運動）下進行。靜態(tài)力量可以通過多種設(shè)備進行測量，包括電子拉力計和握力計，簡單易行，被廣泛用于臨床工作及研究中。動態(tài)力量則一般使用1次最大重復次數(shù)（One-

repetition

maximum，1-RM）作為評價標準，即在正確姿勢和一定規(guī)則下全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)所能完成的最大阻力值。肌肉力量和肌肉耐力肌肉力量通常用抗阻能力/MET值這一術(shù)語表示。肌肉力量和肌17肌肉耐力的測試通過簡單的場地測試進行，例如仰臥起坐測試通過完成一定數(shù)量的仰臥起坐動作所花費的時間來評價腹部肌群的耐力，俯臥撐測試則通過不間歇連續(xù)完成的俯臥撐次數(shù)來評價上半身肌群的耐力。肌肉力量和肌肉耐力肌肉耐力的測試通過簡單的場地測試進行，例如仰臥起坐肌肉力量18握力是個體在抓握物體時產(chǎn)生的力量，主要是測試上肢肌肉群的發(fā)達程度，測試受試者前臂和手部肌肉力量，反映人體上肢力量的發(fā)達水平的一種指標。握力指數(shù)=健手握力（kg）/體重（kg）×100%。正常握力指數(shù)應(yīng)大于50。在臨床上主要利用最大握力值（maximal

voluntary

contract，MVC）判斷患者力量下降的程度。有研究表明，最大握力值為9

kg是滿足日常生活活動最低值。最大握力測試握力是個體在抓握物體時產(chǎn)生的力量，主要是測試上肢肌肉群的發(fā)19握力測量體位：1992年ASHT（美國手功能師治療協(xié)會）提出標準化的握力測量指南：受試者采取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°~30°間，并保持0°~15°尺偏。這也是目前應(yīng)用最廣泛的測試體位最大握力測試握力測量體位：1992年ASHT（美國手功能師治療協(xié)會）提20握力測量時間間隔：大量的研究結(jié)果表明,

兩次握力測量中間間隔的時間過短，會出現(xiàn)肌肉的疲勞效應(yīng)，

所測握力值結(jié)果會有所下降。Mathiow

etz

在

2

次握力測試中間，間隔

15

s

所得的結(jié)果沒有顯著的變化。

所以

ASHT

推薦進行握力測試時，

2次測試之間應(yīng)間隔一定時間，

至少

15s以上

。

J

Hand

T

her,1990,3:195

-198.最大握力測試握力測量時間間隔：大量的研究結(jié)果表明,兩次握力測量中間21測量的次數(shù)

對于測量幾次的數(shù)據(jù)作為結(jié)果更為可靠，目前仍存在爭議。ASHT推薦采取測量3次，取3次測量的平均值。最大握力測試測量的次數(shù)對于測量幾次的數(shù)據(jù)作為結(jié)果更為可靠，目最大握22柔韌性是指人體關(guān)節(jié)活動幅度以及關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力，即關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)系統(tǒng)的活動范圍。柔韌性的測試一般通過關(guān)節(jié)活動度來進行量化，以度數(shù)表示。常用的測量儀器包括多種量角器、電動量角器、Leighton曲率計、傾角計即測量尺。準確的測量要求測試者擁有完善的骨骼、肌肉及關(guān)節(jié)解剖學知識。柔韌性柔韌性是指人體關(guān)節(jié)活動幅度以及關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和236分鐘步行試驗（6

minute

walking

test，6MWT）方法：在平坦的地面劃出一段長達

30.5

米

（

100

英尺

）的直線距離，兩端各置一椅作為標志。患者在其間往返走動，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測的人員每

2

分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。

6分鐘后試驗結(jié)束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結(jié)果。6分鐘步行試驗絕對禁忌:（1）不穩(wěn)定心絞痛；（2）急性心肌梗死。相對禁忌:（1）靜息狀態(tài)心率大于120次/分；（2）高血壓大于180/100mmHg；（3）平時需要持續(xù)吸氧者。6分鐘步行試驗（6minutewalkingtest，246MWT6MWT25?????????所需設(shè)備計時器(或秒表)圈數(shù)計數(shù)器兩個小錐體用以標志轉(zhuǎn)身返回點一把可以沿步行路線靈活移動的椅子放在剪貼板上的工作表氧氣血壓計電話除顫器

