餐后高血糖課件

TheBurdenOfDiabetes保護(hù)我們的未來(lái)前言TheBurdenOfDiabetes保護(hù)我們的未來(lái)前1糖尿病領(lǐng)域常用的簡(jiǎn)寫UKPDS:英國(guó)前瞻性糖尿病研究DCCT:糖尿病控制和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)研究ADA:美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)EASD:歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)IDF:國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IFCC：國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)AG：平均血糖DECODE:歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析NIDDM:非胰島素依賴型糖尿病CADE:中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病領(lǐng)域常用的簡(jiǎn)寫UKPDS:英國(guó)前瞻性糖尿病研究2DiabetesInterventionStudy(DIS)(1139名患者，平均追蹤11年)餐后高血糖是引起心肌梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素餐后高血糖使心血管并發(fā)癥死亡率升高空腹血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系

HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996控制餐后高血糖的重要性3認(rèn)識(shí)DiabetesInterventionStudy(D餐后高血糖的定義

持續(xù)時(shí)間和診斷標(biāo)準(zhǔn)

餐后高血糖指食物消化吸收過(guò)程中的血糖高峰超越正常范圍；另一為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測(cè)知。4認(rèn)識(shí)餐后高血糖的定義

持續(xù)時(shí)間和診斷標(biāo)準(zhǔn)

餐后高血糖指食物消化餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午為了解日間血糖波動(dòng)情況而確定的每日采血時(shí)間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài)5認(rèn)識(shí)餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間8:00

ADA專家委員會(huì)對(duì)糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告

餐后血糖11.1mmol/l能夠最好地體現(xiàn)微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加的臨界值餐后血糖7.8-11.0mmol/L（IGT）時(shí)已經(jīng)存在大血管病變餐后血糖越高，大血管病變的危險(xiǎn)性越高以餐后血糖11.1mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，敏感性更高，漏診率低

餐后血糖與糖尿病診斷－－檢測(cè)餐后血糖的重要性ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20認(rèn)識(shí)ADA專家委員會(huì)對(duì)糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告6餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳,巴黎和赫爾辛基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965TheRancho–BernardoStudy19986餐后血糖檀香山心臟規(guī)劃項(xiàng)目19877心血管

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare19997危害餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE太平洋和印度洋F4,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小時(shí)血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777X心血管疾病死亡率隨

餐后2小時(shí)血糖的升高而增加

DECODE,unpublished8危害4,0004患者數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù) 0 2 4 6 8 10 1餐后血糖對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)的影響DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險(xiǎn)的增加(%)11.1mmol/L2小時(shí)血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究危害餐后血糖對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)的影響DECODEStudyGrDECODE研究中既往沒(méi)有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c餐后2小時(shí)血糖關(guān)系最為密切Adjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking <6.1 6.1–6.9 37.0311.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)餐后2小時(shí)血糖

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621危害DECODE研究中既往沒(méi)有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因10餐后血糖升高的血管毒性后果血管損害伴動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成自由基產(chǎn)生內(nèi)皮功能

產(chǎn)生更有害的脂質(zhì)功能蛋白糖化HDL活性NO釋放血管舒張

膠原纖維瘤細(xì)胞增生生長(zhǎng)因子

平滑肌細(xì)胞增殖

粘附分子表達(dá)

膽固醇附著內(nèi)皮素釋放

內(nèi)皮功能

血管收縮餐后血糖炎性細(xì)胞因子 CRP IL-6 IL-18 TNF-

危害餐后血糖升高的血管毒性后果血管損害伴動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成自由餐時(shí)高血糖–嚴(yán)重警告餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的獨(dú)立因素與單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時(shí)血糖可以更好地預(yù)測(cè)各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c高空腹血糖相關(guān)的死亡率，多數(shù)與同時(shí)存在的餐后2小時(shí)血糖升高有關(guān)對(duì)無(wú)癥狀性高血糖的篩查，可能對(duì)于預(yù)測(cè)患者早亡非常重要降低餐時(shí)血糖峰值可以預(yù)防早亡糖尿病篩查，選擇應(yīng)用餐后2小時(shí)血糖要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖Lancet,August1999;354:617-621危害餐時(shí)高血糖–嚴(yán)重警告餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血12降低餐后高血糖的藥物非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglinide)-糖苷酶抑制劑(acarbose,voglibose)超短效胰島素類似物(aspart,lispro)短效胰島素降低餐后高血糖的藥物非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglin132型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素Factors:營(yíng)養(yǎng)肥胖體力活動(dòng)減少IGT糖尿病2糖尿病發(fā)生并發(fā)癥殘廢死亡胰島素抵抗高胰島素血癥ˉHDL-C-TG動(dòng)脈粥樣硬化高血糖高血壓微血管病變失明腎衰冠心病截肢胰島素抵抗胰島素抵抗

