保險服務(wù)方案宣導深圳課件

中國廣東核電集團有限公司保險服務(wù)說明會目錄保險保障內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容

參保人群1、在職員工2、退休員工3、在職員工的家屬（配偶、子女）4、退休員工的家屬（配偶、子女）

參保險種匯總補充醫(yī)療保險責任表（一）險種保險金額保險責任賠付比例門診醫(yī)療保險（險種A）1萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的門診醫(yī)療費用。一次門急診費用600元以內(nèi)90%賠付，600元以上被保險人自已承擔。2萬(慢性病人員)

住院醫(yī)療保險（險種C）2萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的住院醫(yī)療費用。90%注釋1、慢性病門診包含哪些病癥？答：包括以下這些：⊙惡性腫瘤化學治療和放射治療⊙重癥尿毒癥透析⊙結(jié)核病規(guī)范治療⊙器官移植抗排異反應(yīng)治療⊙精神分裂癥治療⊙危重病的搶救⊙高血壓病⊙糖尿病⊙再生障礙性貧血⊙慢性心功能衰竭⊙系統(tǒng)性紅斑狼瘡⊙慢性活動性乙型肝炎2、一次門診的定義？答：一次門診是指同一天同一醫(yī)院同一科室的一次或多次掛號就診。補充醫(yī)療保險責任表（二）險種保險責任賠付比例保險金額住院津貼保險（險種B）1、因意外或普通疾病住院--100元/天最多180天/年2、因31種重大疾病住院--200元/天最多180天/年高額醫(yī)療保險（險種D）1、社保門診醫(yī)療卡余額不足；2、自費藥品及自費手術(shù)材料費；3、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)須個人比例自付部分及起付線部分；4、基本醫(yī)療封頂線以上；5、女員工因妊娠并發(fā)癥住院治療，社保不予報銷部分費用。1、80%；2、70%；3、80%；4、90%；5、90%。50萬醫(yī)療參保組合一特別說明：所有的醫(yī)療費用均先通過醫(yī)保報銷程序，剩下需要個人自付承擔的部分再拿來商業(yè)保險公司報銷。被保險人賠付范圍賠付比例有門診及住院綜合醫(yī)保(B+D)B險種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險責任不可重復給付，最長給付天數(shù)為180天。D險種：1、門診費用：在個人賬戶余額不足支付的情況下。2、住院費用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個人比例自付的醫(yī)療費用以及起付線部分3、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含自付項目部分）4、自費藥品及自費手術(shù)材料費，自費藥品及自費手術(shù)材料費以社保藥品目錄確定。D險種：

1、80%2、80%3、90%4、70%被保險人賠付范圍賠付比例有住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保(A+B+D)A險種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費用，包括治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費等。B險種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險責任不可重復給付，最長給付天數(shù)為180天D險種：1、住院費用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個人比例自付的醫(yī)療費用以及起付線部分2、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含自付項目部分）3、自費藥品及自費手術(shù)材料費，自費藥品及自費手術(shù)材料費以社保藥品目錄確定。A險種：90％D險種：

1、80%2、90%3、70%醫(yī)療參保組合二醫(yī)療參保組合三被保險人賠付范圍賠付比例無醫(yī)保(A+B+C+D)A險種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費用，包括治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費等。B險種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險責任不可重復給付，最長給付天數(shù)為180天.C險種:因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的住院醫(yī)療費用。D險種：1、自費藥品及自費手術(shù)材料費，自費藥品及自費手術(shù)材料費以社保藥品目錄確定。A險種：90％C險種：90％D險種：