(ATS2002)6MWT所需設(shè)備6MWT26患者的準備??????穿著舒適.穿適于步行的鞋子.患者試驗過程中應(yīng)使用平時步行時使用的輔助物（拐杖、助步器等）.患者平時的治療方案要繼續(xù)。試驗前飲食應(yīng)清淡。試驗前2個小時內(nèi)患者應(yīng)避免過度運動。

(ATS2002)6MWT患者的準備?穿著舒適.6MWT270正常0.5

非常非常輕微

(剛剛能察覺到)12345678910非常輕微輕微

(輕度)中度有些嚴重嚴重（重度）非常嚴重非常非常嚴重

(最大)注：6MWT開始前讓患者閱讀量表并詢問患者：“請對照這個量表說出您的呼吸困難級別?！比缓髥枺骸罢垖φ者@個量表說出您疲勞的級別”。運動后重新評價呼吸困難和疲勞的級別，要提醒患者運動前所選的級別。BORG量表6MWT0正常0.5非常非常輕微(剛剛能察覺到)1非常輕28需要立即停止6MWT的情況包括：（1）胸痛；（2）不能耐受的呼吸困難；（3）下肢痙攣；（4）走路搖晃；（5）大汗淋漓；（6）面色蒼白或灰白。結(jié)果：目前尚沒有健康人群使用標準6MWT方法的數(shù)據(jù)結(jié)果。在一項研究中，6MWT的中位數(shù)117名健康男性約為580米，173名健康女性約為500米。6MWT正常預計值：男性：757×身高（m）-5.02×年齡（yr）-1.76×體重（Kg）-309，女性：211×身高（m）-5.78×年齡（yr）-

2.29×體重（Kg）+667。

Am

J

Respir

Crit

Care

Med,

1998,158(5

Pt

1):1384-1387.

Hemodial

Int,

2005,9(3):218-235.6MWT需要立即停止6MWT的情況包括：（1）胸痛；（2）不能耐受29可以評估下肢肌肉功能，主要評估下肢肌力。軀體綜合能力評估工具，主要用于老年人身體虛弱程度、日常生活能力、運動能力、預測跌倒風險等綜合能力的評估。測定方法：評定時患者穿舒適鞋子，坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具，則將助行具握在手中。計時起走試驗（timed

up

and

go

test，TUG）可以評估下肢肌肉功能，主要評估下肢肌力。計時起走試驗（ti30TUG

評分標準：

（1）＜10秒可自由活動；（2）＜20秒大部分可獨立活動；（3）20~29秒活動不穩(wěn)定；（4）＞30秒存在活動障礙；結(jié)果>10秒提示有高跌倒風險。TUG（2）＜20秒大部分可獨立活動；（3）20~29秒活動31簡易生理功能評估（short

physical

performance

battery，SPPB）

包括3項內(nèi)容，即平衡測試（串聯(lián)站立測試）、步態(tài)速度

測試（2.44米行走測試）、坐立測試（5次坐立測試）。串聯(lián)站立測試簡易生理功能評估 包括3項內(nèi)容，即平衡測試（串聯(lián)站立測試）32SPPB2.44米行走測試：囑受試者以最快步速行走2.44米，共兩次，記錄兩次時間中的最短時間，如果僅完成1次行走則記錄該時間。5次坐立測試：

結(jié)果解讀：

SPPB

0~6分生

理功能差；

SPPB

7~9分生

理功能中等；

SPPB

10~12分

生理功能好。SPPB2.44米行走測試：囑受試者以最快步速行走2.4433目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估134

抑郁的評估方法量表法1、漢密爾頓抑郁量表：專業(yè)的心理醫(yī)生進行評估2、抑郁自評量表（self-rating

depression

scale，SDS）：自評量表，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，包括門診及住院患者。此評定量表不僅可以幫助評估CKD患者是否有抑郁癥狀，還可以判定抑郁程度的輕重。因此，一方面可以用來作為輔助診斷的工具，另一方面也可以用來觀察在治療過程中抑郁的病情變化，用來作為療效的判定指標。

結(jié)果解讀：

粗分：各題分數(shù)總和

標準分：粗分*1.25

抑郁嚴重程度指數(shù)=各條目累計分/800.5以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕

度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70

以上為重度抑郁 抑郁的評估方法 結(jié)果解讀：35焦慮的評估方法量表法1、漢密爾頓焦慮量表：包括14個項目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類，專業(yè)的心理醫(yī)生進行評估。2、焦慮自評量表（self-rating

anxiety

scale，SAS）：是一種分析患者主觀癥狀的相當簡便的臨床工具。SAS能夠較好地反映有焦慮傾向的精神病求助者的主觀感受。結(jié)果解讀：

粗分：各題分數(shù)總和

標準分：粗分*1.2550—59分

輕度焦慮60—69分

中度焦慮69分以上

重度焦慮焦慮的評估方法量表法1、漢密爾頓焦慮量表：包括14個項目，36簡易認知狀態(tài)檢查（Mini-mentalState

Examination，MMSE）量表：重點是評估記憶和注意力，對輕度認知功能損害的敏感性較低，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和輕度認知功能損害的敏感度和特異度分別為

63.4%和65.4%。

27-30分：正常

<27分：認知功能障礙

21-26分：輕度

10-20分：中度

0-9分：重度認知功能的評估方法簡易認知狀態(tài)檢查（Mini-mentalStateExa37蒙特利爾認知評估（montreal

cognitive

assessment，MoCA）：MoCA涵蓋的認知評估域較

MMSE

廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力。有研究發(fā)現(xiàn)，對血液透析患者來說，與MMSE比較，MoCA更適合做認知功能的篩查工具。韋氏成人智力測驗:適用于16歲以上的受測者，分農(nóng)村和城市兩種。蒙特利爾認知評估（montrealcognitivea38目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估139生活質(zhì)量評價量表（SF-36）內(nèi)容：生活質(zhì)量是指以社會經(jīng)濟、文化背景和價值取向為基礎(chǔ)，人們對自己身體狀態(tài)、心理功能、社會能力以及個人綜合狀況的感覺體驗。反映了個人期望與實際的生活狀況之間的差距，差距越大，生活質(zhì)量就越差。

生理狀態(tài)心理狀態(tài)社會功能狀態(tài)主觀判斷與滿意度：主觀認可程度反映疾病或健康水平生活質(zhì)量評價量表（SF-36）內(nèi)容：生活質(zhì)量是指以社會經(jīng)40生活質(zhì)量評價量表（SF-36）生活質(zhì)量評價量表（SF-36）41生活質(zhì)量評價量表（SF-36）生活質(zhì)量評價量表（SF-36）42目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估143虛弱癥的評估

Fried等認為，虛弱是一種由于多個生理系統(tǒng)病變累積功能下降而導致的生物學癥狀，表現(xiàn)為儲備能力和抵御能力下降，最終對不良結(jié)局的易感性增加。

有研究以Fried標準評估1576例CKD患者，虛弱發(fā)生率可高達73%。

虛弱癥的評估方法：（1）Fried等提出的虛弱癥表型：包括5個指標，體重

下降、握力減弱、疲勞、活動減少和行走緩慢。每符合１項標準評1分，

0~1分為無虛弱，2~3分為輕度虛弱，4~5分為虛弱。（2）Johansen等確

立的標準：通過SF-36評估虛弱的四個方面：肌無力（評分≥75分）、疲勞

（評分≥55分）、軀體活動（患者關(guān)于體育活動的回答是否是“沒有”或

“幾乎沒有”）、每年非自主體重減輕超過5Kg。

總分≥3分的患者歸類為虛弱，0~2分的患者為非虛弱。虛弱癥的評估Fried等認為，虛弱是一種由于多個生理系44體重下降：“在過去的一年里，您是否有非目的性的體重下降超過10磅（如不是通過節(jié)食或運動）？”如果是，則虛弱癥的本條診斷成立。在今后的隨訪中，體重下降按如下標準計算：（前一年體重-目前體重）/前一年體重=K。如果K≥0.05并且該受試者未報告他/她試圖減肥，則虛弱癥的本條診斷成立。疲倦：應(yīng)用抑郁自評量表（center

for

epidemiologic

studies-depression，

CES-D）量表，閱讀如下兩個問題：（a）我認為我做任何事情都需要付出努力，（b）我一點都動不了了。詢問“在過去的一周里有幾次上述感覺？0=幾乎沒有或沒有（<1天），1=小部分或較少（1-2天），2=

