醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中醫(yī)院感染管理?xiàng)l款掌握及統(tǒng)一要求曲靖市第二人民醫(yī)院感染管理科時(shí)雙蘭醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!新周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)始終堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”，以體現(xiàn)醫(yī)院整體為原則，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全為目的，以堅(jiān)持改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實(shí)用性和可操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，并為各級(jí)衛(wèi)生行政部門建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)提高了依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!新周期醫(yī)院評(píng)審部分：分組：綜合管理組：行政管理部門、后勤保障部門、總務(wù)部門及部分臨床/醫(yī)技科室醫(yī)療藥事組：醫(yī)療相關(guān)管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及藥事部門護(hù)理院感組：護(hù)理相關(guān)管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及院感部門單病種組：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、院感及其他相關(guān)部門醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!護(hù)理院感組共203條：其中包含15個(gè)核心條款，院感共同條款30條款與醫(yī)院感染管理相關(guān)條款40條（原來(lái)18條款）4.6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.10感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（9感染條款）4.12康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.164個(gè)條款4.19輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（22條款）4.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（12條款）4.22血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（19條款）4.26其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（10條款）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!新周期評(píng)定結(jié)果判定更注重制度、規(guī)范及各種管理規(guī)定的執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)過(guò)程質(zhì)量、執(zhí)行過(guò)程的科學(xué)性結(jié)果評(píng)價(jià)原則和表達(dá)方式以全面質(zhì)量管理的PDCA過(guò)程管理方法進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心以病人為中心跟蹤服務(wù)全過(guò)程以醫(yī)療質(zhì)量與安全為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)全員執(zhí)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!評(píng)審形式改變醫(yī)院派出掌握自身情況能夠與評(píng)審員進(jìn)行討論的人員參加感染管理系統(tǒng)追蹤人員包括：感染管理專職人員護(hù)理部副主任重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)臨床藥師微生物檢驗(yàn)人員臨床兼職醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員采購(gòu)部門人員

分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!查閱資料的方法改變查閱臨床各科的相關(guān)資料不僅是查閱感染管理科準(zhǔn)備的資料！醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!查閱主管部門的相關(guān)資料

作為主管部門的感染管理工作的監(jiān)管記錄及持續(xù)改進(jìn)---體現(xiàn)PDCA醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!考察現(xiàn)場(chǎng)的方法改變利用醫(yī)院提供的布局圖設(shè)計(jì)檢查路徑

科室對(duì)感染管理工作的計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)，感控小組活動(dòng)記錄——科室層面的醫(yī)院感染管理

手衛(wèi)生依從性及洗手正確率VAP、CRBSI、CRUTI、手術(shù)部位等重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況

多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施的落實(shí)情況消毒隔離醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!舉例：手衛(wèi)生每次洗手幾秒鐘？《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》：認(rèn)真揉搓雙手至少15秒以上有的專家：每一步15秒？醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!舉例：改造建筑布局，顧此失彼？只考慮局部，未考慮全局。檢驗(yàn)科改建、供應(yīng)室改建、新生兒室改建……必須充分考慮：是否影響到其它重要條款，如消防（★）！醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及的醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（等共4個(gè)指南）》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011-2013全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案《處方管理辦法》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：3部分》……醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!系統(tǒng)追蹤多重耐藥菌報(bào)告單：檢驗(yàn)科確定多耐的程序臨床接到通知后一系列措施的落實(shí)情況（多重耐藥菌SOP）執(zhí)行情況醫(yī)生：做什么？做了嗎？做對(duì)了嗎？護(hù)士：做什么？做了嗎？做對(duì)了嗎？感染管理科的監(jiān)管痕跡——專職人員100%隨訪藥學(xué)部：抗菌藥物合理運(yùn)用指導(dǎo)醫(yī)務(wù)部：必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診連續(xù)出現(xiàn)3例以上多耐時(shí)科室有無(wú)開(kāi)會(huì)討論，措施是？醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!系統(tǒng)追蹤查閱運(yùn)行病歷：使用抗菌藥物的、多耐感染的、產(chǎn)科產(chǎn)后病歷考察抗菌藥物臨床合理使用相關(guān)問(wèn)題預(yù)防性使用抗菌藥物：什么時(shí)候用？在哪里用？用什么？用多久？治療性使用抗菌藥物：用藥依據(jù)？微生物送檢？是否根據(jù)藥敏調(diào)整？分級(jí)使用（非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)）？藥學(xué)部門的介入？重點(diǎn)科室前5位醫(yī)院感染病原微生物（訪談）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，如何干預(yù)？效果？多耐感染：隔離醫(yī)囑？病程記錄是否反映？隔離標(biāo)識(shí)？

