重要臟器功能衰竭(急診版)課件

重要器官衰竭

社會經濟與預后的關系廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學科蘇磊重要器官衰竭

社會經濟與預后的關系廣州軍區(qū)廣州1提綱概念與問題單一器官衰竭多器官衰竭分析與思考提綱概念與問題2

一、概述一、概述3現(xiàn)狀單一器官衰竭：重癥監(jiān)護技術的進步使得該類患者延長生命或延緩死亡成為可能,平均死亡率30%多器官衰竭（MOF）：盡管反復研究和實踐，該類患者的預后沒有取得太多的進展，器官衰竭每增加一個，死亡率增加30%,器官衰竭在三個以上死亡率接近100%預后現(xiàn)狀預后4臨床預測發(fā)病初期的預測結果意義小

疾病嚴重程度的評分（APACHEⅡ和Ⅲ）和死亡概率模型（MPM）均被用來預測死亡率，并在不同患者中進行組間比較，差別較大，對預后的指導作用有限每日病情預測有改進

改進的APACHEⅡ評分和器官衰竭數(shù)目的計算法則使預測的準確性有所提高，但精確預測器官衰竭仍然非常困難預后臨床預測預后5相關環(huán)節(jié)?？疲呵捌诜e極復蘇、感染引流和壞死清除、手術干預、預防保護措施?？苹騃CU：單一器官衰竭的救治重癥醫(yī)學科：多器官衰竭（MOF）的救治預后相關環(huán)節(jié)預后6概念：研究社會經濟和醫(yī)療行為相互關系的分支學科。探討在社會化運行過程中經濟因素和非經濟因素相互作用的一般規(guī)律，為決策提供依據評價指標：ICU中的診治花費、誤工的損失、長久后遺癥的維持影響因素：治療后患者生理機能全面恢復的速度；重新融入社會的程度；重新選擇職業(yè)等社會經濟學概念：研究社會經濟和醫(yī)療行為相互關系的分支學科。探討在社會化7問題多器官衰竭（MOF）對社會經濟的影響在國內沒有引起廣泛關注對如此高昂的費用應該作出怎樣的認識和評價？決策者和執(zhí)行者需要重視和改進的環(huán)節(jié)有哪些？社會經濟學問題社會經濟學8單一器官MOF預后社會經濟關系示意圖單一器官預后社會經濟關系示意圖9

二、單一器官衰竭二、單一器官衰竭10呼吸衰竭住院指標ICU病人平均呼吸機使用時間>15天[1]含ICU在內的全部住院時間平均為40天進展型ARDS病人死亡率接近50%導致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起[2]呼吸機支持后引起相關性肺炎要額外增加費用[3]我科由呼吸機、抗生素、監(jiān)護、營養(yǎng)支持、氣道及全身護理、X光、生化、血氣等產生的費用約3000元/天TrocheG,etc.Chest1997;112:7452MontgomeryAB,etc.AmRevResirDis1985;132:4853WarrenDK,etc.CritCareMed2003;31(5):1312-7呼吸衰竭住院指標TrocheG,etc.Chest1911預后指標

表1240例ICU患者的246次機械通氣中可能的死亡率預測指標

變量P年齡<0.025性別NS總住院時間NSICU住院時間<0.01機械通氣時間<0.0001APACHEⅡ評分<0.0001*——KollefMH.HeartLung1993;22:442變量P年齡獨立的APACHEⅡ評分<0.0001器官系統(tǒng)衰竭指數(shù)<0.0001*診斷類別<0.001癌癥比率<0.01心臟停搏事件NS肺導管的使用NSICU重新接納NS*：通過逐步邏輯回歸變量分析獨立預測致死率

呼吸衰竭預后指標

表1240例ICU患者的246次機12呼吸衰竭恢復指標胸部創(chuàng)傷合并呼衰患者：1個月后50%以上患者仍表現(xiàn)出肺功能損害，出院4個月后明顯改善，6個月完全正常。長期肺功能低下<5%[1]ARDS存活者：拔管后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)肺功能恢復迅速[2]；6個月發(fā)現(xiàn)64%的患者用力肺活量和肺總量有異常[3]；1年后67%的受試者有輕度損害[4]，運動時有低氧血癥[2]LivingstonDH,etc.JTrauma;2ElliotCG,etc.AmRevRespirDis3PeterJI,etc.AmRevRespirDis4GhioAJ,etc.AmRevRespirDis呼吸衰竭恢復指標LivingstonDH,etc.JTr13住院指標發(fā)生率：ICU的ARF為1-35%，膿毒癥占其中的50%[1]

死亡率：平均45%(15~60%)[1],由膿毒癥引起的死亡率為70%[3]；進行腎替代治療后死亡率仍可高達50-60%[4]

