2022年醫(yī)學(xué)專題-開(kāi)放性骨折的處理

開(kāi)放性骨折(gǔzhé)的治療416醫(yī)院(yīyuàn)骨科第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。定義(dìngyì)骨折端經(jīng)過(guò)軟組織與皮膚(pífū)或粘膜破口相通的骨折稱為開(kāi)放性骨折第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。開(kāi)放性骨折的治療(zhìliáo)歷史國(guó)內(nèi)：漢末華佗剔骨(tīɡǔ)療傷；841年藺道人：《理傷續(xù)斷秘方》我國(guó)第一部骨傷科專著。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。國(guó)外

20世紀(jì)之前，開(kāi)放性骨折的治療主要是挽救生命（18世紀(jì)，Dsault和他學(xué)生Larrey對(duì)傷口深部探查并引流；英國(guó)醫(yī)生J.Lister用石碳酸消毒(xiāodú)傷口，對(duì)器械浸泡、手術(shù)室噴灑，截肢死亡率45%降至15%）世界大戰(zhàn)期間，治療的目的主要是保存肢體到60年代中期，治療的目的主要是預(yù)防感染自60年代中期到現(xiàn)階段，治療的目的是保留受傷肢體的完整功能

第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。較早的開(kāi)放性骨折的治療(zhìliáo)原則徹底清創(chuàng)使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定采取有效的方法閉合(bìhé)傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。目前的開(kāi)放性骨折的治療(zhìliáo)原則反復(fù)徹底的清創(chuàng)使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定適合的傷口閉合短期(duǎnqī)應(yīng)用廣譜抗生素第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。RobertE．Tooms

的治療(zhìliáo)原則視所有開(kāi)放性骨折為急診進(jìn)行全身徹底檢查以發(fā)現(xiàn)有危及(wēijí)生命的損傷在急診室開(kāi)始應(yīng)用抗生素（最遲也要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行），一般連續(xù)用2-3日立即清創(chuàng)，充分沖洗。對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型開(kāi)放性骨折應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)沖洗穩(wěn)定骨折傷口開(kāi)放5-7天早期行自體骨移植傷肢康復(fù)鍛煉第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。開(kāi)發(fā)(kāifā)骨折的特點(diǎn)傷口污染與感染高能量致傷(zhìshānɡ)，組織損傷重治療要求高第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。傷口(shāngkǒu)感染率共：25%，淺部感染(gǎnrǎn)17%，深部感染(gǎnrǎn)8%Gustilo分型：Ⅰ型0%，Ⅱ型15%，ⅢA型18%，ⅢB型63%，ⅢC型25%第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。致傷(zhìshānɡ)原因車禍(chēhuò)傷：61%墜落傷：8%農(nóng)業(yè)傷：2%工作傷：24%打架傷：4%生活傷：1%第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。骨折(gǔzhé)部位小腿(xiǎotuǐ)：42%

前臂：17%足踝11%大腿：9%

膝：8%肘：4%

上臂：4%肩：2%骨盆1%第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。骨折固定(gùdìng)方法克氏針：13.75%鋼板螺釘(luódīng)：51.25%石膏：3.12%無(wú)：15%外固定架：16.25%髓內(nèi)針：0.63%第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。受傷(shòushāng)機(jī)制第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。EK=1/2mv2行人跌倒(diēdǎo)100foot-pounds槍傷2000foot-pounds車禍(34km／h)100,000foot-pounds第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。分類(fēnlèi)的目的資料可比較(bǐjiào)指導(dǎo)治療預(yù)測(cè)結(jié)果第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。

Gustilo-Anderson開(kāi)放性骨折(gǔzhé)分型

第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。急診(jízhěn)處理第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。氣道,顱腦,心肺

取材化驗(yàn)靜脈通路

骨折脫位的復(fù)位

包扎傷口

肢體(zhītǐ)血運(yùn)檢查

胸,骨盆,頸x-ray

筋膜間室壓測(cè)量T.A.T

及早應(yīng)用抗生素第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。漏診(lòuzhěn)率：25%（手，足）第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。上級(jí)醫(yī)師(yīshī)在場(chǎng)（深夜）創(chuàng)傷(chuāngshāng)中心第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。清創(chuàng)術(shù)

