“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案

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根據龍巖市衛(wèi)生局2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深入學習踐行科學發(fā)展觀，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進社會和諧進步，結合上杭縣實際，制定本實施方案。一、指導思想深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和中央、省、市關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。二、活動范圍及主題全縣各級各類醫(yī)療機構，重點是公立醫(yī)院?；顒又黝}：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。三、活動內容和重點要求“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”。（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。1．衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，進一步提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；繼續(xù)加大對醫(yī)療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。各醫(yī)療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。3.圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。（1）充分發(fā)揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的作用。做好轄區(qū)內“醫(yī)療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。（二）進一步加強醫(yī)療機構管理，強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。要將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新、有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。（三）貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫(yī)療質量管理與控制。1．規(guī)范醫(yī)療質量控制中心的建設和管理，逐步建立質控網絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。2．醫(yī)療機構有專門的部門和人員負責醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。3.醫(yī)療機構要結合實際，積極開展臨床路徑、單病種質控工作；開展血液凈化專業(yè)的醫(yī)療機構要做好病例信息登記工作。（四）醫(yī)療機構要嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。3.貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。4.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。5.開展血液透析專業(yè)的醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構院務公開意識，推動醫(yī)療機構進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。（五）進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。各級各類醫(yī)療機構要根據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障。3.扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，做好16項重點工作。特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫(yī)院要加大經費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。（六）貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：1．醫(yī)療機構主要負責人作為本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。2.醫(yī)療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。3.醫(yī)療機構建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：1.成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現問題及時發(fā)現、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。4.貫徹落實《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。5.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》和《縣級血庫人員應知應會一百問答》，以加強臨床用血管理為重點，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：1.醫(yī)療機構應遵守《中華人民共和國獻血法》相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。2.二級以上醫(yī)院應建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。3.醫(yī)療機構醫(yī)務人員根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和指南，科學合理使用血液。4.醫(yī)療機構臨床科室應根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估。5.醫(yī)療機構應為輸血科（血庫）配備合理的技術人員、設備設施，輸血科（血庫）應建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。6.醫(yī)療機構應建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。（十二）建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：1．建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。2．加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。5．加強對放射科、醫(yī)用氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。四、組織管理1、成立“醫(yī)療質量萬里行”活動組織機構，負責制定本轄區(qū)“醫(yī)療質量萬里行”活動具體實施方案并組織實施。2、醫(yī)療機構根據活動的具體要求，加強組織領導，成立以院長為組長的領導小組，召開動員大會，制定工作計劃和實施方案，落實工作責任，確保各項活動順利實施并按時上報活動相關材料。五、活動步驟（一）動員部署（2010年7月-8月下旬）。各單位結合2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，制定本單位具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署。（二）組織實施（2010年9月—2010年12月）。1.各類醫(yī)療機構要按照統(tǒng)一部署，全面開展2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。2.二級醫(yī)院要按照活動內容于9月初前開展一次全面自查，對自查中發(fā)現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。3.9月中、下旬，二級醫(yī)院迎接市衛(wèi)生局組織的專家檢查組的督導檢查。（三）總結交流（2011年1月）?？偨Y開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的經驗和成效，形成活動總結上報衛(wèi)生局。五、工作要求（一）強化質量意識，切實加強領導。醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療