炎癥？

炎癥？

炎癥？糖尿病1理解2型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素Factors:營(yíng)養(yǎng)肥2型糖尿病的自然病程年-10-505101520253035030025020015010050胰島素水平胰島素抵抗β細(xì)胞功能衰竭250200150100500相對(duì)β-細(xì)胞功能(%)空腹血糖餐后血糖葡萄糖(mg/dl)診斷臨床特點(diǎn)大血管病變肥胖IGT 糖尿病 未控制高血糖微血管病變理解2型糖尿病的自然病程年-10-52型糖尿病的三個(gè)階段階段

指示第一階段-胰島素抵抗-胰島素分泌↑ -正常PG第二階段-更嚴(yán)重的胰島素抵抗-早期餐后胰島素分泌受損 IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴(yán)重的胰島素抵抗-受損的胰島素分泌 -空腹高血糖-增高的內(nèi)源性葡萄糖代謝 -餐后高血糖理解2型糖尿病的三個(gè)階段階段16因?yàn)樘悄虿∷冻龅拇鷥r(jià)

(WHO)DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心臟病卒中比普通人群高2-3倍。DM者下肢壞疽比普通人群高20倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM致腎臟病死亡占腎臟病死亡的第二位危害因?yàn)樘悄虿∷冻龅拇鷥r(jià)

(WHO)DM者死亡率比普通人群高2發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加2–3倍3*2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍3*高血壓2截肢的危險(xiǎn)增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人群相比危害2型糖尿病患者合并大血管病變的情況高血壓27%18%35%4p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來(lái)的收益危險(xiǎn)下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%認(rèn)識(shí)p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.000

餐后高血糖對(duì)HbA1c有非常大的影響

HbA1C=PPG+FPG

HbA1cFBG餐后高血糖造成的差隨機(jī)化水平0369Years認(rèn)識(shí)

餐后高血糖對(duì)HbA1c有非常大的影響

20只有餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)

空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關(guān)性血糖相關(guān)系數(shù)P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖與HbA1c相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)，P<0.05認(rèn)識(shí)只有餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)空腹血糖和餐后血糖與21餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率

來(lái)自2007年IDF糖尿病防治指南HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280認(rèn)識(shí)餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率

來(lái)自2007年IDF糖22α-糖苷酶抑制劑發(fā)展歷程第一代第二代第三代19841994199419981996200419701975198019851990199520002005阿卡波糖伏格列波糖米格列醇世界首次上市時(shí)間國(guó)內(nèi)首次上市時(shí)間拜耳拜耳日本武田維奧集團(tuán)奧恬蘋α-糖苷酶抑制劑發(fā)展歷程第一代第二代第三代198419941酶抑制作用更廣泛，更強(qiáng)+：有抑制作用-：無(wú)抑制作用DrugsExpClinRes,Jannuary1,1987;13(8):517-24.奧恬蘋對(duì)于蔗糖酶的親和力是其生理底物蔗糖的440000倍，阿卡波糖是15000倍奧恬蘋酶抑制作用更廣泛，更強(qiáng)+：有抑制作用-：無(wú)抑制作用碳水化合物碳水化合物吸收未服用米格列醇服用米格列醇回腸空腸十二指腸未服用米格列醇服用米格列醇碳水化合物吸收奧恬蘋延長(zhǎng)餐后葡萄糖吸收窗奧恬蘋碳水化合物碳水化合物吸收未服用米格列醇服用米格列醇回腸空腸十奧恬蘋

