鐘興美重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療課件

醫(yī)學(xué)課件1

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

成都市第一人民醫(yī)院ChengduHospitalofIntedTranditionalandWesternMedicine,ChengduMunicipalFirstPeople’sHospital重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鐘興美醫(yī)學(xué)課件1成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院重醫(yī)學(xué)課件2醫(yī)學(xué)課件2概述BanksPA,FreemanML.AmJGastroenterol,2006;101(10):2379-2400.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。約有20%的AP可發(fā)展為致命的SAPAP死亡率為5%～10%，SAP達(dá)36％～50％或更高醫(yī)學(xué)課件2醫(yī)學(xué)課件2概述BanksPA,Freeman醫(yī)學(xué)課件3醫(yī)學(xué)課件3病因膽石癥、膽總管結(jié)石、或膽道微小結(jié)石胰腺腫瘤、環(huán)狀胰腺、胰腺分隔*感染支原體感染病毒感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒柯薩奇病毒、ECHO、HIV

等）膽管內(nèi)寄生蟲（如蛔蟲）酗酒穿孔性潰瘍某些藥物缺血或栓塞創(chuàng)傷（尤其腹部創(chuàng)傷）血管炎（SLE、壞死性血管炎）手術(shù)（腹部或非腹部）代謝高鈣血癥高脂血癥妊娠急性脂肪肝終末期腎衰竭逆行胰膽管造影（ERCP）Vater壺腹阻塞局限性十二指腸炎十二指腸憩室動物毒素蝎咬傷某些蜘蛛咬傷家族性胰腺炎器官移植特發(fā)原因*7%～8%的白種人可見有正常變異SoergelKH.Acutepancreatitis.In:SchleissingerM,FordtranM,eds.Gastrointestinaldisease.5thsd.Philadelphia:Saunders,1993:1628-1653.醫(yī)學(xué)課件3醫(yī)學(xué)課件3病因膽石癥、膽總管結(jié)石、胰腺腫瘤、環(huán)狀胰醫(yī)學(xué)課件4醫(yī)學(xué)課件4動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解代表正常胰腺腺泡細(xì)胞群，箭頭示胰酶流入導(dǎo)管B：水腫型胰腺炎：胰酶進(jìn)入間質(zhì)C、D：出血型胰腺炎：胰酶增多，血管滲出，葉間滲出驟增，靜脈擴(kuò)張、郁血、紅細(xì)胞入淋巴循環(huán)，循環(huán)血量減少，內(nèi)臟動脈收縮E：壞死型胰腺炎：動脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死導(dǎo)管阻塞病理生理醫(yī)學(xué)課件4醫(yī)學(xué)課件4動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解B：水腫醫(yī)學(xué)課件5醫(yī)學(xué)課件5胰酶消化學(xué)說自由基損傷學(xué)說胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用學(xué)說細(xì)胞因子學(xué)說，等發(fā)病機(jī)制GavalliniG,TittobelloA,FrulloniL,etal.NEnglJMed,1996;335:919-923.NevalainenTJ,GronroosJM,KortesuoPT,etal.Gut,1993;34(8):1133-1136.EryaniS,PayerJ,HuorkaM,etal.BratislLekListy,1998;99(6):303-311.LerchMM,SalugaAK,RunziM,etal.Gastroenterology,1993;104:853-861.醫(yī)學(xué)課件5醫(yī)學(xué)課件5胰酶消化學(xué)說發(fā)病機(jī)制Gavallini醫(yī)學(xué)課件6醫(yī)學(xué)課件6分類亞特蘭大會議分類（1992年）急性胰腺炎

-輕型急性胰腺炎

-重癥急性胰腺炎急性液體積聚胰腺壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.醫(yī)學(xué)課件6醫(yī)學(xué)課件6分類亞特蘭大會議分類BradleyEL醫(yī)學(xué)課件7醫(yī)學(xué)課件7分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識（2012年）急性胰腺炎

-間質(zhì)水腫性胰腺炎

-壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥

-急性胰周液體積聚

-胰腺假性囊腫

-急性壞死積聚

-包裹性壞死

-其它：胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結(jié)腸壞死等全身并發(fā)癥：指由于AP導(dǎo)致既往共存疾?。ㄈ鏑AD、COPD等）的惡化

-持續(xù)性器官功能衰竭（SAP特征性定義）

-其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化）PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件7醫(yī)學(xué)課件7分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識Pe醫(yī)學(xué)課件8醫(yī)學(xué)課件8亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎分期（2012年）早期：一般是指時(shí)間＜1周，有可能延長至第2周晚期：是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)局部并發(fā)癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件8醫(yī)學(xué)課件8亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺醫(yī)學(xué)課件9醫(yī)學(xué)課件9PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級（2012年）輕癥急性胰腺炎（MAP）：是最常見的急性胰腺炎，沒有器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復(fù)中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭重癥急性胰腺炎（SAP）：指持續(xù)性器官衰竭時(shí)間大于48h醫(yī)學(xué)課件9醫(yī)學(xué)課件9PeterABanks,Thoma醫(yī)學(xué)課件10醫(yī)學(xué)課件10AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年）急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（infectednecrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件10醫(yī)學(xué)課件10AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年醫(yī)學(xué)課件11醫(yī)學(xué)課件11臨床表現(xiàn)腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95％的病人）和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐、腹脹：約2/3的病人有此癥狀發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱其他：黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脈細(xì)快，血壓下降或測不到，少尿或無尿等）癥狀上腹痛向背部放射急性發(fā)作持續(xù)性醫(yī)學(xué)課件11醫(yī)學(xué)課件11臨床表現(xiàn)腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95醫(yī)學(xué)課件12醫(yī)學(xué)課件12臨床表現(xiàn)體征腹部壓痛腹脹腸鳴音減少或消失皮膚瘀班