1、70%常見問題解答1、就診醫(yī)院有什么要求？答：一般情況下應(yīng)在當?shù)毓⑸绫６c醫(yī)療機構(gòu)就診。不建議去民營的社保定點醫(yī)療機構(gòu)。急癥可就近治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入社保定點醫(yī)療機構(gòu)。2、就診注意事項？答：門診和住院就診先刷醫(yī)?？?，卡上余額不足也先刷卡，不能刷卡的再付現(xiàn)金。3、一次門診自費藥用量有什么要求？答：一次門診自費藥用量一般不得超過3日，慢性病一次門診自費藥用藥量一般不得超過7日。4、什么情況需要申請長期用藥？答：因病情需要使用自費藥（不在社保藥品目錄內(nèi)）超過7天用藥量的，需提前向保險公司申請。需要提供疾病診斷書和申請書。人身保險責任表（一）保險責任保險金額保險責任賠付比例意外傷害（險種E)25萬/份（最多購買2份）1、意外身故2、意外傷殘（1-10級）3、意外燒傷4、猝死1、100%2、根據(jù)傷殘等級確定3、根據(jù)燒傷面積比例確定4、定額賠付20萬公共交通意外（險種F）25萬/份（最多購買2份）因乘坐合法營運公共交通工具(飛機、火車、輕軌、輪船、汽車)或核電班車或因駕駛不以盈利為目的的非營運客車、轎車導致的意外身故。

100%常見問題解答1、意外殘疾和燒傷的等級如何確定？答：1-7級參照保險公司條款中殘疾比例賠付表，8-10級參照工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標準，具體標準及燒燙傷特約標準和比例詳見員工手冊。2、殘疾的鑒定機構(gòu)是保險公司嗎？答：不是。殘疾程度鑒定由保險公司委托的有國家認可資質(zhì)的當?shù)罔b定機構(gòu)做出。3、如何進行意外殘疾鑒定？答：請在鑒定前向我公司咨詢。一般情況下，鑒定所需材料包括一寸彩照一張，與本次事故有關(guān)的所有病歷資料、報告單；并需出險人本人攜帶身份證原件到保險公司辦理。人身保險責任表（二）險種保險責任保險金額重大疾病保險生存責任（險種G1）被保險人經(jīng)指定或認可醫(yī)院首次確診屬于本條款所列31種重大疾病在職員工20萬/份（最多購買2份）重大疾病保險身故責任（險種G2）

被保險人因疾病或意外原因?qū)е律砉实脑诼殕T工15萬/份（最多購買3份）人身保險責任表（二）31種重大疾病1惡性腫瘤17嚴重阿爾茨海默病2急性心肌梗塞18嚴重腦損傷3腦中風后遺癥19嚴重帕金森病4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)20嚴重Ⅲ度燒傷5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）22嚴重運動神經(jīng)元病7多個肢體缺失23語言能力喪失8急性或亞急性重癥肝炎24重型再生障礙性貧血9良性腦腫瘤25主動脈手術(shù)10慢性肝功能衰竭失代償期26終末期慢性呼吸功能衰竭11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥27系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎12深度昏迷28嚴重多發(fā)性硬化癥13雙目失明29嚴重肌營養(yǎng)不良癥14雙耳失聰30急性出血壞死性胰腺炎15癱瘓31克隆病16心臟瓣膜手術(shù)投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害；被保險人犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；以及各種醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用；被保險人因牙護理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；各種美容、減肥、增高、矯形等診療項目；各種健康體檢項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)項目；近視和斜視眼的矯治。驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器；

各種不孕不育癥、性功能障礙；以及被保險人因妊娠、分娩、流產(chǎn)及計劃生育等引起的門診急診醫(yī)療費用，但妊娠并發(fā)癥的治療不受此限；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武裝叛亂；各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；

未經(jīng)乙方同意，被保險人在非指定或者認可醫(yī)院治療；無相關(guān)主訴、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；責任免除第二部分服務(wù)內(nèi)容★理賠服務(wù)★提交理賠資料的要求及注意事項★特別說明★服務(wù)電話★理賠查詢一、理賠服務(wù)（一）人保健康報案電話

2、1（二）駐點服務(wù)具體時間和人員以每月的“收集理賠資料的通知”為準。郵寄地址：深圳市南山區(qū)高新中區(qū)中鋼大廈M-6棟五層。郵編：518057收件人：高財興電話：