全程參與2型糖尿病治療

米格列醇有效降低餐后血糖，是2型糖尿病的一線治療藥物。不但可聯(lián)合飲食治療降低餐后血糖，而且可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑和胰島素聯(lián)合使用。且胃腸道副作用小，并沒(méi)有肝毒性。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。飲食治療運(yùn)動(dòng)鍛煉奧恬蘋其它口服降糖藥物奧恬蘋胰島素奧恬蘋奧恬蘋奧恬蘋全程參與2型糖尿病治療米格列醇有效降納入標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c6.5-9.0%FPG＞7mol/l治療方案：奧恬蘋TM50-100mg/tid阿卡波糖100mg/tid治療周期：24周Diabetes1999May;48Suppl.1:101與阿卡波糖的血糖控制效果比較(HbA1c)148例153例154例奧恬蘋納入標(biāo)準(zhǔn)：治療方案：治療周期：24周Diabetes199奧恬蘋更適合中國(guó)人群糖尿病人飲食控制：碳水化合物占55%-65%衛(wèi)生部《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》衛(wèi)疾控發(fā)[2002]114號(hào)奧恬蘋奧恬蘋更適合中國(guó)人群糖尿病人飲食控制：碳水化合物占55%-6奧恬蘋TM—無(wú)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的α-糖苷酶抑制性?shī)W恬蘋TM約90%經(jīng)小腸吸收，不經(jīng)肝臟代謝以原形形式經(jīng)腎臟排泄,體內(nèi)安全性極高。轉(zhuǎn)氨酶CH313種代謝產(chǎn)物肝代謝4—甲基—l，2，3—苯三酚衍生物奧恬蘋TM—無(wú)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的α-糖苷酶抑制性?shī)W恬蘋TM約90=單一治療中不常見(jiàn)安全且耐受性好的降糖藥=治療相關(guān)的不良事件安全性和耐受性低血糖的危險(xiǎn)性[1],[2]體重增加[1],[2]胃腸道副作用[1]乳酸性酸中毒[1]水腫[3]降糖藥米格列醇TZDs*胰島素*TZDs=噻唑烷二酮胰島素促泌劑二甲雙胍?jiàn)W恬蘋=單一治療中不常見(jiàn)安全且耐受性好的降糖藥=治療相關(guān)的不良低血糖使冠心病患者死亡率顯著升高7.9%7%8%9%10%9.2%死亡率（％）低血糖n＝131血糖正常

n＝9308

*P<0.0001*FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil2004;11(2):135-43.以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究低血糖使冠心病患者死亡率顯著升高7.9%7%8%9%10%931Kir6.2/SUR1

-胰島細(xì)胞

Kir6.2/SUR2A

-心肌細(xì)胞

Kir6.2/SUR2B

-血管平滑肌細(xì)胞

KATP

通道除了分布于胰腺胰島細(xì)胞，也大量分布于心臟和血管之中，發(fā)揮著重要的生理調(diào)節(jié)作用胰島素促泌劑對(duì)心臟及血管平滑肌中KATP通道的抑制作用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生不良的后果KATP

通道在體內(nèi)分布廣泛Kir6.2/SUR1

-胰島細(xì)胞

32胰島素促泌劑分類高選擇性>1000x：米格列奈-唐奧低選擇性10-20x：磺脲類等非選擇性<2x：瑞格列奈米格列奈鈣（唐奧）：對(duì)胰島素促泌劑受體的選擇性最高胰島素促泌劑分類米格列奈鈣（唐奧）：33不同降糖藥物吸收達(dá)峰值時(shí)間（Tmax）及消除半衰期（T1/2）比較

不同降糖藥物吸收達(dá)峰值時(shí)間（Tmax）及消除半衰期（T1/234促泌劑發(fā)展歷程第一代SU50年代開始用于臨床甲苯磺丁脲氯磺丙脲第三代SU第二代SU60年代開始用于臨床90年代初期開始用于臨床2000年開始用于臨床格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲第一代非SU瑞格列奈那格列奈第二代非SU米格列奈2008年開始用于臨床促泌劑發(fā)展歷程第一代SU50年代開始用于臨床甲苯磺丁脲第三代正常的胰島素呈雙時(shí)相分泌《糖尿病學(xué)》許曼音,2004;64-651008060402000306090第一時(shí)相第二時(shí)相血漿胰島素（mU/L）靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相0.5-1.0分鐘后出現(xiàn)持續(xù)5-10分鐘后下降非生理，臨床意義相當(dāng)于早相30分鐘后出現(xiàn)緩慢但持久的分泌峰非生理，臨床意義相當(dāng)于晚相正常的胰島素呈雙時(shí)相分泌《糖尿病學(xué)》許曼音,2004;6T2DM患者分泌缺陷以早相缺失為主ButlerPandRRizza.Diabetes.1991Jan;40(1):73-81.