-Grey-Turner征（格雷-特納征）

-Cullen征（卡倫征）其他

-腹水征

-休克

-ALI/ARDS，等醫(yī)學(xué)課件12醫(yī)學(xué)課件12臨床表現(xiàn)體征醫(yī)學(xué)課件13醫(yī)學(xué)課件13Cullen與GreyTurner征CMAJ,2011,183(16):E1221圖A

示臍周瘀斑（Cullensign）圖B

示左脅腹瘀斑（GreyTurnersign）醫(yī)學(xué)課件13醫(yī)學(xué)課件13Cullen與GreyTurner醫(yī)學(xué)課件14醫(yī)學(xué)課件14實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的診斷AP的首項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超過5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一來源，脂酶測定更敏感、特異，準(zhǔn)確性更高腹部B超：是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結(jié)石的首選方法，AP有局限性腹部CT掃描：對于SAP，增強(qiáng)CT檢查是最有用的影像學(xué)方法腹部MRI其他

-腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”為AP的間接指征）

-生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等BalthazarEJ,FreenyPC,VansonnenbergE.Radiology,1994;193(2):297-306.醫(yī)學(xué)課件14醫(yī)學(xué)課件14實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最醫(yī)學(xué)課件15醫(yī)學(xué)課件15并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥

急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性胰腺壞死（非感染性或感染性）胸腔積液消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成其它

持續(xù)性器官功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎等）腹腔間室綜合征（ACS）既往共存疾病的惡化（如CAD、COPD等）其它BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件15醫(yī)學(xué)課件15并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥急性液體醫(yī)學(xué)課件16醫(yī)學(xué)課件16AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變醫(yī)學(xué)課件16醫(yī)學(xué)課件16AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)PeterABan醫(yī)學(xué)課件17醫(yī)學(xué)課件17臨床上AP診斷應(yīng)包括

-病因診斷

-分級診斷

-并發(fā)癥診斷舉例

-AP（膽源性、重型、ARDS）

-AP（膽源性、輕型）臨床診斷中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件17醫(yī)學(xué)課件17臨床上AP診斷應(yīng)包括臨床診斷中華醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)課件18醫(yī)學(xué)課件18AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.輕癥急性胰腺炎（MAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥Ranson評分<3分APACHEⅡ評分<8分AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedsideindexforseverityinAP，BISAP）評分<3分修正CT嚴(yán)重指數(shù)（modifiedCTseverityindex，MCTSI）評分<4分醫(yī)學(xué)課件18醫(yī)學(xué)課件18AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件19醫(yī)學(xué)課件19AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.中重癥急性胰腺炎（MSAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一

-Ranson評分≥3分

-APACHEⅡ評分≥8分

-BISAP評分≥3分

-MCTSI評分≥4分

-可有一過性（＜48h）的器官功能障礙恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等醫(yī)學(xué)課件19醫(yī)學(xué)課件19AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件20醫(yī)學(xué)課件20AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.重癥急性胰腺炎（SAP）SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（>48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)醫(yī)學(xué)課件20醫(yī)學(xué)課件20AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件21醫(yī)學(xué)課件21AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.項(xiàng)目評分01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101腎臟*（肌酐，μmol/L）＜134134-169170-310311-439＞439（肌酐，mg/dl）＜1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.9＞4.9循環(huán)（收縮壓，mmHg）?＞90＜90，輸液有應(yīng)答＜90，輸液無應(yīng)答＜90，pH＜7.3＜90，pH＜7.2非機(jī)械通氣患者，F(xiàn)iO2可按以下估算：吸氧（l/min）FiO2(%)室內(nèi)空氣212254306-8409-1050任何器官評分≥2分可定義為存在器官功能衰竭*既往有慢性腎功能衰竭患者的評分依據(jù)基線腎功能進(jìn)一步惡化的程度而定，對于基線血肌酐≥134μmol/l或≥1.4mg/dl者尚無正式的修訂方案?未使用正性肌力藥物判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)醫(yī)學(xué)課件21醫(yī)學(xué)課件21AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件22醫(yī)學(xué)課件22急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步成立血液生物化學(xué)檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評估MAPMSAPSAP醫(yī)學(xué)課件22醫(yī)學(xué)課件22急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2醫(yī)學(xué)課件23醫(yī)學(xué)課件23基本原則治療原則：根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個(gè)體狀況等情況采取綜合性治療方案處理流程：見臨床處理流程圖治療小組：SAP治療小組應(yīng)包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師治療場所：SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU

診治治療中華外科雜志,1997;35:160-162.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件23醫(yī)學(xué)課件23基本原則治療中華外科雜志,1997醫(yī)學(xué)課件24醫(yī)學(xué)課件24急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.急性胰腺炎評估疾病嚴(yán)重程度和病因診斷SAP/MSAP動態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死感染膽源性MAP膽源性SAPMSAP無壞死治療改善早期ERCP+EST外科手術(shù)ERCP+EST膽囊切除術(shù)CT/超聲/超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流支持治療無感染維護(hù)器官功能醫(yī)學(xué)課件24醫(yī)學(xué)課件24急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，醫(yī)學(xué)課件25醫(yī)學(xué)課件25一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量有創(chuàng)監(jiān)測：CVP、PAWP等腹部情況：動態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水理化檢查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì)與血?dú)?；胸腹部增?qiáng)CT／超聲／X線臟器功能監(jiān)測等監(jiān)護(hù)胰腺病學(xué)，2004；4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件25醫(yī)學(xué)課件25一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓醫(yī)學(xué)課件26醫(yī)學(xué)課件26禁食與胃腸減壓禁食：初期常規(guī)禁食胃腸減壓：充分的胃腸減壓是必要的，尤其嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者胰腺病學(xué)，2004；4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件26醫(yī)學(xué)課件26禁食與胃腸減壓禁食：初期常規(guī)禁食胰腺醫(yī)學(xué)課件27醫(yī)學(xué)課件27通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的刺激，達(dá)到減少胰腺分泌作用常用藥物

-H2受體拮抗劑

-質(zhì)子泵抑制劑中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.抑制胃酸分泌醫(yī)學(xué)課件27醫(yī)學(xué)課件27通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的醫(yī)學(xué)課件28醫(yī)學(xué)課件28鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜：病人煩躁時(shí)可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑解痙與止痛

-疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛

-抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕Oddi括約肌痙攣，有利于胰液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)用仍有爭議，腸麻痹者不宜使用

-硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫、止痛和松弛Oddi括約肌作用

-針刺治療：陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū)胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.醫(yī)學(xué)課件28醫(yī)學(xué)課件28鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜：病人煩躁時(shí)可予醫(yī)學(xué)課件29醫(yī)學(xué)課件29液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“控制性液體復(fù)蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一發(fā)病72h內(nèi)是液體復(fù)蘇的“黃金時(shí)段”輸注速率和總量：5~10mL/（kg·h），入院當(dāng)天輸液總量占發(fā)病72h輸液總量的33%補(bǔ)充晶體液的同時(shí)應(yīng)注意輸注膠體：初2:1；1-3:1糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72h內(nèi)大劑量維生素C（5-20g/d）早期復(fù)蘇目標(biāo)

-CVP8～12mmHg-MAP≥65mmHg-尿量＞0.5ml/kg/h-ScvO2或SvO2＞0.70-HCT≥0.30JGastrenterolHep,2002;17(Suppl):S15-S39MaoEn-qiang,TANGYao-qing,FEIJian,etal.ChinMedJ,2009,122(2):169-173.醫(yī)學(xué)課件29醫(yī)學(xué)課件29液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“醫(yī)學(xué)課件30醫(yī)學(xué)課件30病因治療SAP起病時(shí)：及時(shí)解除病因膽源性SAP：解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等）酒精性SAP：須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等高脂性SAP：

-嚴(yán)格慎限用各種脂肪乳劑

-調(diào)脂安全范圍（TG＜5.65mmol/L）

-調(diào)節(jié)血脂藥

-胰島素/肝素/血液凈化高鈣性SAP：降鈣治療、甲狀旁腺手術(shù)病因不明SAP：治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察和尋找潛在病因中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中華外科雜志,2007;45(11):727-729.醫(yī)學(xué)課件30醫(yī)學(xué)課件30病因治療SAP起病時(shí)：及時(shí)解除病因中醫(yī)學(xué)課件31醫(yī)學(xué)課件31抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌：生長抑素及其衍生物（生長抑素、奧曲肽）近來研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切抑制胰酶活性：烏司他丁、加貝酯、抑肽酶有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72h內(nèi)）應(yīng)用有效MayerleJ,SimonP,LerchMM,etal.GastroenterolClinNorthAm,2004;33(4):855-869.脫紅芳,足亦見裕.胰腺病學(xué),2004;4(4):254.醫(yī)學(xué)課件31醫(yī)學(xué)課件31抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌醫(yī)學(xué)課件32醫(yī)學(xué)課件32調(diào)控炎癥反應(yīng)抗體中和：TNF-α單克隆抗體，等清除炎性介質(zhì)：連續(xù)性血液凈化（CBP）炎性介質(zhì)拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗劑昔帕泛l00mg/d7dSAP（n=290）無MOF并發(fā)癥LaneJS,ToddKE,GloorB,etal.JSurgRes,2001;99(2):365-370.醫(yī)學(xué)課件32醫(yī)學(xué)課件32調(diào)控炎癥反應(yīng)抗體中和：TNF-α單克醫(yī)學(xué)課件33醫(yī)學(xué)課件33血液凈化連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNF-α、IL-1β、心肌抑制因子等）清除胰源性毒素，阻斷SIRS鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，改善炎癥反應(yīng)過程糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂減輕組織間隙水腫和腹腔減壓早期血液凈化越來越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP）早期高通量血液濾過改善血流動力學(xué)和生存率更明顯SAP起病后48～72h內(nèi)為CBP治療“時(shí)間窗”CBP以CVVH或血液透析濾過為主應(yīng)盡量于12～24h更換一次濾器停CBP無共識，有學(xué)者將HR≤90次/min、RR≤20次/min作為停CBP指標(biāo)JiangHL，XueWJ,LiDQ,etal.WorldJGastroenteml,2005,11(31):4815-4821.WigJD,BharathyKG,KochharR,etal.JOP,2009,10(3):271-275.DeVriesAC,BesselinkMG,BuskensE,etal.Pancreatology,2007,7(5-6):531-538.PatrickM,HonoroMD,JeanJamez,etal.CritCareMed,2000;28(11):3581-3587.PupelisG,PupelisH,PlaudisA,etal.HPB(Oxford),2007,9(4):295-301.醫(yī)學(xué)課件33醫(yī)學(xué)課件33血液凈化連續(xù)性血液凈化（contin醫(yī)學(xué)課件34醫(yī)學(xué)課件34抗菌藥物應(yīng)用SAP抗菌藥物應(yīng)用基本原則