約一半的時間（3-4天），3=大部分時間。如對上述任意一個問題受試者回答“2”或“3”則虛弱癥的本條診斷成立。運動能力：應(yīng)用簡版明尼蘇達休閑活動問卷，詢問有關(guān)散步、家務(wù)勞動（中等強度）、除草作業(yè)、園藝勞動、遠足、慢跑、騎自行車，健身單車，跳舞，保齡球，高爾夫，單打網(wǎng)球，雙打網(wǎng)球，壁球，游泳等項目，使用標準化算法計算每周消耗的卡路里，該量表須按性別進行分層，如男性<383千卡/周，女性<270千卡/周則虛弱癥本條診斷成立。步行時間：按性別和身高分層。診斷虛弱癥的步行15步所需時間介值≥7秒≥6秒≥7秒≥6秒診斷虛弱癥的握力（kg）介值≤29BMI

24.1-26

≤30BMI

>28

≤17BMI

23.1-26

≤18BMI

>29男性身高≤173cm身高>173cm女性身高≤159cm身高>159cm握力：按性別及BMI指數(shù)四分位數(shù)進行分層男性BMI≤24≤30BMI

26.1-28≤32女性BMI≤23≤17.3BMI

26.1-29≤21體重下降：“在過去的一年里，您是否有非目的性的體重下降超過145小結(jié)CKD患者功能障礙高發(fā)，對CKD患者定期進行生理和心理、認知功能狀態(tài)評估，可以盡早了解患者功能殘疾情況。對功能殘疾的CKD患者早期干預，為患者制定個體化的康復處方，使CKD患者實現(xiàn)生理康復、心理、認知功能康復，從而提高CKD患者的生活質(zhì)量，保障CKD患者更好的回歸家庭，回歸社會。小結(jié)CKD患者功能障礙高發(fā)，對CKD患者定期進行生理和46CKD患者功能障礙的評估及臨床應(yīng)用課件471首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院腎內(nèi)科馬迎春CKD患者功能障礙的評估及臨床應(yīng)用1首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院馬迎春CKD患者功能障礙的評估及臨床48慢性腎臟病心理功能障礙

生理功能下降日常生活活動能力下降

心肺耐力下降肌肉力量和肌肉耐力下降

運動能力下降抑郁

焦慮

認知功能障礙健康相關(guān)生活質(zhì)量下降慢性腎臟?。╟hronic

kidney

disease，CKD）患者的工作、生活、學習關(guān)注CKD患者的功能障礙，對CKD患者定期進行生理和心理功能狀態(tài)評估，早期干預從而為患者制定個體化的康復處方，使CKD患者實現(xiàn)生理康復、心理康復，提高CKD患者的生活質(zhì)量，保障CKD患者更好的回歸家庭，回歸社會。慢性腎臟病心理功能障礙 生理功能下降 心肺耐力下降抑郁 焦49目錄日常生活活動能力評估

運動功能評估

心理、認知功能評估

生活質(zhì)量評估

虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估150日常生活活動能力評估日常生活活動（activity

of

daily

living，ADL）的概念由Sidney

Katz于1963年提出，是指普通個體在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列基本活動。是普通個體為了維持生存及適應(yīng)環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。ADL是在童年期逐步形成獲得，并隨著實踐而發(fā)展，最終趨于完善。這些活動對健康個體來說是簡單易行的，但對于病、傷、殘個體來說，則可能變得相當困難和復雜。殘疾個體若久而久之無力去完成日常生活活動，則會導致自尊心和自信心的喪失，進而又會加重ADL的下降。ADL能力是反映了個體在家庭（或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)）和社區(qū)中的最基本能力，改善ADL水平是康復治療中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容之一。因此，對于殘疾個體進行ADL的評定尤為重要。日常生活活動能力評估日常生活活動（activityof51日常生活活動能力評估

ADL基礎(chǔ)性日常生活

活動工具性日常生活

活動自理活動功能性活動進食梳妝洗漱洗澡如廁穿衣

郵寄

做飯

采購騎車或駕車

處理財務(wù)

翻身從床上坐起

轉(zhuǎn)移

行走

驅(qū)動輪椅

上下樓梯日常生活活動能力評估基礎(chǔ)性日常生活工具性日常生活自理活動功能52分析功能殘疾患者日常生活活動的獨立程度對功能殘疾患者身體功能、家庭狀況、社會環(huán)境等進行評估

確定哪些日常生活活動

需要幫助，需要何種幫助

以及幫助的程度為制定康復目標和治療方案提供依據(jù)

觀察療效，

評估康復治療質(zhì)量為制定環(huán)境改造方案提供依據(jù)評估目的日常生活活動能力評估的目的分析功能殘疾患者日常生活活動對功能殘疾患者身體功能、 確定哪53