CRRT治療使用時間：平均37.51±19.37小時（非膿毒癥患者），ICU平均住院天數(shù)15-19.5天[5]。IHD的ICU住院天數(shù)5-10天[6]腎衰竭

1kellumJA.CritCareMed.2008Apr;36(4Suppl):S141-53KellumJA,etc.ScandJClinLabInvestSuppl.2008;241:6-112RajapakseS,etc.SaudiJKidneyDisTranspl.4VesconiS,etc.CritCare.2009;13(2):R572009;20(4):553-95FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33(8):634-4住院指標腎衰竭1kellum14住院花費ICU存活者平均費用2,164歐元/天，死亡者3,496歐元/天。腎替代的使用和ICU高額總費用直接相關[1]IHD平均醫(yī)院花費$56564，和ICU相關的花費是$60827，出院前平均的總花費為$93611[2]CRRT治療的病人在美國平均總花費$140,733[2].在歐洲總花費436±21歐元[3]我科CRRT每日花費5000-5400元人民幣腎衰竭1、McLaughlinAM,etc.IntensiveCareMed.2009Sep152、RaufAA,etc.JIntensiveCareMed.2008May-Jun;23(3):195-2033、FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33(8):634-40住院花費腎衰竭1、McLaughlinAM,etc.In15表2預測血液透析患者死亡的單變量分析二元變量性別NS外科診斷NS需要呼吸機<0.001*發(fā)熱<0.001血培養(yǎng)陽性NS抗生素<0.025腹腔感染0.001全胃腸道外營養(yǎng)支持<0.01原有的慢性腎衰NS凝血酶原時間延長<0.001*---BartonIK,etc.QJMed1993;86:81腎衰竭—

預后指標*：通過逐步邏輯回歸分析有統(tǒng)計學意義表2預測血液透析患者死亡的單變量分析二元變量性別NS外科16連續(xù)變量年齡NS*平均動脈壓NS血小板、WBC計數(shù)NS膽紅素<0.001*丙氨酸氨基轉移酶(ALT)NS白蛋白NS血肌酐<0.001*血鈉、血鉀濃度NS肌力評分<0.001*尿容量評分<0.001*——BartonIK,etc.QJMed1993;86:81表2預測血液透析患者死亡的單變量分析腎衰竭—預后指標結論：原有健康狀態(tài)、伴發(fā)疾病、年齡、臟器衰竭數(shù)目對患者的預后有影響連續(xù)變量年齡NS*平均動脈壓NS血小板、WBC計數(shù)NS膽紅素17表3ICU中進行CVVHD的死亡患者的相關變量

年齡NS性別NSAPACHEⅡ評分<0.001*衰竭臟器數(shù)目NS血液透析時間NSICU住院時間NS總住院時間<0.001需要機械通氣<0.001感染性休克<0.001術后心臟手術<0.05——GopalI,etc.IntCarMed1997;23:766腎衰竭—

預后指標表3ICU中進行CVVHD的死亡患者的相關變量年齡NS18恢復指標ICU轉出后6個月存活率20.6%,存活者中5年存活率達71.6%[1]CRRT組較IHD組的預后：APACHEⅡ評分、膿毒癥發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)疾病更高；發(fā)生慢性腎衰幾率更少[2]存活者5-20%出院時仍是透析依賴的[3]腎移植術后4.3%再入ICU。并發(fā)癥：腎衰36%,腦血管意外24%，膿毒癥16%，顱內腫瘤8%，腦膿腫4%，糖尿病酮癥酸中毒4%，外傷4%，出血性休克4%[4]FertmannJ,etc.JNephrol.2008Nov-Dec;21(6):909-183VesconiS,etc.CritCare.2009;13(2):R57

