醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件(共56張PPT)

醫(yī)療質(zhì)量與平安培訓(xùn)2021年12月6日醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)專用一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹二、評(píng)審準(zhǔn)備工作三、醫(yī)療質(zhì)量平安培訓(xùn)內(nèi)容〔一〕科室職責(zé)管理

〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理

〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理

〔四〕患者醫(yī)療平安

〔五〕科室效勞理念主要內(nèi)容培訓(xùn)專用評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)〞〔A-E代表達(dá)成度〕A一完全達(dá)成，優(yōu)秀B一般水平以上，良好C一般水平，合格D一般水平以下，不合格E一不適用〔指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的工程，或同意不設(shè)置的工程〕一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹〔一〕評(píng)分說(shuō)明培訓(xùn)專用一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好（PDCA）有監(jiān)管、檢查結(jié)果（PDC）有機(jī)制，能執(zhí)行（PD）僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行（P或無(wú)）〔二〕標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果培訓(xùn)專用〔三〕評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%培訓(xùn)專用〔四〕評(píng)審結(jié)果判定原那么判定原那么：首先必須先符合“C-合格〞檔的要求，之后做到“B-良好〞檔要求，最終實(shí)踐表達(dá)出持續(xù)改進(jìn)才能評(píng)到“A-優(yōu)秀〞一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹培訓(xùn)專用〔五〕現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法〞1、用“病人為中心〞的效勞理念，從“病人〞實(shí)際感受診療效勞的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的效勞品質(zhì)。2、是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院效勞整體的連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的效勞過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度〔即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力〕。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹培訓(xùn)專用二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院效勞，確保患者平安；2、牢記核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量；3、緊抓平安環(huán)節(jié)，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)?！惨弧持鲗?dǎo)思想培訓(xùn)專用二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.制度標(biāo)準(zhǔn)流程—完善2.管理工作記錄—完備3.運(yùn)行病史全部符合標(biāo)準(zhǔn)要求：完整、清晰、標(biāo)識(shí)清楚〔二〕文檔材料培訓(xùn)專用二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程2.診療過(guò)程中表達(dá)制度的落實(shí)、流程的標(biāo)準(zhǔn)〔三〕掌握落實(shí)培訓(xùn)專用三、醫(yī)療質(zhì)量平安培訓(xùn)內(nèi)容〔一〕科室職責(zé)管理

〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理

〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理

〔四〕患者醫(yī)療平安

〔五〕科室效勞理念培訓(xùn)專用1.分級(jí)管理、職責(zé)明確〔1〕住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。〔2〕根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組?！?〕各診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安?！?〕對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)。查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，人員安排，分組分工〔科主任落實(shí)，住院總配合〕〔一〕科室職責(zé)管理培訓(xùn)專用2.依法執(zhí)業(yè)〔1〕開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求，包括執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準(zhǔn)入等。〔2〕人員資質(zhì)合格。查科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員兩證〔住院總落實(shí)〕