觀察法通過直接觀察患者ADL實際的完成情況來進行評估。觀察的場所可以是實際環(huán)境，也可以是實驗室。采用觀察法能夠使治療師在現(xiàn)場仔細地觀察患者活動的每一個細節(jié)，看到患者的實際表現(xiàn)，這一點是無法從提問中獲得的。

觀察法能夠克服或彌補提問

法中存在的主觀性強、可能

與實際表現(xiàn)不符的缺陷

量表

評定采用經(jīng)過標準化設(shè)計，具有統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一評定標準的檢查表評定ADL。檢查表中設(shè)計了檢查項目并進行系統(tǒng)分類，每一項活動的完成狀況被量化并以分數(shù)表示。量表經(jīng)過信度、效度及靈敏度檢驗，其統(tǒng)一和標準化的檢查與評分方法使得評定結(jié)果可以對不同患者、不同療法以及不同的醫(yī)療機構(gòu)之間進行比較。

量表檢查法是臨床及科研中

觀察治療前后的康復進展、

研究新療法、判斷療效等常

用的手段日常生活活動能力評估的方法

提問法通過提問的方式來收集患者資料和進行評估。提問有口頭提問和問卷提問兩種?？陬^問答可以在電話中進行，答卷則可以采取郵寄的方式。應(yīng)盡量讓患者本人回答問題。當患者因體力過于虛弱、情緒低落或有認知功能障礙而不能回答問題時，可以請患者的家屬或陪護者回答問題。提問法是經(jīng)常選擇的方法。它不僅節(jié)約時間，節(jié)約人力，亦節(jié)約空間 觀察法 量表日常生活活動能力評估的方法 提問法54項目評分得分1.進食0：依賴5：需部分幫助（夾菜、盛飯等）10：全面自理2.轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐5：需大量幫助，需2人或1個強壯/熟練的人幫助10：需少量幫助（1人）或指導15：自理（從床到椅子，然后回來）3.梳妝0：需要幫助5：可獨立完成洗臉、刷牙、剃須及梳頭4.如廁0：依賴別人5：需部分幫助10：自理，能自己到廁所及離開5.洗澡0：需別人幫忙5：可獨立完成6.行走（平地45m）0：不能動5：在輪椅上獨立活動10：需1人幫助步行（體力或語言指導）15：獨自步行（可用輔助工具）7.上下樓梯0：不能5：需幫助（體力或語言指導）10：可自行上下樓梯（可用輔助工具）8.穿脫衣服0：依賴5：需部分幫助10：自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）9.大便控制0：失禁或昏迷5：偶爾失禁（＜1次/周）10：能控制10.小便控制0：失禁或昏迷5：偶爾失禁（＜1次/天）或需別人幫忙處理10：能控制總分基礎(chǔ)性日常生活活動評估工具

——Barthel指數(shù)

100分：提示患者不需要照顧，日常生活能自

理；＞60分：提示輕度ADL功能缺陷，日常生

活基本自理；40~60分：提示中度ADL功能缺

陷,

日常生活需要一定的幫助；20~40分：提

示重度ADL功能缺陷，日常生活明顯需要依賴

他人；0~20分：提示ADL極嚴重功能缺陷，日

常生活完全依賴他人。

優(yōu)點：操作簡單

缺點：高分可存在于殘疾患者中引自《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》，北京，華夏出版社，1998：64-65項目評分得分1.進食0：依賴2.轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐3.55項目正?；驈奈醋鲞^，但能做（0分）困難，但可單獨完成或從未做過（1分）需要幫助（2分）完全依賴他人（3分）1．每月平衡收支的能力，算帳的能力？2．患者的工作能力？3．能否到商店買衣服、雜貨和家庭用品？4．有無愛好？會不會下棋和打撲克？5．會不會做簡單的事情，如點爐子、泡茶等？6．會不會準備飯菜？7．能否了解最近發(fā)生的事件（時事）？8．能否參加討論和了解電視、書和雜志的內(nèi)容？9．能否記住約會時間、家庭節(jié)日和吃藥？10．能否拜訪鄰居、自己乘公共汽車？總分工具性日常生活活動評估工具—功能活動問卷（FAQ）≤5分為正常?！?分表示該患者在家庭和社區(qū)中不可能獨立。J

Gerontol,1982,37(3):323-329項目正?；驈奈醋鲞^，但困難，但可單獨完成或從需要幫助（2完全56目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估1572015年美國運動醫(yī)學院（American