RaufAA,etc.JIntensiveCareMed.2008May-Jun;23(3):195-203

4McLaughlinAM,etc.IntCareMed2009;腎衰竭恢復指標FertmannJ,etc.JNephrol.19名稱主要措施每日花費（D/F）心彩超、藥物、監(jiān)護、除顫、起搏、IABP、CVVH3500/7000肝生化、藥物、人工肝3000/6000胃腸內窺鏡、影像學檢查、藥物、手術減壓或引流1000/2000血液生化、血制品、抗生素、血漿置換5000/10000中樞影像學檢查、呼吸支持，亞低溫、腰穿或引流、氣道護理1000/2500營養(yǎng)生化、PN及EN、鼻腸管1000/2000其他器官衰竭表4我院ICU病人部分器官衰竭的每日花費注：MOF的每日花費往往超過一萬元名稱主要措施每日花費（D/F）心彩超、藥物、監(jiān)護、除顫、起搏20三、多器官衰竭三、多器官衰竭21MOF總體資源消耗MOF病人消耗了ICU總資源的64%，死亡和危重患者消耗了77%[1]在美國，ICU的花費約占所有住院患者的20%[2]在美國，1992年ICU的花費約占全國GDP的1%[3]器官衰竭數(shù)目可以預測住院時間長短，尚無任何計劃或辦法能夠影響和限制重要器官衰竭治療中的花費1GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103JacobsP,etc.CritCareMed1990;18:1282HalpernNA,etc.CritCareMed1994;22:2001MOF總體資源消耗MOF病人消耗了ICU總資源的64%，死亡22創(chuàng)傷并發(fā)MOF住院指標嚴重創(chuàng)傷后76%~90%病人并發(fā)感染和臟器功能衰竭，總體死亡率17.2%[1]。并發(fā)MOF死亡率可達70~90%[2]在美國[1]嚴重創(chuàng)傷的ICU病人：65以上老年人平均費用為$101,000±61,000，65歲以下病人平均費用為$35,000±13,000GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103Nast-KolbD.Anaesthesist.2000Jan;49(1):51-7

創(chuàng)傷并發(fā)MOF住院指標GarcíaLizanaF,etc23預后指標創(chuàng)傷后入ICU78.5%需要呼吸機輔助呼吸，平均使用時間60±27天，總平均使用時間47±23天，ICU住院時間和呼吸機使用時間直接相關，死亡率同并發(fā)癥，高齡和器官功能衰竭數(shù)目增加有關[1]——GoinsWA,etc.CritCareMed.1991Mar;19(3):339-45

創(chuàng)傷并發(fā)MOF預后指標——GoinsWA,etc.CritCa24恢復指標在德國，合并MOF的創(chuàng)傷患者5年后觀察：肝、腎、血液等方面都正常。創(chuàng)傷后6%仍在病假，重新工作的比率是60~72%，重返工作可繼續(xù)工作5~20年[1-2]在瑞士，一個類似研究發(fā)現(xiàn)89%的存活者處于健康或輕微殘疾狀態(tài)，79%仍繼續(xù)工作[3]在導致MOF的各種病因中創(chuàng)傷病人的總體恢復較好[4]創(chuàng)傷的整體和序貫救治是我院的重要品牌嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MOFGrotzM,etc.JTrauma1997;42:9192KiviojaAH,etc.JTrauma1990;18:12823FrutigerA,etc.JTrauma1991;31:12164GoinsWA,etc.CritCareMed.1991;19(3):339-45恢復指標嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MOFGrotzM,etc.JTr25嚴重感染并發(fā)MOF住院指標住院病人發(fā)生院內感染死亡率僅為16.3%,如果出現(xiàn)MODS，死亡率增加到82%；花費增加2.5~3倍[1-2]重癥膿毒癥平均住院時間18.1天，ICU總體死亡率為43.2%。ICU直接花費平均1,617澳元，ICU總體花費平均28,582澳元。存活者和死亡率花費相差不多，但存活者住院時間更長（21.9vs.13.2天）[3]1Sánchez-VelázquezLD,etc.ArchMedRes.2006;37(3):370-5Brun-BuissonC,etc.IntensiveCareMed.2003;29(9):1464-713SchmidA,etc.WienKlinWochenschr.200230;114(15-16):697-701嚴重感染并發(fā)MOF住院指標1Sánchez-Ve26住院指標澳大利亞[1]：每年直接用于治療重癥膿毒癥病人1.92~2.72億。間接花費（如暫時或永久不能工作和早期的死亡）可達4.84~6.86億?？偟恼ㄙM為6.76~9.58億澳元瑞士[2]：每個病人直接花費19,500歐元。政府每年花費1.69億歐元，占每年醫(yī)院消耗的1.7%，占全國醫(yī)療花費的0.5%嚴重感染并發(fā)MOF1SchmidA,etc.WienKlinWochenschr.2002;114(15-16):697-7012BakkerJ,etc.NedTijdschrGeneeskd.2004;148(20):975-8

住院指標嚴重感染并發(fā)MOF1SchmidA,etc.27預后指標MODS死亡率和器官衰竭的總體嚴重程度，衰竭器官的數(shù)目和具體衰竭的器官有關[1]

ICU轉出1年后獨立死亡預測因素為年齡，心臟手術和創(chuàng)傷[2]嚴重感染并發(fā)MOF1BariePS,etc.SurgInfect(Larchmt).2000;1(3):173-852GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103預后指標嚴重感染并發(fā)MOF1BariePS,etc.28恢復指標MOF病人60%在ICU住院期間死亡，12%轉出后死亡[1]存活病人中41%基本恢復到之前生活水平（其中18%生活質量改善），39%病情惡化，20%喪失自主生活能力[1]嚴重感染并發(fā)MOF——GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103恢復指標嚴重感染并發(fā)MOF——GarcíaLizana29表5按年齡層分類的住院患者的經濟損失和死亡率研究（n=2，898）