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!具體方法：1.檢查醫(yī)院多重耐藥菌感染的高發(fā)部門（如ICU），了解多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)方法、信息的來(lái)源與及時(shí)性、資料的分析與利用、控制措施的落實(shí)等2.檢查醫(yī)院感染部門的督查情況、臨床的改進(jìn)及改進(jìn)效果等對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.14.15.5.24.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)管理案例描述：落實(shí)醫(yī)院感染的防控，首先應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控知識(shí)，相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染防控的知識(shí)與技能。檢查方法：采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室（病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能、培訓(xùn)計(jì)劃、方式及效果醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!對(duì)應(yīng)評(píng)審條款3.4.2.14.2.6.14.6.5.14.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.3.24.10.4.14.10.5.14.16.2.54.20.2.14.20.4.14.20.5.34.20.6.14.20.7.14.21.3.44.21.5.14.22.6.25.4.6.15.5.1.4.15.5.2.2.15.5.2.4.15.5.2.5.15.5.3.4.16.8.4.1醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!具體方法到醫(yī)院感染高發(fā)部門（如各類ICU）檢查醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)方法、資料的分析與利用、控制措施的落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)及其效果等；醫(yī)院感染管理部門的督查、指導(dǎo)情況；信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的支持情況對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.14.15.5.24.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求產(chǎn)后病歷：胎盤處理，與科室登記本核對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!個(gè)案追蹤在手術(shù)室（或臨床任一科室）查到清洗不干凈的器械供應(yīng)室工作情況布局流程從污染器械回收直至滅菌完成的整個(gè)過(guò)程，清洗消毒滅菌的制度、流程、培訓(xùn)、操作、監(jiān)測(cè)（質(zhì)控）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

院領(lǐng)導(dǎo)重視——感控納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃，納入質(zhì)量與安全管理目標(biāo)；定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究、決策院感重大問(wèn)題；配齊專職人員。專職人員履職——按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范》要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)的清單），對(duì)各部門的監(jiān)管，有痕跡，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。全員掌握、執(zhí)行、落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度——全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求并執(zhí)行，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

培訓(xùn)1.至少應(yīng)該對(duì)手衛(wèi)生、醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程、職業(yè)暴露、三管一部位感控、多重耐藥菌感控、消毒滅菌（新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》）進(jìn)行培訓(xùn)。2.每一次培訓(xùn)必須有通知、簽到、課件、照片、試卷、總結(jié)，裝訂成冊(cè)。3.系統(tǒng)追蹤：對(duì)所到科室就以上內(nèi)容進(jìn)行訪談，如果訪談結(jié)果不滿意，則追蹤培訓(xùn)。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

4.20.3.2★【C】2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前或者之后，該事件給人們生活、生命、財(cái)產(chǎn)造成影響威脅和損失，進(jìn)行量化評(píng)估工作，評(píng)估某一件事?lián)p失程度。

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

三管一部位數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤（★）：主要考察臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握，以及院內(nèi)感染上報(bào)流程。三管感染的預(yù)防措施？重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生護(hù)士人人掌握手術(shù)部位感染的預(yù)防措施？與手術(shù)相關(guān)人員人人掌握：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)三管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，存在問(wèn)題的總結(jié)：發(fā)生感染的因素？如何控制？效果如何？體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

5.手衛(wèi)生監(jiān)管：依從性調(diào)查（調(diào)查表）、領(lǐng)用量統(tǒng)計(jì)、反饋。6.現(xiàn)場(chǎng)抽查：醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