-對血-胰屏障有較高透過率

-能在胰腺組織中達(dá)到有效濃度

-注重正常與炎癥情況下血-胰屏障透過率差異性

-能有效殺滅或抑制致病菌

-是預(yù)防性使用還是目標(biāo)性使用碳青霉烯類/三代頭孢菌素類/喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑）目標(biāo)性治療：應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物BtlchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal.Gastroenterology,1992;103(6):1902-1908.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Gut,2005;54(SupplⅢ):iii1-9.醫(yī)學(xué)課件34醫(yī)學(xué)課件34抗菌藥物應(yīng)用SAP抗菌藥物應(yīng)用基本原醫(yī)學(xué)課件35醫(yī)學(xué)課件35SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布占分離菌的百分比（%）PupelisG,AustrumsE,SnippeK.ZentralblChir2002;127:975-981.醫(yī)學(xué)課件35醫(yī)學(xué)課件35SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布占分離醫(yī)學(xué)課件36醫(yī)學(xué)課件36改善胰腺循環(huán)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期致缺血的關(guān)系因素由此胰腺容易缺血、壞死治療應(yīng)改善胰腺灌注和胰腺循環(huán)常用藥物：右旋糖酐、前列腺素E1制劑、活血化瘀中藥（如復(fù)方丹參）等中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007;l3(3):232-237.醫(yī)學(xué)課件36醫(yī)學(xué)課件36改善胰腺循環(huán)胰腺小葉血管為終末動脈，醫(yī)學(xué)課件37醫(yī)學(xué)課件37營養(yǎng)支持的變遷第一階段：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）模式（20世紀(jì)70年代至90年代初期）第二階段：階段性營養(yǎng)支持模式（20世紀(jì)90年代初期至21世紀(jì)初期）第三階段：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）模式

（21世紀(jì)至今）李維勤.中國實(shí)用外科雜志,2012,32(7):533-535.醫(yī)學(xué)課件37醫(yī)學(xué)課件37營養(yǎng)支持的變遷第一階段：全胃腸外營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件38醫(yī)學(xué)課件38營養(yǎng)支持基本原則SAP初步復(fù)蘇后（血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后）即應(yīng)開始營養(yǎng)支持選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足或不能開展時(shí)選腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充選用合理的配方、濃度和速度注重器官功能的耐受性張肇達(dá),嚴(yán)律南,劉續(xù)寶.急性胰腺炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:12-183.RadentkovicD,JohnsonCD.NutrClinCare,2004;7(3):98-103.醫(yī)學(xué)課件38醫(yī)學(xué)課件38營養(yǎng)支持基本原則SAP初步復(fù)蘇后（血醫(yī)學(xué)課件39手術(shù)干預(yù)演變過程80年代的“早期手術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)”80年代末的“手術(shù)治療”和“非手術(shù)治療”并存按病因、病程分期、并發(fā)癥及個(gè)體化狀況等選擇適宜手術(shù)張圣道,張臣烈,湯耀卿,等.中華外科雜志,1997;35(3):156-157.醫(yī)學(xué)課件39醫(yī)學(xué)課件39手術(shù)干預(yù)演變過程80年代的“早期手術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)”醫(yī)學(xué)課件40手術(shù)治療發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術(shù)，除非有特殊指征膽源性SAP早期治療首選ERCP、EST、ENBD或ENPD膽源性SAP行ERCP時(shí)，均應(yīng)行EST。有膽管炎征象則行EST或膽道引流術(shù)膽石性AP應(yīng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作膽源性SAP需先行急診EST，之后擇期行膽囊切除術(shù)外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式對全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為減少膽石性AP復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，宜選擇EST判斷胰腺壞死合并感染有困難時(shí)應(yīng)在CT導(dǎo)引下作FNA壞死感染首選治療是壞死物清除術(shù)加局部灌洗引流?？蛇x微創(chuàng)治療胰腺膿腫手術(shù)治療包括手術(shù)引流、經(jīng)皮導(dǎo)管引流或可能的內(nèi)鏡引流胰腺假性囊腫短期內(nèi)持續(xù)增大、出現(xiàn)局部和全身感染征象或穿刺證實(shí)存在感染、囊腫破裂出血、囊腫壓迫癥狀、消耗性癥狀或難與腫瘤相鑒別時(shí)，需要進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)非手術(shù)治療不能控制腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血、消化道穿孔、嚴(yán)重腹脹及外科急腹癥胰腺病學(xué)，2004；4（1）：35-38.JClinInternMed,2007;24(3)210-213.中華外科雜志,2007;45(11):727-729.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件40醫(yī)學(xué)課件40手術(shù)治療發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術(shù)，除非有特醫(yī)學(xué)課件41醫(yī)學(xué)課件41臟器功能維護(hù)與支持循環(huán)支持：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體復(fù)蘇、血管活性藥，改善毛細(xì)血管滲漏，改善微循環(huán)等呼吸支持：合理的氧療與機(jī)械通氣等腎臟支持：改善腎灌注，CBP等肝臟支持：保肝藥物等胃腸支持：制酸、保護(hù)粘膜等代謝支持：控制高血糖；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：脫水、護(hù)腦等醫(yī)學(xué)課件41醫(yī)學(xué)課件41臟器功能維護(hù)與支持循環(huán)支持：維持血流醫(yī)學(xué)課件42醫(yī)學(xué)課件42并發(fā)癥治療局部并發(fā)癥