年齡患者數(shù)每位患者損失（$）死亡率（%）54153—5.255~6015310338.565~695929928.370~74633156611.775~795730.9610.679~85408187412.5>85386240820.2——KassJF,etc.CritCareMed1992;20:1666老年人并發(fā)MOF表5按年齡層分類的住院患者的經濟損失和死亡率研究（n=230大于85歲老年人的死亡率（表6）[1、3]心跳呼吸驟停的老年人送至ICU后死亡率是100%[2]ICU死亡率出院后30天死亡率1年后死亡率平均死亡率33%43%64%≥兩個器官衰竭67%88%100%老年人并發(fā)MOFMunozE,etc.ArchInternMed1988;148:9092KassJE,etc.CritCareMed1992;20:16663MontuclardL,etc.CritCareMed.2000Oct;28(10):3389-95

大于85歲老年人的死亡率（表6）[1、3]ICU死亡率出院后31四、分析和思考四、分析和思考32已經明確的前提多器官衰竭（MOF）較單一器官衰竭死亡率明顯升高，花費明顯增多通過預測器官衰竭的可能性或數(shù)目來預測ICU中的花費是非常困難的關注多器官衰竭（MOF）高昂的醫(yī)療費用有利于決策者和執(zhí)行者重視和改進醫(yī)療環(huán)節(jié)、節(jié)省資源、甚至提高生存率已經明確的前提多器官衰竭（MOF）較單一器官衰竭死亡率明顯升33圖2器官衰竭數(shù)目和預后、花費的示意圖圖2器官衰竭數(shù)目和預后、花費的示意圖34重視和改進的環(huán)節(jié)圍手術期術前行風險評估[1-3]：

1、多數(shù)手術術前主要關注的是評估三大器官功能（心、肺、腎）,評估可能的聯(lián)合致病性和病人對手術的耐受性2、特殊類型手術還要提供一些其他器官功能檢查（中樞）3、器官功能不足的病人病情改善后，才能達到最佳預后1ArthurEB,etc.MultipleOrganFailure3MaddoxTM.MtSinaiJMed.2005;72(3):185-922JoehlRJ.SurgClinNorthAm.2005;85(6):1061-73重視和改進的環(huán)節(jié)圍手術期1ArthurEB,etc.M35圍手術期術中有應對預案：1、一項關于胸腹主動脈瘤修補術后的研究發(fā)現(xiàn)，術后器官功能障礙與術前器官功能障礙無關，完全與主動脈交叉關閉時間相關。主動脈交叉夾閉時間超過40分鐘，肺、腎、肝和血細胞生成等功能障礙的發(fā)率明顯增高[1]2、根據預案盡量降低大出血休克、污染或感染的程度以及對后期的影響重視和改進的環(huán)節(jié)——HarwardTRS,etc.AnnSurg1996;223:729圍手術期重視和改進的環(huán)節(jié)——HarwardTRS,etc36圍手術期術后要按章辦事:

1、術后48h對每位患者進行器官系統(tǒng)衰竭評分時，死亡率與器官系統(tǒng)衰竭評分之間有明顯的正相關，所有超過兩個系統(tǒng)以上的衰竭患者都會死亡。如果評分應用于48h時的醫(yī)療決策，晚期死亡患者將會節(jié)省43%的ICU入住時間，節(jié)省花費[1]2、術后48小時左右是器官功能衰竭的高發(fā)時段，對于術前、術中情況判斷存在器官衰竭潛在風險的病人要嚴格按章辦事重視和改進的環(huán)節(jié)——TrompMeestersRC,etc.BrJSurg194;81:512圍手術期重視和改進的環(huán)節(jié)——TrompMeestersR37重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭轉MODS（%）住院天數(shù)死亡（%）膿毒癥對照組（n=68）24(35.29%)22.59±16.0216(23.5%)治療組（n=60）12(20.00％)21.07±19.048(13.3%)MODS對照組（n=27）—19.44±9.1715(55.6%)治療組（n=27）—31.11±21.1312(44.4%)注：在膿毒癥、MODS兩類病人中，治療組和對照組比較：P值均〉0.05表6膿毒癥、MODS兩類患者轉歸及病死率的比較重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭轉MODS（%）住院天數(shù)死亡（%38重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭收治場所轉型期