College

of

SportsMedicine，ACSM）建議患者運動前應(yīng)進行一下情況的評估：1）患者最近的活動能力水平；2）患者有無心血管疾病、代謝性疾病或腎臟病的病史或癥狀；3）預期的運動強度。CKD患者進行運動康復前，需要進行運動功能的評估，包括生理功能評估、移動及執(zhí)行能力評估、平衡能力評估。Med

Sci

Sports

Exerc,

2015,47(11):2473-2479.2015年美國運動醫(yī)學院（AmericanCollege58運動功能評估運動能力測試

生理功能評估

心肺耐力評估肌肉力量和耐力

柔韌性運動功能評估運動能力測試 生理功能評估59金標準：最大攝氧量（maximal

oxygen

consumption，VO2max）：指人體在運動時所能攝取的最大氧量。測定方法：讓受試者帶上專門的儀器在跑臺上跑步，通過調(diào)節(jié)跑臺的跑速級別使得受試者運動至精疲力竭，然后用專門儀器收集到的受試者呼出的氣體納入氣體分析儀進行分析，分析出的結(jié)果便能確定出其最大攝氧量。缺點：操作復雜，需要專門的技術(shù)人員、設(shè)備心肺耐力評估金標準：最大攝氧量（maximaloxygencons60代謝當量（metabolic

equivalent，MET）：是能量代謝的一種表示方式，健康成年人坐位安靜狀態(tài)下消耗3.5ml

O2/kg/min等于1MET，不同人在從事相同的活動時其METs值基本相等。MET是一種有效、便捷、標準的描述多種體力活動強度的方法。低強度體力活動＜3METs，中等強度體力活動為3~6METs，高強度以上體力活動≥6METs。

Nutr

Rev,

2009,67(2):114-120心肺耐力評估代謝當量（metabolicequivalent，MET61

無氧閾（anaerobic

threshold，AT）：指體內(nèi)無氧代謝率突然增高（拐點）的臨界狀態(tài)，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在運動達到拐點時的峰值吸氧量。達到AT時機體產(chǎn)生一系列相應(yīng)的生理反應(yīng)，包括血乳酸含量、通氣量、二氧化碳排出量和通氣當量均急劇升高。在測定時可依據(jù)指標分為通氣無氧閾和乳酸無氧閾。一般認為心血管病患者的運動訓練可以控制在AT水平或AT水平以下，以避免發(fā)生心血管病意外。AT的高低對判斷受試者的運動耐力有重要價值。

AT較高者具有較強的運動耐力。心肺耐力評估 無氧閾（anaerobicthreshold，AT）：62肌肉力量是指通過肌肉收縮克服和對抗阻力完成運動的能力。肌肉耐力是指肌群能夠持續(xù)收縮的能力或重復收縮的次數(shù)二者與骨骼重量、糖耐量、肌腱的完整性、去脂體重和基礎(chǔ)代謝率有關(guān)，也影響到人體是否能夠完成日常活動。肌肉力量和肌肉耐力肌肉力量是指通過肌肉收縮克服和對抗阻力完成運動的能肌肉力量63肌肉力量通常用抗阻能力/MET值這一術(shù)語表示。根據(jù)肌肉的工作方式可分為靜態(tài)力量和動態(tài)力量，前者主要在肌肉等長收縮狀態(tài)（肌張力增加，肌長度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動）下進行，后者則在等張收縮狀態(tài)（肌張力基本不變，肌長度發(fā)生變化，引起關(guān)節(jié)運動）下進行。靜態(tài)力量可以通過多種設(shè)備進行測量，包括電子拉力計和握力計，簡單易行，被廣泛用于臨床工作及研究中。動態(tài)力量則一般使用1次最大重復次數(shù)（One-

repetition

maximum，1-RM）作為評價標準，即在正確姿勢和一定規(guī)則下全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)所能完成的最大阻力值。肌肉力量和肌肉耐力肌肉力量通常用抗阻能力/MET值這一術(shù)語表示。肌肉力量和肌64肌肉耐力的測試通過簡單的場地測試進行，例如仰臥起坐測試通過完成一定數(shù)量的仰臥起坐動作所花費的時間來評價腹部肌群的耐力，俯臥撐測試則通過不間歇連續(xù)完成的俯臥撐次數(shù)來評價上半身肌群的耐力。肌肉力量和肌肉耐力肌肉耐力的測試通過簡單的場地測試進行，例如仰臥起坐肌肉力量65握力是個體在抓握物體時產(chǎn)生的力量，主要是測試上肢肌肉群的發(fā)達程度，測試受試者前臂和手部肌肉力量，反映人體上肢力量的發(fā)達水平的一種指標。握力指數(shù)=健手握力（kg）/體重（kg）×100%。正常握力指數(shù)應(yīng)大于50。在臨床上主要利用最大握力值（maximal