地區(qū)收集點時間日期上午下午聯(lián)系人深圳大亞灣核電醫(yī)療中心212室每月第三周的周一、周二9：30-11：502：30-5：20高財興晚上7：00-8：00周三9：30-11：502：30-5：00

長城大廈9號樓醫(yī)務(wù)室周四、五9：00-12：003：00-6：00

黃世貴周六9：30-12：001：00-4：00

理賠服務(wù)流程在本人醫(yī)保所在地的社保認可醫(yī)院就診看病、住院人保健康服務(wù)專員每月約定時間現(xiàn)場收集賠申請資料

個人整理醫(yī)療費用單據(jù)并填寫理賠申請書

人保健康服務(wù)專員將收集資料轉(zhuǎn)交理賠人員理賠人員根據(jù)資料審核結(jié)案（10個工作日）人保健康作出理賠決定并將理賠款項劃入被保險人指定的銀行賬戶（2個工作日）

住院后三日內(nèi)撥打電話向人保健康保險公司報案按照附表中理賠申請表的格式填寫。員工子女和家屬由員工填寫被保險人前往交單地點，提交理賠資料接受被保險人對于理賠結(jié)果的查詢員工進行索賠時需要準備哪些資料？（詳見下表）二、理賠資料的要求及注意事項申請項目應(yīng)備材料1、理賠申請書2、出院小結(jié)（證明）或診斷證明3、住院費用原始收據(jù)、住院費用明細清單、社保結(jié)算單4、門診病歷、X光、CT等檢查報告單及藥房發(fā)藥清單5、病理或血液檢查報告6、手術(shù)證明7、傷殘鑒定書8、死亡證明、銷戶證明(或火化證明)9、所有受益人身份與被保險人關(guān)系證明10、意外傷害事故證明11、住院費用原始收據(jù)復印件12、門診費用原始收據(jù)13、住院收據(jù)復印件及費用結(jié)算單住院醫(yī)療1.2.3住院津貼1.2.13重疾住院津貼1.2.5.11門診醫(yī)療1.4.12意外傷害殘疾1.2.7.10疾病身故1.8.9意外傷害醫(yī)療1.2.3.4.意外傷害身故1.8.9.101、在異地門診就診后如何索賠？答：如果有投A險種的，兩個選擇：１、先回到社保所在地報銷，留所有資料復印件，連同社保報銷后的結(jié)算單（蓋社保報銷章）一起提交我司，社保結(jié)算單上報銷的部分仍可進行報銷；2、直接提交我司，社保內(nèi)費用按A險種要求報銷。

若無投A險種，只能先回到社保所在地報銷。有參保BD的，可報銷社保外的符合條件的自費藥及自費手術(shù)材料費按70%，或卡上余額不足未能報銷的社保內(nèi)費用報銷80%。二、理賠資料的要求及注意事項2、在異地發(fā)生住院費用后如何索賠？答：兩種情況：第一種有投C險種的，直接提交我司報銷；2、沒有投C險種的，一定要回到社保所在地報銷，留所有資料復印件，連同社保報銷后的結(jié)算單（蓋社保報銷章）一起提交我司，起付線及個人比例自付部分按80%報銷，自費藥及自費手術(shù)材料費按70%報銷，每天住院有補貼。

3、員工和家屬理賠時的材料有什么要求嗎？答：必須按照手冊要求提供材料，且材料要齊全，對材料不齊全的將予以退回。對醫(yī)療費收據(jù)無對應(yīng)門診病歷記載的、病歷記載簡單的（無主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診斷、藥品名稱和用量以及治療項目等記載的），或字跡潦草無法辨認的視為無門診病歷。二、理賠資料的要求及注意事項4、參加醫(yī)保的被保險人，在醫(yī)院就診時有什么規(guī)定嗎？答：無論社?？ㄓ袩o余額、藥品是否自費藥，請您一定出示社?？?，要求刷卡，再交現(xiàn)金。此做法可簡單證明卡中余額不足或藥品為自費藥。5、證明材料如有涂改怎么辦？答：所有證明材料禁止私自涂改，若為醫(yī)生涂改病歷的，需要在涂改部分請醫(yī)生簽字并蓋章確認，對私自涂改的材料視為無效。6、對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？