-急性液體積聚：多會自行吸收，也可用中藥皮硝外敷

-胰腺及胰周組織壞死：無菌壞死不手術(shù)，感染壞死應(yīng)手術(shù)

-急性胰腺假性囊腫

-胰腺膿腫：手術(shù)治療全身并發(fā)癥（如ACS）

-治療原則：及時(shí)采用有效措施緩解腹內(nèi)高壓

-外科剖腹減壓是治療ACS唯一最有效的手段

-手術(shù)方法（腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓等）

-非手術(shù)方法（腹腔穿刺抽液、胃腸減壓、結(jié)直腸灌腸減壓、胃腸動力藥、CBP超濾等）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中華外科雜志,2007;45(11):727-729.朱林.世界華人消化雜志,2008;16(13):1457-1460.醫(yī)學(xué)課件42醫(yī)學(xué)課件42并發(fā)癥治療局部并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)醫(yī)學(xué)課件43醫(yī)學(xué)課件43中醫(yī)藥治療辨證論治

-肝郁氣滯證：宜清胰湯加減

-脾胃實(shí)熱證：清胰湯合大承氣湯加減

-肝膽濕熱證：胰湯合龍膽瀉肝湯加減

-蛔蟲上擾證：清胰湯Ⅱ號并發(fā)癥治療

-麻痹性腸梗阻：方宜清胰湯合大承氣湯加減

-胰腺膿腫：方宜清胰湯加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等

-假性囊腫：方宜清胰湯合膈下逐瘀湯加減變證治療：可參考相應(yīng)病證施治外治法

-SAP可用芙蓉膏外敷。如皮硝全腹外敷500gbid-假性囊腫可用鐵箍散外敷針灸治療

-主穴：足三里、下巨虛、陽陵泉等

-耳針：膽區(qū)、胰區(qū)等鄭顯理主編《中國急腹癥治療學(xué)》1995年5月出版醫(yī)學(xué)課件43醫(yī)學(xué)課件43中醫(yī)藥治療辨證論治鄭顯理主編《中國急醫(yī)學(xué)課件44醫(yī)學(xué)課件44SAP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期）

-通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則

-推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期）

-清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營血為主要治則

-推薦方劑為清胰湯或清胰承氣湯加減第三期（恢復(fù)期、邪去正虛期）

-補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007;l3(3):232-237.醫(yī)學(xué)課件44醫(yī)學(xué)課件44SAP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)第一期（初期醫(yī)學(xué)課件45醫(yī)學(xué)課件45中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)診斷：胰癉辨證：脾胃實(shí)熱證治法：清熱瀉火、通里攻下方劑：清胰湯合大承氣湯處方藥物組成柴胡15克黃芩10克木香10克胡黃連10克延胡索10克杭白芍15克枳實(shí)12克厚樸24克大黃15克（后下）芒硝10克（沖服）上述處方藥物為一劑量用法

-煎法：每劑水煎300ml，免煎劑用水對好后即可使用

-灌腸：150～250ml/次，q1～8h，每次保留0.5～1h-管喂或口服：50～100ml/次，q1～8h，每次保留0.5～1h余下引出

-腸道通后漸減少次數(shù)直至停用鐘興美,李方,代樹均,等.四川中醫(yī),2002;20(3):31-32.醫(yī)學(xué)課件45醫(yī)學(xué)課件45中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)診斷：胰癉鐘興美,李醫(yī)學(xué)課件46

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

成都市第一人民醫(yī)院ChengduHospitalofIntedTranditionalandWesternMedicine,ChengduMunicipalFirstPeople’sHospitalThankYou謝謝！醫(yī)學(xué)課件46成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)課件47

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

成都市第一人民醫(yī)院ChengduHospitalofIntedTranditionalandWesternMedicine,ChengduMunicipalFirstPeople’sHospital重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鐘興美醫(yī)學(xué)課件1成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院重醫(yī)學(xué)課件48醫(yī)學(xué)課件48概述BanksPA,FreemanML.AmJGastroenterol,2006;101(10):2379-2400.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。約有20%的AP可發(fā)展為致命的SAPAP死亡率為5%～10%，SAP達(dá)36％～50％或更高醫(yī)學(xué)課件2醫(yī)學(xué)課件2概述BanksPA,Freeman醫(yī)學(xué)課件49醫(yī)學(xué)課件49病因膽石癥、膽總管結(jié)石、或膽道微小結(jié)石胰腺腫瘤、環(huán)狀胰腺、胰腺分隔*感染支原體感染病毒感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒柯薩奇病毒、ECHO、HIV