消毒滅菌隔離工作1.體現(xiàn)多部門協(xié)作機(jī)制，以護(hù)理部/感染管理科的監(jiān)管為主。2.檢查科室：胃鏡室、口腔科、感染性疾病科、內(nèi)科、外科。檢查內(nèi)容：消毒液的配制及濃度監(jiān)測(cè)、環(huán)境物表的清潔消毒、傳染病人的安置、各種醫(yī)療用品的消毒滅菌等等醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審路徑：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、產(chǎn)科、供應(yīng)室、胃鏡室、口腔科、血透室、感染性疾病科（腸道門診發(fā)熱門診）、內(nèi)科外科（神內(nèi)、血液、心外、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)）、輸血科、放射介入、感染管理科（與其他專家商議，盡量不重復(fù)）。觀察：環(huán)境布局流程是否符合感控要求（內(nèi)科外科重點(diǎn)是治療室、換藥室、處置間）？手衛(wèi)生依從性、設(shè)備設(shè)施、實(shí)操？醫(yī)療廢物處置：分類、運(yùn)輸？消毒滅菌？醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

新生兒室：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)？醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程？新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防控制措施？供應(yīng)室：各種監(jiān)測(cè)記錄。胃鏡室：胃、腸鏡清洗消毒操作，記錄。口腔科：消毒隔離，各種器材的消毒滅菌。血透室：有獨(dú)立條款，醫(yī)院感染預(yù)防與控制、演練、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄，運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理記錄，對(duì)血透質(zhì)量的分析和改進(jìn)。感染性疾病科：有獨(dú)立條款，《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的培訓(xùn)和掌握，防護(hù)用品貯備，傳染病診療規(guī)范與法律法規(guī)的培訓(xùn)與考核，職業(yè)暴露的處置流程醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!注意事項(xiàng)不要直接點(diǎn)“某某科室”，而應(yīng)說(shuō)“發(fā)現(xiàn)個(gè)別（一些）……”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中若發(fā)現(xiàn)某個(gè)問(wèn)題有人回答不出，一定要追蹤問(wèn)題的原因；同時(shí)擴(kuò)大訪談面。其它醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!第二部份：追蹤檢查流程個(gè)案追蹤：可根據(jù)各種類型的患者就診流程，以檢查多學(xué)科協(xié)作、患者權(quán)益、員工資質(zhì)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款的符合程度系統(tǒng)追蹤：根據(jù)條款檢查藥事管理、院感管理和質(zhì)量安全管理，重點(diǎn)追蹤各委員會(huì)在確保醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程中所發(fā)揮的作用醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中存在問(wèn)題和解決方法評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!評(píng)審模式改變?cè)u(píng)審形式的改變查閱資料的方法改變考察現(xiàn)場(chǎng)的方法改變：應(yīng)用追蹤檢查法，系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!評(píng)審形式改變召開(kāi)小型會(huì)議，通過(guò)討論，了解醫(yī)院感染管理所處的水平如何定義感染病人和醫(yī)院感染病人如何分析感控?cái)?shù)據(jù)具體感控活動(dòng)中的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題出現(xiàn)不明原因發(fā)熱病人如何應(yīng)對(duì)如何根據(jù)感染性疾病診斷采取隔離措施醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!查閱臨床各科的相關(guān)資料

感染管理相關(guān)制度制定與執(zhí)行感染管理相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)及改進(jìn)相關(guān)培訓(xùn)......醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!查閱感染管理科的相關(guān)資料

重點(diǎn)是如何發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作用如何分析監(jiān)測(cè)資料反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果是否有效如何確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)如何監(jiān)督管理如何持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中存在的問(wèn)題客觀：環(huán)境因素對(duì)新的評(píng)審方法培訓(xùn)不夠?qū)W習(xí)機(jī)會(huì)不多主觀：個(gè)人因素對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、理解不到位知識(shí)更新慢缺乏全局觀念醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!舉例：院感要查手術(shù)室？認(rèn)為無(wú)手術(shù)室具體條款手術(shù)部位感染預(yù)防與控制與手術(shù)室密切相關(guān)，（GB50333）必查！醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!對(duì)評(píng)審專家的要求同質(zhì)化的要求加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)辦法指南學(xué)習(xí)；新的評(píng)審方法的學(xué)習(xí)；把203個(gè)條款裝進(jìn)腦子里；正確把握標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要素；統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，把握評(píng)審尺度；摒棄個(gè)性：不代表任何個(gè)人、任何醫(yī)院。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!追蹤方法學(xué)選取下列任一點(diǎn)作為追蹤的起點(diǎn)：多重耐藥菌報(bào)告單臨床治療性使用抗菌藥物的病歷感染管理科已確認(rèn)的醫(yī)院感染病例在手術(shù)室（或臨床任一科室）查到清洗不干凈的器械……