?？扑鶎買CU收治單一器官衰竭的病人，?？浦委熢谘由臁W科建設在加強.但重癥醫(yī)學知識“學而不?！笔罩稳瞬懦砷L期

各專科ICU基本是由本?？漆t(yī)生在管理，重癥醫(yī)學知識和經驗的積累需要時間。加強培訓的重要性。收治體制探索期

國外醫(yī)院建立了“重癥醫(yī)學科（GICU）——?？艻CU——監(jiān)護室”三級急危重病人救治體系重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭39重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭預防單一器官衰竭搶救的時效關系1.心肺復蘇開始：黃金4分鐘2.嚴重創(chuàng)傷救治：黃金6小時、白金1小時3.嚴重感染、膿毒癥抗感染：黃金6小時、白金1小時原發(fā)病處理的積極措施

前期積極復蘇、感染引流和壞死清除、手術干預預防保護措施

手術缺血時間；藥物性損害、降低顱內壓、利尿…重視和改進的環(huán)節(jié)單一器官衰竭40重視和改進的環(huán)節(jié)規(guī)模效益與質量效益規(guī)模效益隨著城鄉(xiāng)一體化的社會進程、城市規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院規(guī)模也隨之擴張。由于資源利用是有限的，規(guī)模擴張也會有限。社會、經濟、技術增長亦有限，會遇到“增長瓶頸”質量效益

醫(yī)院建設中有別于以上各效益的重要指標。國家衛(wèi)生部號召大醫(yī)院主要收治疑難、急危重病人，提高質量效益是前提，可產生多重收獲重視和改進的環(huán)節(jié)規(guī)模效益與質量效益41重視和改進的環(huán)節(jié)規(guī)模效益與質量效益“效益共同體”質量效益在少數(shù)環(huán)節(jié)重視和改善效果欠佳在全院提倡由“自生利益鏈”、“利益共同體”轉為——“效益共同體”!重視和改進的環(huán)節(jié)規(guī)模效益與質量效益42重視和改進的環(huán)節(jié)道德規(guī)范與無益治療倫理學觀點

沒有必要去提供無益或不合理的治療，尤其是對哪些腦死亡、植物人狀態(tài)、岌岌可危、終末期難以康復的以及那些難以從心肺復蘇中獲益的患者[1]法律學觀點倫理學的主要觀點在法律條文方面還沒有通過和解決，”終止治療”多由“消極治療”來替代。撤除監(jiān)護沒有專業(yè)評判標準，需要與家屬共同溝通決定現(xiàn)行的觀點減少不必要的檢查；杜絕大處方；高檔抗生素、昂貴治療要嚴格把關；建立新的與勞動強度、工作質量緊密聯(lián)系的績效考核辦法——LuceJM.CritCareMed1995;23:760重視和改進的環(huán)節(jié)道德規(guī)范與無益治療——LuceJM.Cr43謝謝謝謝！謝謝謝謝！44

重要器官衰竭

社會經濟與預后的關系廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學科蘇磊重要器官衰竭

社會經濟與預后的關系廣州軍區(qū)廣州45提綱概念與問題單一器官衰竭多器官衰竭分析與思考提綱概念與問題46

一、概述一、概述47現(xiàn)狀單一器官衰竭：重癥監(jiān)護技術的進步使得該類患者延長生命或延緩死亡成為可能,平均死亡率30%多器官衰竭（MOF）：盡管反復研究和實踐，該類患者的預后沒有取得太多的進展，器官衰竭每增加一個，死亡率增加30%,器官衰竭在三個以上死亡率接近100%預后現(xiàn)狀預后48臨床預測發(fā)病初期的預測結果意義小

疾病嚴重程度的評分（APACHEⅡ和Ⅲ）和死亡概率模型（MPM）均被用來預測死亡率，并在不同患者中進行組間比較，差別較大，對預后的指導作用有限每日病情預測有改進

改進的APACHEⅡ評分和器官衰竭數(shù)目的計算法則使預測的準確性有所提高，但精確預測器官衰竭仍然非常困難預后臨床預測預后49相關環(huán)節(jié)?？疲呵捌诜e極復蘇、感染引流和壞死清除、手術干預、預防保護措施專科或ICU：單一器官衰竭的救治重癥醫(yī)學科：多器官衰竭（MOF）的救治預后相關環(huán)節(jié)預后50概念：研究社會經濟和醫(yī)療行為相互關系的分支學科。探討在社會化運行過程中經濟因素和非經濟因素相互作用的一般規(guī)律，為決策提供依據評價指標：ICU中的診治花費、誤工的損失、長久后遺癥的維持影響因素：治療后患者生理機能全面恢復的速度；重新融入社會的程度；重新選擇職業(yè)等社會經濟學概念：研究社會經濟和醫(yī)療行為相互關系的分支學科。探討在社會化51問題多器官衰竭（MOF）對社會經濟的影響在國內沒有引起廣泛關注對如此高昂的費用應該作出怎樣的認識和評價？決策者和執(zhí)行者需要重視和改進的環(huán)節(jié)有哪些？社會經濟學問題社會經濟學52單一器官MOF預后社會經濟關系示意圖單一器官預后社會經濟關系示意圖53