等）膽管內(nèi)寄生蟲（如蛔蟲）酗酒穿孔性潰瘍某些藥物缺血或栓塞創(chuàng)傷（尤其腹部創(chuàng)傷）血管炎（SLE、壞死性血管炎）手術(shù)（腹部或非腹部）代謝高鈣血癥高脂血癥妊娠急性脂肪肝終末期腎衰竭逆行胰膽管造影（ERCP）Vater壺腹阻塞局限性十二指腸炎十二指腸憩室動物毒素蝎咬傷某些蜘蛛咬傷家族性胰腺炎器官移植特發(fā)原因*7%～8%的白種人可見有正常變異SoergelKH.Acutepancreatitis.In:SchleissingerM,FordtranM,eds.Gastrointestinaldisease.5thsd.Philadelphia:Saunders,1993:1628-1653.醫(yī)學(xué)課件3醫(yī)學(xué)課件3病因膽石癥、膽總管結(jié)石、胰腺腫瘤、環(huán)狀胰醫(yī)學(xué)課件50醫(yī)學(xué)課件50動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解代表正常胰腺腺泡細(xì)胞群，箭頭示胰酶流入導(dǎo)管B：水腫型胰腺炎：胰酶進(jìn)入間質(zhì)C、D：出血型胰腺炎：胰酶增多，血管滲出，葉間滲出驟增，靜脈擴(kuò)張、郁血、紅細(xì)胞入淋巴循環(huán)，循環(huán)血量減少，內(nèi)臟動脈收縮E：壞死型胰腺炎：動脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死導(dǎo)管阻塞病理生理醫(yī)學(xué)課件4醫(yī)學(xué)課件4動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解B：水腫醫(yī)學(xué)課件51醫(yī)學(xué)課件51胰酶消化學(xué)說自由基損傷學(xué)說胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用學(xué)說細(xì)胞因子學(xué)說，等發(fā)病機(jī)制GavalliniG,TittobelloA,FrulloniL,etal.NEnglJMed,1996;335:919-923.NevalainenTJ,GronroosJM,KortesuoPT,etal.Gut,1993;34(8):1133-1136.EryaniS,PayerJ,HuorkaM,etal.BratislLekListy,1998;99(6):303-311.LerchMM,SalugaAK,RunziM,etal.Gastroenterology,1993;104:853-861.醫(yī)學(xué)課件5醫(yī)學(xué)課件5胰酶消化學(xué)說發(fā)病機(jī)制Gavallini醫(yī)學(xué)課件52醫(yī)學(xué)課件52分類亞特蘭大會議分類（1992年）急性胰腺炎

-輕型急性胰腺炎

-重癥急性胰腺炎急性液體積聚胰腺壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.醫(yī)學(xué)課件6醫(yī)學(xué)課件6分類亞特蘭大會議分類BradleyEL醫(yī)學(xué)課件53醫(yī)學(xué)課件53分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識（2012年）急性胰腺炎

-間質(zhì)水腫性胰腺炎

-壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥

-急性胰周液體積聚

-胰腺假性囊腫

-急性壞死積聚

-包裹性壞死

-其它：胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結(jié)腸壞死等全身并發(fā)癥：指由于AP導(dǎo)致既往共存疾?。ㄈ鏑AD、COPD等）的惡化

-持續(xù)性器官功能衰竭（SAP特征性定義）

-其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化）PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件7醫(yī)學(xué)課件7分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識Pe醫(yī)學(xué)課件54醫(yī)學(xué)課件54亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎分期（2012年）早期：一般是指時(shí)間＜1周，有可能延長至第2周晚期：是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)局部并發(fā)癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件8醫(yī)學(xué)課件8亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺醫(yī)學(xué)課件55醫(yī)學(xué)課件55PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級（2012年）輕癥急性胰腺炎（MAP）：是最常見的急性胰腺炎，沒有器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復(fù)中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭重癥急性胰腺炎（SAP）：指持續(xù)性器官衰竭時(shí)間大于48h醫(yī)學(xué)課件9醫(yī)學(xué)課件9PeterABanks,Thoma醫(yī)學(xué)課件56醫(yī)學(xué)課件56AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年）急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（infectednecrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件10醫(yī)學(xué)課件10AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年醫(yī)學(xué)課件57醫(yī)學(xué)課件57臨床表現(xiàn)腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95％的病人）和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐、腹脹：約2/3的病人有此癥狀發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱其他：黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脈細(xì)快，血壓下降或測不到，少尿或無尿等）癥狀上腹痛向背部放射急性發(fā)作持續(xù)性醫(yī)學(xué)課件11醫(yī)學(xué)課件11臨床表現(xiàn)腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95醫(yī)學(xué)課件58醫(yī)學(xué)課件58臨床表現(xiàn)體征腹部壓痛腹脹腸鳴音減少或消失皮膚瘀班

-Grey-Turner征（格雷-特納征）

-Cullen征（卡倫征）其他

-腹水征

-休克

-ALI/ARDS，等醫(yī)學(xué)課件12醫(yī)學(xué)課件12臨床表現(xiàn)體征醫(yī)學(xué)課件59醫(yī)學(xué)課件59Cullen與GreyTurner征CMAJ,2011,183(16):E1221圖A