voluntary

contract，MVC）判斷患者力量下降的程度。有研究表明，最大握力值為9

kg是滿足日常生活活動最低值。最大握力測試握力是個體在抓握物體時產(chǎn)生的力量，主要是測試上肢肌肉群的發(fā)66握力測量體位：1992年ASHT（美國手功能師治療協(xié)會）提出標準化的握力測量指南：受試者采取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°~30°間，并保持0°~15°尺偏。這也是目前應(yīng)用最廣泛的測試體位最大握力測試握力測量體位：1992年ASHT（美國手功能師治療協(xié)會）提67握力測量時間間隔：大量的研究結(jié)果表明,

兩次握力測量中間間隔的時間過短，會出現(xiàn)肌肉的疲勞效應(yīng)，

所測握力值結(jié)果會有所下降。Mathiow

etz

在

2

次握力測試中間，間隔

15

s

所得的結(jié)果沒有顯著的變化。

所以

ASHT

推薦進行握力測試時，

2次測試之間應(yīng)間隔一定時間，

至少

15s以上

。

J

Hand

T

her,1990,3:195

-198.最大握力測試握力測量時間間隔：大量的研究結(jié)果表明,兩次握力測量中間68測量的次數(shù)

對于測量幾次的數(shù)據(jù)作為結(jié)果更為可靠，目前仍存在爭議。ASHT推薦采取測量3次，取3次測量的平均值。最大握力測試測量的次數(shù)對于測量幾次的數(shù)據(jù)作為結(jié)果更為可靠，目最大握69柔韌性是指人體關(guān)節(jié)活動幅度以及關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力，即關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)系統(tǒng)的活動范圍。柔韌性的測試一般通過關(guān)節(jié)活動度來進行量化，以度數(shù)表示。常用的測量儀器包括多種量角器、電動量角器、Leighton曲率計、傾角計即測量尺。準確的測量要求測試者擁有完善的骨骼、肌肉及關(guān)節(jié)解剖學知識。柔韌性柔韌性是指人體關(guān)節(jié)活動幅度以及關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和706分鐘步行試驗（6

minute

walking

test，6MWT）方法：在平坦的地面劃出一段長達

30.5

米

（

100

英尺

）的直線距離，兩端各置一椅作為標志。患者在其間往返走動，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測的人員每

2

分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。

6分鐘后試驗結(jié)束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結(jié)果。6分鐘步行試驗絕對禁忌:（1）不穩(wěn)定心絞痛；（2）急性心肌梗死。相對禁忌:（1）靜息狀態(tài)心率大于120次/分；（2）高血壓大于180/100mmHg；（3）平時需要持續(xù)吸氧者。6分鐘步行試驗（6minutewalkingtest，716MWT6MWT72?????????所需設(shè)備計時器(或秒表)圈數(shù)計數(shù)器兩個小錐體用以標志轉(zhuǎn)身返回點一把可以沿步行路線靈活移動的椅子放在剪貼板上的工作表氧氣血壓計電話除顫器

(ATS2002)6MWT所需設(shè)備6MWT73患者的準備??????穿著舒適.穿適于步行的鞋子.患者試驗過程中應(yīng)使用平時步行時使用的輔助物（拐杖、助步器等）.患者平時的治療方案要繼續(xù)。試驗前飲食應(yīng)清淡。試驗前2個小時內(nèi)患者應(yīng)避免過度運動。