〔一〕科室職責(zé)管理培訓(xùn)專用〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理1、掌握醫(yī)院核心制度〔1〕首診負(fù)責(zé)制〔2〕三級(jí)醫(yī)師查房制度〔3〕值班、交接班制度〔4〕重危病人搶救制度〔5〕病例討論制度〔6〕醫(yī)療查對(duì)制度〔7〕會(huì)診管理制度〔8〕加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人平安的規(guī)定〔9〕病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與病案質(zhì)量管理制度〔10〕術(shù)前討論與審批管理制度〔11〕醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與管理制度〔12〕醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類管理制度〔13〕手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度培訓(xùn)專用〔1〕首診負(fù)責(zé)制第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)?！?〕三級(jí)醫(yī)師查房制度要求主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者。〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用〔3〕會(huì)診制度普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診由邀請(qǐng)科室同時(shí)聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。〔4〕病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)----掌握三個(gè)重點(diǎn)重點(diǎn)病歷：死亡、危重、疑難、輸血、手術(shù)〔尤其非方案二次手術(shù)〕、有創(chuàng)操作；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：告知委托書(shū)、知情同意書(shū)、三級(jí)查房、會(huì)診記錄、搶救記錄、抗菌藥物使用指征、大型檢查貴重藥物使用指征；重點(diǎn)時(shí)限〔見(jiàn)后〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用入院錄或住院大病史：入院24小時(shí)內(nèi)首次病程錄：入院8小時(shí)內(nèi)首次主治醫(yī)師查房記錄：入院48小時(shí)內(nèi)首次主任醫(yī)師查房記錄：入院1周內(nèi)〔一般入院3天內(nèi)〕手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程錄：術(shù)后即時(shí)完成搶救記錄：緊急搶救時(shí)允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)附：病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)時(shí)限〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用階段小結(jié)：住院1月，最長(zhǎng)不超過(guò)31天會(huì)診記錄：會(huì)診結(jié)束后即刻有創(chuàng)操作記錄：由操作醫(yī)師在操作結(jié)束后即刻完成轉(zhuǎn)科錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科在轉(zhuǎn)出之前完成，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡小結(jié)：出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)病史首頁(yè)：病歷出病區(qū)前死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用2.知曉科室質(zhì)量與平安指標(biāo)〔1〕質(zhì)量指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與費(fèi)用指標(biāo)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院率等；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；平安類指標(biāo)：住院重點(diǎn)手術(shù)死亡率與非方案再次手術(shù)率、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、壓瘡、跌倒/墜床等〔2〕定期分析質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質(zhì)量水平。查科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，需要補(bǔ)充材料〔分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用3.掌握標(biāo)準(zhǔn)診療〔1〕有臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療指南?！?〕有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)和落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和指南?！?〕對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/標(biāo)準(zhǔn)是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。〔4〕三基培訓(xùn)、病史書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)查科室規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療指南、相關(guān)培訓(xùn)記錄〔分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用4.對(duì)患者執(zhí)行病情評(píng)估〔新〕〔1〕病情評(píng)估內(nèi)容--包括：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。〔2〕實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。〔3〕對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。查科室制度、運(yùn)行病史記錄情況、醫(yī)師資質(zhì)、相關(guān)培訓(xùn)記錄〔分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用5.明確診療方案/方案制定〔1〕每一位住院患者均有適宜的診療方案/方案，對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療方案及出院指導(dǎo)〔2〕調(diào)整診療方案或方案有分析調(diào)整原因和背景?！?〕上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。查運(yùn)行病史記錄情況〔全部醫(yī)師〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用6.加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理〔1〕各臨床科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析的記錄。〔2〕有針對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。查科室質(zhì)量小組工作記錄，著重2021年1月起的超30天病人分析記錄〔分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合〕查病史，30天以上住院患者病程記錄與疑難危重病例、惡性腫瘤病例多學(xué)科診療記錄〔全部醫(yī)師掌握〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用7.落實(shí)出院隨訪〔1〕經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的本卷須知等?！?〕出院記錄主要內(nèi)容完整。〔3〕有對(duì)特定患者〔根據(jù)臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。查病史，尤其出院小結(jié)對(duì)于隨訪與健康宣教記錄〔全部醫(yī)師〕查科室出院病人隨訪記錄〔住院總〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用8.標(biāo)準(zhǔn)使用與管理抗菌藥物〔1〕抗菌藥物使用符合?抗菌藥物臨床應(yīng)用指南?〔2〕實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格前方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)?！?〕定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。查病史抗菌藥物使用情況，局部資料見(jiàn)醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)會(huì)議、院感會(huì)會(huì)議記錄〔全部醫(yī)師掌握〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用9.標(biāo)準(zhǔn)使用腸道外營(yíng)養(yǎng)〔1〕按處方〔醫(yī)囑〕由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP標(biāo)準(zhǔn)要求?！?〕不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。10.標(biāo)準(zhǔn)使用激素類藥物與血液制劑〔1〕有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，方便查詢，標(biāo)準(zhǔn)使用?！?〕有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄〔病史中表達(dá)〕?！捕翅t(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理11.標(biāo)準(zhǔn)使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物〔1〕有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可能發(fā)生的不良反響有處置預(yù)案?！?〕對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定