示臍周瘀斑（Cullensign）圖B

示左脅腹瘀斑（GreyTurnersign）醫(yī)學(xué)課件13醫(yī)學(xué)課件13Cullen與GreyTurner醫(yī)學(xué)課件60醫(yī)學(xué)課件60實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的診斷AP的首項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超過5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一來源，脂酶測定更敏感、特異，準(zhǔn)確性更高腹部B超：是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結(jié)石的首選方法，AP有局限性腹部CT掃描：對于SAP，增強(qiáng)CT檢查是最有用的影像學(xué)方法腹部MRI其他

-腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”為AP的間接指征）

-生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等BalthazarEJ,FreenyPC,VansonnenbergE.Radiology,1994;193(2):297-306.醫(yī)學(xué)課件14醫(yī)學(xué)課件14實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最醫(yī)學(xué)課件61醫(yī)學(xué)課件61并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥

急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性胰腺壞死（非感染性或感染性）胸腔積液消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成其它

持續(xù)性器官功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎等）腹腔間室綜合征（ACS）既往共存疾病的惡化（如CAD、COPD等）其它BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.醫(yī)學(xué)課件15醫(yī)學(xué)課件15并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥急性液體醫(yī)學(xué)課件62醫(yī)學(xué)課件62AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變醫(yī)學(xué)課件16醫(yī)學(xué)課件16AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)PeterABan醫(yī)學(xué)課件63醫(yī)學(xué)課件63臨床上AP診斷應(yīng)包括

-病因診斷

-分級診斷

-并發(fā)癥診斷舉例

-AP（膽源性、重型、ARDS）

-AP（膽源性、輕型）臨床診斷中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件17醫(yī)學(xué)課件17臨床上AP診斷應(yīng)包括臨床診斷中華醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)課件64醫(yī)學(xué)課件64AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.輕癥急性胰腺炎（MAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥Ranson評分<3分APACHEⅡ評分<8分AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedsideindexforseverityinAP，BISAP）評分<3分修正CT嚴(yán)重指數(shù)（modifiedCTseverityindex，MCTSI）評分<4分醫(yī)學(xué)課件18醫(yī)學(xué)課件18AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件65醫(yī)學(xué)課件65AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.中重癥急性胰腺炎（MSAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一

-Ranson評分≥3分

-APACHEⅡ評分≥8分

-BISAP評分≥3分

-MCTSI評分≥4分

-可有一過性（＜48h）的器官功能障礙恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等醫(yī)學(xué)課件19醫(yī)學(xué)課件19AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件66醫(yī)學(xué)課件66AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.重癥急性胰腺炎（SAP）SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（>48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)醫(yī)學(xué)課件20醫(yī)學(xué)課件20AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件67醫(yī)學(xué)課件67AP的診斷分級PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.項(xiàng)目評分01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101腎臟*（肌酐，μmol/L）＜134134-169170-310311-439＞439（肌酐，mg/dl）＜1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.9＞4.9循環(huán)（收縮壓，mmHg）?＞90＜90，輸液有應(yīng)答＜90，輸液無應(yīng)答＜90，pH＜7.3＜90，pH＜7.2非機(jī)械通氣患者，F(xiàn)iO2可按以下估算：吸氧（l/min）FiO2(%)室內(nèi)空氣212254306-8409-1050任何器官評分≥2分可定義為存在器官功能衰竭*既往有慢性腎功能衰竭患者的評分依據(jù)基線腎功能進(jìn)一步惡化的程度而定，對于基線血肌酐≥134μmol/l或≥1.4mg/dl者尚無正式的修訂方案?未使用正性肌力藥物判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)醫(yī)學(xué)課件21醫(yī)學(xué)課件21AP的診斷分級PeterABan醫(yī)學(xué)課件68醫(yī)學(xué)課件68急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步成立血液生物化學(xué)檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評估MAPMSAPSAP醫(yī)學(xué)課件22醫(yī)學(xué)課件22急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2醫(yī)學(xué)課件69醫(yī)學(xué)課件69基本原則治療原則：根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個(gè)體狀況等情況采取綜合性治療方案處理流程：見臨床處理流程圖治療小組：SAP治療小組應(yīng)包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師治療場所：SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU

診治治療中華外科雜志,1997;35:160-162.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件23醫(yī)學(xué)課件23基本原則治療中華外科雜志,1997醫(yī)學(xué)課件70醫(yī)學(xué)課件70急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.急性胰腺炎評估疾病嚴(yán)重程度和病因診斷SAP/MSAP動態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死感染膽源性MAP膽源性SAPMSAP無壞死治療改善早期ERCP+EST外科手術(shù)ERCP+EST膽囊切除術(shù)CT/超聲/超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流支持治療無感染維護(hù)器官功能醫(yī)學(xué)課件24醫(yī)學(xué)課件24急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，醫(yī)學(xué)課件71醫(yī)學(xué)課件71一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量有創(chuàng)監(jiān)測：CVP、PAWP等腹部情況：動態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水理化檢查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì)與血?dú)?；胸腹部增?qiáng)CT／超聲／X線臟器功能監(jiān)測等監(jiān)護(hù)胰腺病學(xué)，2004；4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件25醫(yī)學(xué)課件25一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓醫(yī)學(xué)課件72醫(yī)學(xué)課件72禁食與胃腸減壓禁食：初期常規(guī)禁食胃腸減壓：充分的胃腸減壓是必要的，尤其嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者胰腺病學(xué)，2004；4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件26醫(yī)學(xué)課件26禁食與胃腸減壓禁食：初期常規(guī)禁食胰腺醫(yī)學(xué)課件73醫(yī)學(xué)課件73通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的刺激，達(dá)到減少胰腺分泌作用常用藥物