第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。應(yīng)非常(fēicháng)清楚正確及時(shí)的最初處置方式是決定治療效果的最重要因素第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。反復(fù)徹底清創(chuàng)術(shù)是取得良好(liánghǎo)療效的最根本措施第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。清創(chuàng)術(shù)擴(kuò)大(kuòdà)傷口沖洗（>9L,抗生素）皮膚，筋膜，肌腱肌肉【4C,Contractility（收縮）,Color（顏色）,Consistency（張力）,Capacitytobleed（出血）】減張術(shù)骨塊（長(zhǎng)度，穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)部位）第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。骨折(gǔzhé)的固定長(zhǎng)管狀骨干——髓內(nèi)針關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(gǔzhé)——拉力螺釘（鋼板，外固定架）關(guān)節(jié)周圍骨折——鋼板，拉力螺釘，髓內(nèi)針伴嚴(yán)重軟組織損傷骨折——外固定架第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。骨折(gǔzhé)固定

（GustiloandAndersontype）Ⅰ型——閉合骨折Ⅱ，ⅢA型——不擴(kuò)髓髓內(nèi)針（骨股，肱骨——鋼板）ⅢB，C型——外固定架（拉力(lālì)螺釘）第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。經(jīng)常治療開(kāi)放性骨折的醫(yī)生，應(yīng)熟悉所有骨折固定的方法偶然治療開(kāi)放性骨折的醫(yī)生，宜選用簡(jiǎn)單(jiǎndān)的方法來(lái)治療開(kāi)放性骨折方法越簡(jiǎn)單，出現(xiàn)問(wèn)題的可能性越小，后續(xù)治療就會(huì)越容易第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。內(nèi)固定術(shù)與感染(gǎnrǎn)的關(guān)系內(nèi)固定帶來(lái)的折端穩(wěn)定(wěndìng)較一個(gè)不穩(wěn)定(wěndìng)的折端對(duì)感染具有更強(qiáng)的抵抗力在折端穩(wěn)定的條件下,外固定感染率<內(nèi)固定感染率第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。不擴(kuò)髓髓內(nèi)針的感染率Ⅰ,Ⅱ,ⅢA:4-8%ⅢB,C:13-55%第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。脛骨開(kāi)放骨折(gǔzhé)的固定Ⅰ,Ⅱ,ⅢA——不擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)針ⅢB,C——外固定架第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。傷口(shāngkǒu)處理骨缺損空腔——藥珠充填肌腱，關(guān)節(jié)，骨——軟組織覆蓋原始傷口——開(kāi)放擴(kuò)大的切口——閉合(bìhé)傷口包扎——vsd第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。傷口(shāngkǒu)閉合24-48h內(nèi)反復(fù)徹底清創(chuàng)5-7天內(nèi)閉合傷口延遲一期傷口閉合:直接縫合,植皮(zhípí)，帶蒂皮瓣，游離皮瓣第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)?？股氐膽?yīng)用(yìngyòng)和傷口感染第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。抗生素的應(yīng)用(yìngyòng)盡早應(yīng)用（急診室）廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素（第三代頭孢菌素）3-5天（1-2天）單劑量/傷口處理傷口用藥（藥珠）第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。骨缺損(>7.6cm)的處理(chǔlǐ)游離腓骨(féigǔ)移植Ilizarov骨延長(zhǎng)方法第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。Gustilo建議(jiànyì):嚴(yán)重粉碎(fěnsuì)、骨缺失或有廣泛骨膜剝離的Ⅲ型開(kāi)放性骨折中，在3～6周后無(wú)早期骨痂形成應(yīng)盡早行植骨術(shù)如持續(xù)至12周，必須行植骨術(shù)第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。嚴(yán)重?fù)p傷肢體(zhītǐ)的保留和截肢第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。截肢術(shù)絕對(duì)(juéduì)適應(yīng)證（ⅢC,脛骨）成年人脛后神經(jīng)的完全斷裂(duànliè)擠壓傷+熱缺血>6第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。截肢術(shù)相對(duì)適應(yīng)(shìyìng)證（ⅢC,脛骨）嚴(yán)重多發(fā)傷同側(cè)足嚴(yán)重?fù)p傷(sǔnshāng)需長(zhǎng)期軟組織及骨結(jié)構(gòu)重建第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)?？偨Y(jié)進(jìn)行全身徹底(chèdǐ)檢查以發(fā)現(xiàn)有危及生命的損傷正確及時(shí)的最初處置方式是決定治療效果的最重要因素反復(fù)徹底的清創(chuàng)術(shù)是成功治療的基礎(chǔ)固定方式的選擇取決于骨折類型、骨折部位、傷口局部的情況、病人的一般狀態(tài)和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大的手術(shù)切口可以閉合，但開(kāi)放傷口在最初可不閉合在急診室開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素（最遲也要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行），一般連續(xù)用2--3日早期行自體骨移植肢體功能的恢復(fù)需要有效的功能康復(fù)第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。

謝謝(xièxie)第四十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)開(kāi)放性骨折(gǔzhé)的治療。20世