血糖胰島素胰高糖素?zé)o糖尿病輕度2型糖尿病嚴(yán)重2型糖尿病T2DM患者分泌缺陷以早相缺失為主ButlerPand抑制肝糖輸出抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素升糖作用重塑早相分泌降低餐后血糖大血管保護(hù)作用減少血糖波動(dòng)減少氧化應(yīng)激，增加抗氧化應(yīng)激能力保護(hù)血管內(nèi)皮延緩粥樣硬化進(jìn)展小結(jié)：重塑早相，降低餐后血糖的獲益抑制肝糖輸出重塑早相分泌降低餐后血糖大血管保護(hù)作用小結(jié)：重塑氧化應(yīng)激是糖尿病微血管并發(fā)癥的致病機(jī)理DrugsoftheFuture.2006;31:503-511

↑PKCβ血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子↓內(nèi)皮型NO合酶↑內(nèi)皮素-1↑血管緊張素II↑轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β↑膠原↑纖維粘連蛋白↑NADPH↑ROSNa+/K+ATP酶血管通透性新血管生成系膜增生腎小球高濾過(guò)軸突變性和脫髓鞘眼病腎病

神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變黃斑水腫、失明腎功能衰竭足?。簼?截肢、心源性猝死高血糖，F(xiàn)FA

氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是糖尿病微血管并發(fā)癥的致病機(jī)理↑PKCβ血管內(nèi)皮細(xì)39硫辛酸清除氧自由基螯合金屬離子減少自由基形成再生其他抗氧化劑保護(hù)血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)血管反應(yīng)性舒張?jiān)黾泳植垦髁吭黾覰a-K-ATP酶活性恢復(fù)神經(jīng)能量通路糾正神經(jīng)肽類缺陷促進(jìn)神經(jīng)纖維再生改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度氧化應(yīng)激改善局部微環(huán)境代謝紊亂改善受損神經(jīng)功能硫辛酸—糖尿病神經(jīng)病變的病因治療1、Diabetes，2000，49：1006-10152、國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2005,25(4):262-264硫辛酸清除氧自由基螯合金屬離子再生其他保護(hù)血管內(nèi)皮功能增加NTheBurdenOfDiabetes保護(hù)我們的未來(lái)前言TheBurdenOfDiabetes保護(hù)我們的未來(lái)前41糖尿病領(lǐng)域常用的簡(jiǎn)寫UKPDS:英國(guó)前瞻性糖尿病研究DCCT:糖尿病控制和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)研究ADA:美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)EASD:歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)IDF:國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IFCC：國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)AG：平均血糖DECODE:歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析NIDDM:非胰島素依賴型糖尿病CADE:中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病領(lǐng)域常用的簡(jiǎn)寫UKPDS:英國(guó)前瞻性糖尿病研究42DiabetesInterventionStudy(DIS)(1139名患者，平均追蹤11年)餐后高血糖是引起心肌梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素餐后高血糖使心血管并發(fā)癥死亡率升高空腹血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系

HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996控制餐后高血糖的重要性43認(rèn)識(shí)DiabetesInterventionStudy(D餐后高血糖的定義

持續(xù)時(shí)間和診斷標(biāo)準(zhǔn)

餐后高血糖指食物消化吸收過(guò)程中的血糖高峰超越正常范圍；另一為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測(cè)知。44認(rèn)識(shí)餐后高血糖的定義

持續(xù)時(shí)間和診斷標(biāo)準(zhǔn)

餐后高血糖指食物消化餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午為了解日間血糖波動(dòng)情況而確定的每日采血時(shí)間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài)45認(rèn)識(shí)餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間8:00

ADA專家委員會(huì)對(duì)糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告

餐后血糖11.1mmol/l能夠最好地體現(xiàn)微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加的臨界值餐后血糖7.8-11.0mmol/L（IGT）時(shí)已經(jīng)存在大血管病變餐后血糖越高，大血管病變的危險(xiǎn)性越高以餐后血糖11.1mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，敏感性更高，漏診率低

餐后血糖與糖尿病診斷－－檢測(cè)餐后血糖的重要性ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20認(rèn)識(shí)ADA專家委員會(huì)對(duì)糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告46餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳,巴黎和赫爾辛基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965TheRancho–BernardoStudy19986餐后血糖檀香山心臟規(guī)劃項(xiàng)目19877心血管