二、單一器官衰竭二、單一器官衰竭54呼吸衰竭住院指標ICU病人平均呼吸機使用時間>15天[1]含ICU在內的全部住院時間平均為40天進展型ARDS病人死亡率接近50%導致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起[2]呼吸機支持后引起相關性肺炎要額外增加費用[3]我科由呼吸機、抗生素、監(jiān)護、營養(yǎng)支持、氣道及全身護理、X光、生化、血氣等產生的費用約3000元/天TrocheG,etc.Chest1997;112:7452MontgomeryAB,etc.AmRevResirDis1985;132:4853WarrenDK,etc.CritCareMed2003;31(5):1312-7呼吸衰竭住院指標TrocheG,etc.Chest1955預后指標

表1240例ICU患者的246次機械通氣中可能的死亡率預測指標

變量P年齡<0.025性別NS總住院時間NSICU住院時間<0.01機械通氣時間<0.0001APACHEⅡ評分<0.0001*——KollefMH.HeartLung1993;22:442變量P年齡獨立的APACHEⅡ評分<0.0001器官系統(tǒng)衰竭指數(shù)<0.0001*診斷類別<0.001癌癥比率<0.01心臟停搏事件NS肺導管的使用NSICU重新接納NS*：通過逐步邏輯回歸變量分析獨立預測致死率

呼吸衰竭預后指標

表1240例ICU患者的246次機56呼吸衰竭恢復指標胸部創(chuàng)傷合并呼衰患者：1個月后50%以上患者仍表現(xiàn)出肺功能損害，出院4個月后明顯改善，6個月完全正常。長期肺功能低下<5%[1]ARDS存活者：拔管后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)肺功能恢復迅速[2]；6個月發(fā)現(xiàn)64%的患者用力肺活量和肺總量有異常[3]；1年后67%的受試者有輕度損害[4]，運動時有低氧血癥[2]LivingstonDH,etc.JTrauma;2ElliotCG,etc.AmRevRespirDis3PeterJI,etc.AmRevRespirDis4GhioAJ,etc.AmRevRespirDis呼吸衰竭恢復指標LivingstonDH,etc.JTr57住院指標發(fā)生率：ICU的ARF為1-35%，膿毒癥占其中的50%[1]

死亡率：平均45%(15~60%)[1],由膿毒癥引起的死亡率為70%[3]；進行腎替代治療后死亡率仍可高達50-60%[4]

CRRT治療使用時間：平均37.51±19.37小時（非膿毒癥患者），ICU平均住院天數(shù)15-19.5天[5]。IHD的ICU住院天數(shù)5-10天[6]腎衰竭

1kellumJA.CritCareMed.2008Apr;36(4Suppl):S141-53KellumJA,etc.ScandJClinLabInvestSuppl.2008;241:6-112RajapakseS,etc.SaudiJKidneyDisTranspl.4VesconiS,etc.CritCare.2009;13(2):R572009;20(4):553-95FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33(8):634-4住院指標腎衰竭1kellum58住院花費ICU存活者平均費用2,164歐元/天，死亡者3,496歐元/天。腎替代的使用和ICU高額總費用直接相關[1]IHD平均醫(yī)院花費$56564，和ICU相關的花費是$60827，出院前平均的總花費為$93611[2]CRRT治療的病人在美國平均總花費$140,733[2].在歐洲總花費436±21歐元[3]我科CRRT每日花費5000-5400元人民幣腎衰竭1、McLaughlinAM,etc.IntensiveCareMed.2009Sep152、RaufAA,etc.JIntensiveCareMed.2008May-Jun;23(3):195-2033、FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33(8):634-40住院花費腎衰竭1、McLaughlinAM,etc.In59表2預測血液透析患者死亡的單變量分析二元變量性別NS外科診斷NS需要呼吸機<0.001*發(fā)熱<0.001血培養(yǎng)陽性NS抗生素<0.025腹腔感染0.001全胃腸道外營養(yǎng)支持<0.01原有的慢性腎衰NS凝血酶原時間延長<0.001*---BartonIK,etc.QJMed1993;86:81腎衰竭—

預后指標*：通過逐步邏輯回歸分析有統(tǒng)計學意義表2預測血液透析患者死亡的單變量分析二元變量性別NS外科60連續(xù)變量年齡NS*平均動脈壓NS血小板、WBC計數(shù)NS膽紅素<0.001*丙氨酸氨基轉移酶(ALT)NS白蛋白NS血肌酐<0.001*血鈉、血鉀濃度NS肌力評分<0.001*尿容量評分<0.001*——BartonIK,etc.QJMed1993;86:81表2預測血液透析患者死亡的單變量分析腎衰竭—預后指標結論：原有健康狀態(tài)、伴發(fā)疾病、年齡、臟器衰竭數(shù)目對患者的預后有影響連續(xù)變量年齡NS*平均動脈壓NS血小板、WBC計數(shù)NS膽紅素61表3ICU中進行CVVHD的死亡患者的相關變量