系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!考察多耐管理方面的多部門協(xié)作機(jī)制以及控制效果體現(xiàn)多層面、多維度評(píng)價(jià)醫(yī)院的原則4.20.5.2★有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)管理組織架構(gòu)有或無(wú)，制度流程是否建立并且能夠運(yùn)行，監(jiān)管職能是否落實(shí)，工作效果如何評(píng)價(jià)等專業(yè)上包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工信息可來(lái)自：病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、院感日常監(jiān)管等資料，從這些信息中看醫(yī)、護(hù)、藥師、院感、檢驗(yàn)等科室和相關(guān)部門合作情況，因此判斷該院多部門、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制是否有效運(yùn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!多重耐藥菌感染的防控案例案例描述：多重耐藥菌感染的防控是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)工作，多部門共同參與的多重耐藥菌管理與合作機(jī)制，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全和抗菌藥物的合理使用具有非常重要的作用檢查方法：采樣地點(diǎn)：多重耐藥菌感染的高發(fā)部門（如各類ICU）采樣內(nèi)容：多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)方法、防控措施（培訓(xùn)、手衛(wèi)生、消毒、隔離、無(wú)菌操作、物品專用）的落實(shí)情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進(jìn)和改進(jìn)的效果醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!手衛(wèi)生管理案例案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療環(huán)境和診療過(guò)程，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循。檢查方法：采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室（病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤部門的相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依從性具體方法：醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：3.4.1.13.4.2.14.5.8.34.9.4.14.20.4.14.20.5.15.5.1.4.15.5.3.4.1醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!具體方法根據(jù)不同類別人員的工作特點(diǎn)而設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，檢查其對(duì)院感知識(shí)與技能的掌握情況，如醫(yī)生重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫(yī)院感染（含爆發(fā)）的報(bào)告、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等；護(hù)士重點(diǎn)詢問(wèn)保潔、消毒、手衛(wèi)生等有關(guān)知識(shí)；后勤相關(guān)人員詢問(wèn)保潔、醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、空氣凈化的管理，手衛(wèi)生知識(shí)等。根據(jù)知識(shí)掌握情況、了解培訓(xùn)計(jì)劃、方式及其效果。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)案例案例描述：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是制訂醫(yī)院感染防控策略的依據(jù)和醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)防控措施效果的手段檢查方法：采樣地點(diǎn)：醫(yī)院感染高發(fā)部門（如各類ICU）采樣內(nèi)容：檢查醫(yī)院感染【如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAU-TD）的監(jiān)測(cè)方法、防控措施的落實(shí)情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進(jìn)和持續(xù)改進(jìn)的效果醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求隔離標(biāo)識(shí)：現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，還是不能做得太直白了，建議在病歷本粘貼即可。（不在床旁及病房門上掛隔離標(biāo)識(shí)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!系統(tǒng)追蹤

感染管理科已確認(rèn)的醫(yī)院感染病例：臨床對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握感染上報(bào)程序醫(yī)院染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析利用特殊情況的預(yù)警干預(yù)考察醫(yī)院感染診斷、報(bào)告、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、暴發(fā)處置醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!48ICU醫(yī)院感染防控ICU人員配備是否滿足感染防控要求查看ICU醫(yī)院感染防控制度環(huán)境消毒是否到位ICU布局是否符合醫(yī)院感染防控要求手衛(wèi)生設(shè)施和依從性個(gè)案追蹤 *

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

規(guī)章制度的建立和完善1.涉及核心條款的必須有院發(fā)文：手衛(wèi)生；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染（以下簡(jiǎn)稱“三管”）的預(yù)防與控制措施；手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施。2.《制度》一定要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，要有制定日期，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（★）:1.目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可從病人（高危）、環(huán)境（布局流程）、侵入性操作、感控措施的執(zhí)行情況（手衛(wèi)生依從性、消毒隔離）、多耐檢出率等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，找出本院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室——基于日常監(jiān)測(cè)2.制定針對(duì)性的控制措施：重要！一定要結(jié)合本院實(shí)際。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)生的頻度產(chǎn)生的后果準(zhǔn)備情況針對(duì)性的措施控制效果評(píng)估頻度：至少一年一次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-曲靖第二人民醫(yī)院共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

手衛(wèi)生（★）1.手衛(wèi)生培訓(xùn)2.手衛(wèi)生設(shè)施：洗手水