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare199947危害餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE太平洋和印度洋F4,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小時(shí)血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777X心血管疾病死亡率隨

餐后2小時(shí)血糖的升高而增加

DECODE,unpublished48危害4,0004患者數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù) 0 2 4 6 8 10 1餐后血糖對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)的影響DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險(xiǎn)的增加(%)11.1mmol/L2小時(shí)血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究危害餐后血糖對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)的影響DECODEStudyGrDECODE研究中既往沒(méi)有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c餐后2小時(shí)血糖關(guān)系最為密切Adjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking <6.1 6.1–6.9 37.0311.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)餐后2小時(shí)血糖

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621危害DECODE研究中既往沒(méi)有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因50餐后血糖升高的血管毒性后果血管損害伴動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成自由基產(chǎn)生內(nèi)皮功能

產(chǎn)生更有害的脂質(zhì)功能蛋白糖化HDL活性NO釋放血管舒張

膠原纖維瘤細(xì)胞增生生長(zhǎng)因子

平滑肌細(xì)胞增殖

粘附分子表達(dá)

膽固醇附著內(nèi)皮素釋放

內(nèi)皮功能

血管收縮餐后血糖炎性細(xì)胞因子 CRP IL-6 IL-18 TNF-

危害餐后血糖升高的血管毒性后果血管損害伴動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成自由餐時(shí)高血糖–嚴(yán)重警告餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的獨(dú)立因素與單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時(shí)血糖可以更好地預(yù)測(cè)各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c高空腹血糖相關(guān)的死亡率，多數(shù)與同時(shí)存在的餐后2小時(shí)血糖升高有關(guān)對(duì)無(wú)癥狀性高血糖的篩查，可能對(duì)于預(yù)測(cè)患者早亡非常重要降低餐時(shí)血糖峰值可以預(yù)防早亡糖尿病篩查，選擇應(yīng)用餐后2小時(shí)血糖要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖Lancet,August1999;354:617-621危害餐時(shí)高血糖–嚴(yán)重警告餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血52降低餐后高血糖的藥物非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglinide)-糖苷酶抑制劑(acarbose,voglibose)超短效胰島素類似物(aspart,lispro)短效胰島素降低餐后高血糖的藥物非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglin532型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素Factors:營(yíng)養(yǎng)肥胖體力活動(dòng)減少IGT糖尿病2糖尿病發(fā)生并發(fā)癥殘廢死亡胰島素抵抗高胰島素血癥ˉHDL-C-TG動(dòng)脈粥樣硬化高血糖高血壓微血管病變失明腎衰冠心病截肢胰島素抵抗胰島素抵抗

炎癥？

炎癥？

炎癥？糖尿病1理解2型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素Factors:營(yíng)養(yǎng)肥2型糖尿病的自然病程年-10-505101520253035030025020015010050胰島素水平胰島素抵抗β細(xì)胞功能衰竭250200150100500相對(duì)β-細(xì)胞功能(%)空腹血糖餐后血糖葡萄糖(mg/dl)診斷臨床特點(diǎn)大血管病變肥胖IGT 糖尿病 未控制高血糖微血管病變理解2型糖尿病的自然病程年-10-52型糖尿病的三個(gè)階段階段

指示第一階段-胰島素抵抗-胰島素分泌↑ -正常PG第二階段-更嚴(yán)重的胰島素抵抗-早期餐后胰島素分泌受損 IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴(yán)重的胰島素抵抗-受損的胰島素分泌 -空腹高血糖-增高的內(nèi)源性葡萄糖代謝 -餐后高血糖理解2型糖尿病的三個(gè)階段階段56因?yàn)樘悄虿∷冻龅拇鷥r(jià)

(WHO)DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心臟病卒中比普通人群高2-3倍。DM者下肢壞疽比普通人群高20倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM致腎臟病死亡占腎臟病死亡的第二位危害因?yàn)樘悄虿∷冻龅拇鷥r(jià)

(WHO)DM者死亡率比普通人群高2發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加2–3倍3*2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍3*高血壓2截肢的危險(xiǎn)增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人群相比危害2型糖尿病患者合并大血管病變的情況高血壓27%18%35%4p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來(lái)的收益危險(xiǎn)下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%認(rèn)識(shí)p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.000