(ATS2002)6MWT患者的準備?穿著舒適.6MWT740正常0.5

非常非常輕微

(剛剛能察覺到)12345678910非常輕微輕微

(輕度)中度有些嚴重嚴重（重度）非常嚴重非常非常嚴重

(最大)注：6MWT開始前讓患者閱讀量表并詢問患者：“請對照這個量表說出您的呼吸困難級別。”然后問：“請對照這個量表說出您疲勞的級別”。運動后重新評價呼吸困難和疲勞的級別，要提醒患者運動前所選的級別。BORG量表6MWT0正常0.5非常非常輕微(剛剛能察覺到)1非常輕75需要立即停止6MWT的情況包括：（1）胸痛；（2）不能耐受的呼吸困難；（3）下肢痙攣；（4）走路搖晃；（5）大汗淋漓；（6）面色蒼白或灰白。結(jié)果：目前尚沒有健康人群使用標準6MWT方法的數(shù)據(jù)結(jié)果。在一項研究中，6MWT的中位數(shù)117名健康男性約為580米，173名健康女性約為500米。6MWT正常預計值：男性：757×身高（m）-5.02×年齡（yr）-1.76×體重（Kg）-309，女性：211×身高（m）-5.78×年齡（yr）-

2.29×體重（Kg）+667。

Am

J

Respir

Crit

Care

Med,

1998,158(5

Pt

1):1384-1387.

Hemodial

Int,

2005,9(3):218-235.6MWT需要立即停止6MWT的情況包括：（1）胸痛；（2）不能耐受76可以評估下肢肌肉功能，主要評估下肢肌力。軀體綜合能力評估工具，主要用于老年人身體虛弱程度、日常生活能力、運動能力、預測跌倒風險等綜合能力的評估。測定方法：評定時患者穿舒適鞋子，坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具，則將助行具握在手中。計時起走試驗（timed

up

and

go

test，TUG）可以評估下肢肌肉功能，主要評估下肢肌力。計時起走試驗（ti77TUG

評分標準：

（1）＜10秒可自由活動；（2）＜20秒大部分可獨立活動；（3）20~29秒活動不穩(wěn)定；（4）＞30秒存在活動障礙；結(jié)果>10秒提示有高跌倒風險。TUG（2）＜20秒大部分可獨立活動；（3）20~29秒活動78簡易生理功能評估（short

physical

performance

battery，SPPB）

包括3項內(nèi)容，即平衡測試（串聯(lián)站立測試）、步態(tài)速度

測試（2.44米行走測試）、坐立測試（5次坐立測試）。串聯(lián)站立測試簡易生理功能評估 包括3項內(nèi)容，即平衡測試（串聯(lián)站立測試）79SPPB2.44米行走測試：囑受試者以最快步速行走2.44米，共兩次，記錄兩次時間中的最短時間，如果僅完成1次行走則記錄該時間。5次坐立測試：

結(jié)果解讀：

SPPB

0~6分生

理功能差；

SPPB

7~9分生

理功能中等；

SPPB

10~12分

生理功能好。SPPB2.44米行走測試：囑受試者以最快步速行走2.4480目錄日常生活活動能力評估運動功能評估心理、認知功能評估生活質(zhì)量評估虛弱證的評估12345目錄日常生活活動能力評估181

抑郁的評估方法量表法1、漢密爾頓抑郁量表：專業(yè)的心理醫(yī)生進行評估2、抑郁自評量表（self-rating

depression

scale，SDS）：自評量表，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，包括門診及住院患者。此評定量表不僅可以幫助評估CKD患者是否有抑郁癥狀，還可以判定抑郁程度的輕重。因此，一方面可以用來作為輔助診斷的工具，另一方面也可以用來觀察在治療過程中抑郁的病情變化，用來作為療效的判定指標。

結(jié)果解讀：

粗分：各題分數(shù)總和

標準分：粗分*1.25

抑郁嚴重程度指數(shù)=各條目累計分/800.5以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕

度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70

以上為重度抑郁 抑郁的評估方法 結(jié)果解讀：82焦慮的評估方法量表法1、漢密爾頓焦慮量表：包括14個項目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類，專業(yè)的心理醫(yī)生進行評估。2、焦慮自評量表（self-rating

anxiety

scale，SAS）：是一種分析患者主觀癥狀的相當簡便的臨床工具。SAS能夠較好地反映有焦慮傾向的精神病求助者的主觀感受。結(jié)果解讀：

粗分：各題分數(shù)總和

標準分：粗分*1.2550—59分

輕度焦慮60—69分

中度焦慮69分以上

重度焦慮焦慮的評估方法量表法1、漢密爾頓焦慮量表：包括14個項目，83簡易認知狀態(tài)檢查（Mini-mentalState

Examination，MMSE）量表：重點是評估記憶和注意力，對輕度認知功能損害的敏感性較低，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和輕度認知功能損害的敏感度和特異度分別為

63.4%和65.4%。

27-30分：正常

<27分：認知功能障