年齡NS性別NSAPACHEⅡ評分<0.001*衰竭臟器數(shù)目NS血液透析時間NSICU住院時間NS總住院時間<0.001需要機械通氣<0.001感染性休克<0.001術后心臟手術<0.05——GopalI,etc.IntCarMed1997;23:766腎衰竭—

預后指標表3ICU中進行CVVHD的死亡患者的相關變量年齡NS62恢復指標ICU轉出后6個月存活率20.6%,存活者中5年存活率達71.6%[1]CRRT組較IHD組的預后：APACHEⅡ評分、膿毒癥發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)疾病更高；發(fā)生慢性腎衰幾率更少[2]存活者5-20%出院時仍是透析依賴的[3]腎移植術后4.3%再入ICU。并發(fā)癥：腎衰36%,腦血管意外24%，膿毒癥16%，顱內腫瘤8%，腦膿腫4%，糖尿病酮癥酸中毒4%，外傷4%，出血性休克4%[4]FertmannJ,etc.JNephrol.2008Nov-Dec;21(6):909-183VesconiS,etc.CritCare.2009;13(2):R57

RaufAA,etc.JIntensiveCareMed.2008May-Jun;23(3):195-203

4McLaughlinAM,etc.IntCareMed2009;腎衰竭恢復指標FertmannJ,etc.JNephrol.63名稱主要措施每日花費（D/F）心彩超、藥物、監(jiān)護、除顫、起搏、IABP、CVVH3500/7000肝生化、藥物、人工肝3000/6000胃腸內窺鏡、影像學檢查、藥物、手術減壓或引流1000/2000血液生化、血制品、抗生素、血漿置換5000/10000中樞影像學檢查、呼吸支持，亞低溫、腰穿或引流、氣道護理1000/2500營養(yǎng)生化、PN及EN、鼻腸管1000/2000其他器官衰竭表4我院ICU病人部分器官衰竭的每日花費注：MOF的每日花費往往超過一萬元名稱主要措施每日花費（D/F）心彩超、藥物、監(jiān)護、除顫、起搏64三、多器官衰竭三、多器官衰竭65MOF總體資源消耗MOF病人消耗了ICU總資源的64%，死亡和危重患者消耗了77%[1]在美國，ICU的花費約占所有住院患者的20%[2]在美國，1992年ICU的花費約占全國GDP的1%[3]器官衰竭數(shù)目可以預測住院時間長短，尚無任何計劃或辦法能夠影響和限制重要器官衰竭治療中的花費1GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103JacobsP,etc.CritCareMed1990;18:1282HalpernNA,etc.CritCareMed1994;22:2001MOF總體資源消耗MOF病人消耗了ICU總資源的64%，死亡66創(chuàng)傷并發(fā)MOF住院指標嚴重創(chuàng)傷后76%~90%病人并發(fā)感染和臟器功能衰竭，總體死亡率17.2%[1]。并發(fā)MOF死亡率可達70~90%[2]在美國[1]嚴重創(chuàng)傷的ICU病人：65以上老年人平均費用為$101,000±61,000，65歲以下病人平均費用為$35,000±13,000GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103Nast-KolbD.Anaesthesist.2000Jan;49(1):51-7

創(chuàng)傷并發(fā)MOF住院指標GarcíaLizanaF,etc67預后指標創(chuàng)傷后入ICU78.5%需要呼吸機輔助呼吸，平均使用時間60±27天，總平均使用時間47±23天，ICU住院時間和呼吸機使用時間直接相關，死亡率同并發(fā)癥，高齡和器官功能衰竭數(shù)目增加有關[1]——GoinsWA,etc.CritCareMed.1991Mar;19(3):339-45