餐后高血糖對(duì)HbA1c有非常大的影響

HbA1C=PPG+FPG

HbA1cFBG餐后高血糖造成的差隨機(jī)化水平0369Years認(rèn)識(shí)

餐后高血糖對(duì)HbA1c有非常大的影響

60只有餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)

空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關(guān)性血糖相關(guān)系數(shù)P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖與HbA1c相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)，P<0.05認(rèn)識(shí)只有餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)空腹血糖和餐后血糖與61餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率

來(lái)自2007年IDF糖尿病防治指南HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280認(rèn)識(shí)餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率

來(lái)自2007年IDF糖62α-糖苷酶抑制劑發(fā)展歷程第一代第二代第三代19841994199419981996200419701975198019851990199520002005阿卡波糖伏格列波糖米格列醇世界首次上市時(shí)間國(guó)內(nèi)首次上市時(shí)間拜耳拜耳日本武田維奧集團(tuán)奧恬蘋α-糖苷酶抑制劑發(fā)展歷程第一代第二代第三代198419941酶抑制作用更廣泛，更強(qiáng)+：有抑制作用-：無(wú)抑制作用DrugsExpClinRes,Jannuary1,1987;13(8):517-24.奧恬蘋對(duì)于蔗糖酶的親和力是其生理底物蔗糖的440000倍，阿卡波糖是15000倍奧恬蘋酶抑制作用更廣泛，更強(qiáng)+：有抑制作用-：無(wú)抑制作用碳水化合物碳水化合物吸收未服用米格列醇服用米格列醇回腸空腸十二指腸未服用米格列醇服用米格列醇碳水化合物吸收奧恬蘋延長(zhǎng)餐后葡萄糖吸收窗奧恬蘋碳水化合物碳水化合物吸收未服用米格列醇服用米格列醇回腸空腸十奧恬蘋

全程參與2型糖尿病治療

米格列醇有效降低餐后血糖，是2型糖尿病的一線治療藥物。不但可聯(lián)合飲食治療降低餐后血糖，而且可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑和胰島素聯(lián)合使用。且胃腸道副作用小，并沒(méi)有肝毒性。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。飲食治療運(yùn)動(dòng)鍛煉奧恬蘋其它口服降糖藥物奧恬蘋胰島素奧恬蘋奧恬蘋奧恬蘋全程參與2型糖尿病治療米格列醇有效降納入標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c6.5-9.0%FPG＞7mol/l治療方案：奧恬蘋TM50-100mg/tid阿卡波糖100mg/tid治療周期：24周Diabetes1999May;48Suppl.1:101與阿卡波糖的血糖控制效果比較(HbA1c)148例153例154例奧恬蘋納入標(biāo)準(zhǔn)：治療方案：治療周期：24周Diabetes199奧恬蘋更適合中國(guó)人群糖尿病人飲食控制：碳水化合物占55%-65%衛(wèi)生部《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》衛(wèi)疾控發(fā)[2002]114號(hào)奧恬蘋奧恬蘋更適合中國(guó)人群糖尿病人飲食控制：碳水化合物占55%-6奧恬蘋TM—無(wú)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的α-糖苷酶抑制性?shī)W恬蘋TM約90%經(jīng)小腸吸收，不經(jīng)肝臟代謝以原形形式經(jīng)腎臟排泄,體內(nèi)安全性極高。轉(zhuǎn)氨酶CH313種代謝產(chǎn)物肝代謝4—甲基—l，2，3—苯三酚衍生物奧恬蘋TM—無(wú)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的α-糖苷酶抑制性?shī)W恬蘋TM約90=單一治療中不常見(jiàn)安全且耐受性好的降糖藥=治療相關(guān)的不良事件安全性和耐受性低血糖的危險(xiǎn)性[1],[2]體重增加[1],[2]胃腸道副作用[1]乳酸性酸中毒[1]水腫[3]降糖藥米格列醇TZDs*胰島素*TZDs=噻唑烷二酮胰島素促泌劑二甲雙胍?jiàn)W恬蘋=單一治療中不常見(jiàn)安全且耐受性好的降糖藥=治療相關(guān)的不良低血糖使冠心病患者死亡率顯著升高7.9%7%8%9%10%9.2%死亡率（％）低血糖n＝131血糖正常

n＝9308

*P<0.0001*FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil2004;11(2):135-43.以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究低血糖使冠心病患者死亡率顯著升