查病史，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員知曉藥劑科給予用藥指導(dǎo)〔全部醫(yī)師知曉〕培訓(xùn)專用12.知曉醫(yī)療技術(shù)管理制度〔1〕一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)?！?〕一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)〔3〕不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！?〕知曉醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案?！?〕知曉實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度查科室制度〔全部醫(yī)師知曉〕〔二〕醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)專用1、知曉手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)：〔1〕住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)。〔2〕手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)?！?〕手術(shù)后感染例數(shù)〔按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〞的要求分類〕?！?〕圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。〔5〕單病種質(zhì)量管理的病種。2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！踩呈中g(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用3.授權(quán)管理〔全部醫(yī)師必須知曉〕〔1〕落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。〔2〕落實(shí)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。查科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、手術(shù)授權(quán)表、科室公示情況〔分管醫(yī)療質(zhì)量主任落實(shí)，住院總、醫(yī)務(wù)處配合〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用4.術(shù)前病情評(píng)估〔全部手術(shù)醫(yī)師必須知曉〕〔1〕落實(shí)患者術(shù)前病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。〔2〕根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，進(jìn)行術(shù)前討論。注意記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，討論中明確是否需要分次完成手術(shù)等。〔3〕對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中?！?〕相關(guān)崗位人員有培訓(xùn)。查病史、科室培訓(xùn)記錄〔全部手術(shù)醫(yī)師、住院總〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用5.手術(shù)方案〔1〕為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案，記錄于病史中，并記錄各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況?！?〕完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。查病史，亦可手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部手術(shù)醫(yī)師〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用6.知情同意----三個(gè)充分告知術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。〔1〕充分告知----手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等〔2〕充分告知----腫瘤手術(shù)根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中方案調(diào)整需再次告知并簽同意意見(jiàn)〔3〕充分告知----使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部手術(shù)醫(yī)師〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用7.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與急診手術(shù)管理〔1〕落實(shí)重大手術(shù)〔包括急診情況下〕報(bào)告審批管理的制度與流程?！?〕明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。〔3〕有急診手術(shù)管理的制度與流程。查病史，查科室與醫(yī)務(wù)處資料〔全部手術(shù)醫(yī)師知曉〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用8.術(shù)后患者管理〔1〕術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具?！?〕每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中?！?〕在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案?！?〕對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查病史記錄，醫(yī)師知曉〔全部手術(shù)醫(yī)師〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用9.術(shù)后并發(fā)癥處理〔1〕相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥?！?〕手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！?〕對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞〞、“肺栓塞〞的常規(guī)。〔4〕將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與平安管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)。查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄〔全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用10.非方案再次手術(shù)〔1〕落實(shí)“非方案再次手術(shù)〞相關(guān)管理制度與流程?！?〕將控制“非方案再次手術(shù)〞作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。〔3〕把“非方案再次手術(shù)〞指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)?！?〕有醫(yī)師與護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)。查病史記錄、科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、培訓(xùn)記錄〔全部手術(shù)醫(yī)師知曉，住院總準(zhǔn)備資料〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用11.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用〔1〕知曉?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，掌握手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)〔2〕知曉由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門監(jiān)管。查病史記錄〔全部手術(shù)醫(yī)師知曉〕〔三〕手術(shù)質(zhì)量管理培訓(xùn)專用〔四〕患者醫(yī)療平安1、明確“患者十大平安目標(biāo)〞〔1〕確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份〔2〕確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟〔3〕嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤〔4〕嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求〔5〕標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安〔6〕建立臨床“危急值〞報(bào)告制度〔7〕防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生〔8〕防范與減少患者壓瘡發(fā)生〔9〕妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件〔10〕鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)培訓(xùn)專用2.查對(duì)制度〔1〕進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，對(duì)患者身份確認(rèn)要做到有制度、方法、程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。〔2〕至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕查病史、現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)患者〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用3.身份識(shí)別〔1〕重點(diǎn)環(huán)節(jié)：急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接?！?〕重點(diǎn)患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名氏、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者?！?〕無(wú)名患者：有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程?！?〕其他患者：對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用4.腕帶使用〔1〕對(duì)需使用“腕帶〞作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定，至少在重癥醫(yī)學(xué)病房〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕使用“腕帶〞識(shí)別患者身份?！?〕對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識(shí)別患者身份。護(hù)理部為主，現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師掌握〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用5.醫(yī)囑制度〔1〕醫(yī)院有制度規(guī)定醫(yī)囑開(kāi)具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。〔2〕模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有澄清流程。〔3〕制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記?，F(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用6.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)〔1〕提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案?！?〕宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息以保障診療效勞質(zhì)量與平安〔3〕邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前〔4〕鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出平安用藥咨詢。查病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用7.手術(shù)標(biāo)記〔1〕涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%?！?〕對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定?！?〕患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師掌握〕

〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用8.平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔1〕麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方按?手術(shù)平安核查表?制度依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！?〕準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〞制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄?！?〕手術(shù)平安核查表與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表工程填寫(xiě)完整，及時(shí)簽名。查病史，現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部手術(shù)醫(yī)師掌握〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用9.危急值報(bào)告〔1〕有規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程的制度?！?〕接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄?！?〕醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。〔4〕我院目前已有報(bào)告危急值工程：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心功能室〔心電圖〕、超聲檢查，方案逐步添加病理、內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等指標(biāo)查危急值登記本、病程記錄、交班本、現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用10.醫(yī)療平安〔不良〕事件上報(bào)〔1〕定義：是因醫(yī)療行為而非疾病本身對(duì)患者造成或可能造成的損害事件。包括診斷、治療及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備、藥品等引起的損害事件。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。要求每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件〔剛到達(dá)C〕?！?〕報(bào)告途徑包括：網(wǎng)絡(luò)上報(bào)〔常規(guī)〕、上報(bào)〔緊急〕醫(yī)療與手術(shù)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)感染不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)處。輸血不良事件上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)處。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處。設(shè)施不良事件上報(bào)后勤管理處、醫(yī)務(wù)處。查醫(yī)療平安不良事件登記情況、病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用11.知曉特殊藥品管理〔1〕麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度有特殊存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法?！?〕高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法?！?〕對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)〞現(xiàn)場(chǎng)檢查，護(hù)理部執(zhí)行〔全部醫(yī)師知曉〕〔四〕患者醫(yī)療平安培訓(xùn)專用12.知曉處方管理〔1〕所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字?！?〕對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口?！?〕開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。