創(chuàng)傷并發(fā)MOF預后指標——GoinsWA,etc.CritCa68恢復指標在德國，合并MOF的創(chuàng)傷患者5年后觀察：肝、腎、血液等方面都正常。創(chuàng)傷后6%仍在病假，重新工作的比率是60~72%，重返工作可繼續(xù)工作5~20年[1-2]在瑞士，一個類似研究發(fā)現(xiàn)89%的存活者處于健康或輕微殘疾狀態(tài)，79%仍繼續(xù)工作[3]在導致MOF的各種病因中創(chuàng)傷病人的總體恢復較好[4]創(chuàng)傷的整體和序貫救治是我院的重要品牌嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MOFGrotzM,etc.JTrauma1997;42:9192KiviojaAH,etc.JTrauma1990;18:12823FrutigerA,etc.JTrauma1991;31:12164GoinsWA,etc.CritCareMed.1991;19(3):339-45恢復指標嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MOFGrotzM,etc.JTr69嚴重感染并發(fā)MOF住院指標住院病人發(fā)生院內感染死亡率僅為16.3%,如果出現(xiàn)MODS，死亡率增加到82%；花費增加2.5~3倍[1-2]重癥膿毒癥平均住院時間18.1天，ICU總體死亡率為43.2%。ICU直接花費平均1,617澳元，ICU總體花費平均28,582澳元。存活者和死亡率花費相差不多，但存活者住院時間更長（21.9vs.13.2天）[3]1Sánchez-VelázquezLD,etc.ArchMedRes.2006;37(3):370-5Brun-BuissonC,etc.IntensiveCareMed.2003;29(9):1464-713SchmidA,etc.WienKlinWochenschr.200230;114(15-16):697-701嚴重感染并發(fā)MOF住院指標1Sánchez-Ve70住院指標澳大利亞[1]：每年直接用于治療重癥膿毒癥病人1.92~2.72億。間接花費（如暫時或永久不能工作和早期的死亡）可達4.84~6.86億?？偟恼ㄙM為6.76~9.58億澳元瑞士[2]：每個病人直接花費19,500歐元。政府每年花費1.69億歐元，占每年醫(yī)院消耗的1.7%，占全國醫(yī)療花費的0.5%嚴重感染并發(fā)MOF1SchmidA,etc.WienKlinWochenschr.2002;114(15-16):697-7012BakkerJ,etc.NedTijdschrGeneeskd.2004;148(20):975-8

住院指標嚴重感染并發(fā)MOF1SchmidA,etc.71預后指標MODS死亡率和器官衰竭的總體嚴重程度，衰竭器官的數(shù)目和具體衰竭的器官有關[1]

ICU轉出1年后獨立死亡預測因素為年齡，心臟手術和創(chuàng)傷[2]嚴重感染并發(fā)MOF1BariePS,etc.SurgInfect(Larchmt).2000;1(3):173-852GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103預后指標嚴重感染并發(fā)MOF1BariePS,etc.72恢復指標MOF病人60%在ICU住院期間死亡，12%轉出后死亡[1]存活病人中41%基本恢復到之前生活水平（其中18%生活質量改善），39%病情惡化，20%喪失自主生活能力[1]嚴重感染并發(fā)MOF——GarcíaLizanaF,etc.MedClin(Barc).2000;114Suppl3:99-103恢復指標嚴重感染并發(fā)MOF——GarcíaLizana73表5按年齡層分類的住院患者的經濟損失和死亡率研究（n=2，898）

年齡患者數(shù)每位患者損失（$）死亡率（%）54153—5.255~6015310338.565~695929928.370~74633156611.775~795730.9610.679~85408187412.5>85386240820.2——KassJF,etc.CritCareMed1992;20:1666老年人并發(fā)MOF表5按年齡層分類的住院患者的經濟損失和死亡率研究（n=274大于85歲老年人的死亡率（表6）[1、3]心跳呼吸驟停的老年人送至ICU后死亡率是100%[2]ICU死亡率出院后30天死亡率1年后死亡率平均死亡率33%43%64%≥兩個器官衰竭67%88%100%老年人并發(fā)MOFMunozE,etc.ArchInternMed1988;148:9092KassJE,etc.CritCareMed1992;20:16663MontuclardL,etc.CritCareMed.2000Oct;28(10):3389-95

大于85歲老年人的死亡率（表6）[1、3]ICU死亡率出院后75四、分析和思考四、分析和思考76已經明確的前提多器官衰竭（MOF）較單一器官衰竭死亡率明顯升高，花費明顯增多通過預測器官衰竭的可能性或數(shù)目來預測ICU中的花費是非常困難的關注多器官衰竭（MOF）高昂的醫(yī)療費用有利于決策者和執(zhí)行者重視和改進醫(yī)療環(huán)節(jié)、節(jié)省資源、甚至提高生存率已經明確的前提多器官衰竭（MOF）較單一器官衰竭死亡率明顯升77圖2器官衰竭數(shù)目和預后、花費的示意圖圖2器官衰竭數(shù)目和預后、花費的示意圖78重視和改進的環(huán)節(jié)圍手術期術前行風險評估[1-3]：

1、多數(shù)手術術前主要關注的是評估三大器官功能（心、肺、腎）,評估可能的聯(lián)合致病性和病人對手術的耐受性2、特殊類型手術還要提供一些其他器官功能檢查（中樞）3、器官功能不足的病人病情改善后，才能達到最佳預后1ArthurEB,etc.MultipleOrganFailure3MaddoxTM.MtSinaiJMe