-H2受體拮抗劑

-質(zhì)子泵抑制劑中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.抑制胃酸分泌醫(yī)學(xué)課件27醫(yī)學(xué)課件27通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的醫(yī)學(xué)課件74醫(yī)學(xué)課件74鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜：病人煩躁時(shí)可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑解痙與止痛

-疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛

-抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕Oddi括約肌痙攣，有利于胰液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)用仍有爭議，腸麻痹者不宜使用

-硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫、止痛和松弛Oddi括約肌作用

-針刺治療：陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū)胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.醫(yī)學(xué)課件28醫(yī)學(xué)課件28鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜：病人煩躁時(shí)可予醫(yī)學(xué)課件75醫(yī)學(xué)課件75液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“控制性液體復(fù)蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一發(fā)病72h內(nèi)是液體復(fù)蘇的“黃金時(shí)段”輸注速率和總量：5~10mL/（kg·h），入院當(dāng)天輸液總量占發(fā)病72h輸液總量的33%補(bǔ)充晶體液的同時(shí)應(yīng)注意輸注膠體：初2:1；1-3:1糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72h內(nèi)大劑量維生素C（5-20g/d）早期復(fù)蘇目標(biāo)

-CVP8～12mmHg-MAP≥65mmHg-尿量＞0.5ml/kg/h-ScvO2或SvO2＞0.70-HCT≥0.30JGastrenterolHep,2002;17(Suppl):S15-S39MaoEn-qiang,TANGYao-qing,FEIJian,etal.ChinMedJ,2009,122(2):169-173.醫(yī)學(xué)課件29醫(yī)學(xué)課件29液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“醫(yī)學(xué)課件76醫(yī)學(xué)課件76病因治療SAP起病時(shí)：及時(shí)解除病因膽源性SAP：解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等）酒精性SAP：須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等高脂性SAP：

-嚴(yán)格慎限用各種脂肪乳劑

-調(diào)脂安全范圍（TG＜5.65mmol/L）

-調(diào)節(jié)血脂藥

-胰島素/肝素/血液凈化高鈣性SAP：降鈣治療、甲狀旁腺手術(shù)病因不明SAP：治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察和尋找潛在病因中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中華外科雜志,2007;45(11):727-729.醫(yī)學(xué)課件30醫(yī)學(xué)課件30病因治療SAP起病時(shí)：及時(shí)解除病因中醫(yī)學(xué)課件77醫(yī)學(xué)課件77抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌：生長抑素及其衍生物（生長抑素、奧曲肽）近來研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切抑制胰酶活性：烏司他丁、加貝酯、抑肽酶有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72h內(nèi)）應(yīng)用有效MayerleJ,SimonP,LerchMM,etal.GastroenterolClinNorthAm,2004;33(4):855-869.脫紅芳,足亦見裕.胰腺病學(xué),2004;4(4):254.醫(yī)學(xué)課件31醫(yī)學(xué)課件31抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌醫(yī)學(xué)課件78醫(yī)學(xué)課件78調(diào)控炎癥反應(yīng)抗體中和：TNF-α單克隆抗體，等清除炎性介質(zhì)：連續(xù)性血液凈化（CBP）炎性介質(zhì)拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗劑昔帕泛l00mg/d7dSAP（n=290）無MOF并發(fā)癥LaneJS,ToddKE,GloorB,etal.JSurgRes,2001;99(2):365-370.醫(yī)學(xué)課件32醫(yī)學(xué)課件32調(diào)控炎癥反應(yīng)抗體中和：TNF-α單克醫(yī)學(xué)課件79醫(yī)學(xué)課件79血液凈化連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNF-α、IL-1β、心肌抑制因子等）清除胰源性毒素，阻斷SIRS鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，改善炎癥反應(yīng)過程糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂減輕組織間隙水腫和腹腔減壓早期血液凈化越來越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP）早期高通量血液濾過改善血流動力學(xué)和生存率更明顯SAP起病后48～72h內(nèi)為CBP治療“時(shí)間窗”CBP以CVVH或血液透析濾過為主應(yīng)盡量于12～24h更換一次濾器停CBP無共識，有學(xué)者將HR≤90次/min、RR≤20次/min作為停CBP指標(biāo)JiangHL，XueWJ,LiDQ,etal.WorldJGastroenteml,2005,11(31):4815-4821.WigJD,BharathyKG,KochharR,etal.JOP,2009,10(3):271-275.DeVriesAC,BesselinkMG,BuskensE,etal.Pancreatology,2007,7(5-6):531-538.PatrickM,HonoroMD,JeanJamez,etal.CritCareMed,2000;28(11):3581-3587.PupelisG,PupelisH,PlaudisA,etal.HPB(Oxford),2007,9(4):295-301.醫(yī)學(xué)課件33醫(yī)學(xué)課件33血液凈化連續(xù)性血液凈化（contin醫(yī)學(xué)課件80醫(yī)學(xué)課件80抗菌藥物應(yīng)用SAP抗菌藥物應(yīng)用基本原則

-對血-胰屏障有較高透過率

-能在胰腺組織中達(dá)到有效濃度

-注重正常與炎癥情況下血-胰屏障透過率差異性

-能有效殺滅或抑制致病菌

-是預(yù)防性使用還是目標(biāo)性使用碳青霉烯類/三代頭孢菌素類/喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