（1）索賠時所提供的病歷必須符合以下標準：

——病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

——每張醫(yī)療費收據(jù)都要有相對應(yīng)的病歷記錄。

——病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致。

（2）深圳市的收據(jù)需為蓋有財政廳或地稅局票據(jù)監(jiān)制章、醫(yī)院章的正規(guī)的醫(yī)療費收費收據(jù)。深圳市以外的需為蓋有財政廳票據(jù)監(jiān)制章的收據(jù)。（3）收據(jù)上的姓名無誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院校正章。

（4）必須提交用藥清單或收費清單。二、理賠資料的要求及注意事項

7、哪些情況會導致理賠過程的延誤？

1、索賠資料不齊全或不符合要求，請見前面的一、四。

2、沒有在每月收單日期前及時將索賠資料提交。

3、索賠申請單填寫不完整（如身份證號碼或出生年月日）。4、參保組合有誤(應(yīng)保未參保)。

8、異地住院社保降低比例報銷或不予報銷的處理。異地發(fā)生住院，緊急情況下按要求向社保局備案，治療結(jié)束后先回到社保所在地報銷，社?？梢曂谒诘匾粯訄箐N比例。若非緊急情況下沒有經(jīng)得社保局同意自行到異地住院，結(jié)束后回社保所在地報銷會降低20-40%比例報銷，降低這部分自己承擔，保險公司僅報銷正常情況下該個人比例承擔的費用。二、理賠資料的要求及注意事項9、對于長期用藥及外購藥的規(guī)定1）長期用藥只針對自費藥，且需先申請并在社保認可的醫(yī)院購買，一次申請最長用藥量為3個月。2）如醫(yī)院確無所需藥品且治療需要，需在長期用藥的申請表中寫明要求并附醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或就診科室蓋章的證明，傳真至人保健康公司，經(jīng)批復同意后可到藥店購買。3）申請理賠時需要提供有被保險人姓名的藥店發(fā)票（需是打印的）和藥品出庫清單。未滿足上述要求的，人保健康將不予賠付該部分費用。二、理賠資料的要求及注意事項三、特別說明自費藥答：【自費藥】系指治療性的中西藥的自費部分，包括自費中藥、單味自費中藥、自費西藥和中成藥。自費中藥、單味自費中藥是指社保管理機構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費或部分自費藥品。自費西藥、中成藥是指社會保險管理機構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費或部分自費藥品或未列明的自費藥品。自費藥排除以下五大類易濫用、用于非治療用途的藥品:一是一些主要作用為營養(yǎng)滋補的藥品，如維生素E、十全大補膏、人參等；二是可以入藥的動物及動物臟器；三是用中藥飲片泡制的酒制劑，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是各種血液制品、蛋白類制品、生物制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。被保險人使用自費藥品原則上應(yīng)有明確的療效和適應(yīng)癥，對于尚處于試驗階段的新藥不可使用。對被保險人的自購藥品，以及營養(yǎng)滋補品、美容、減肥藥品及保健品費用，人保健康不予理賠。三、特別說明自費手術(shù)材料費【自費手術(shù)材料費】系指被保險人因為手術(shù)，或其他針對重要臟器的有創(chuàng)性檢查及治療（如冠脈造影等心血管系統(tǒng)介入檢查、治療），所必須使用的與診治直接相關(guān)的自費手術(shù)材料，包含且不僅指醫(yī)保結(jié)算清單上的“自費手術(shù)材料費”項目。自費材料的界定以當?shù)厣绫９芾頇C構(gòu)的相關(guān)規(guī)定為標準。保險公司對治療所必需的并且國內(nèi)無同類替代品的自費手術(shù)材料費按70%賠付，如國內(nèi)有同類產(chǎn)品，按國內(nèi)同類產(chǎn)品價格確定賠付金額。理賠時須提供治療醫(yī)院出具的國內(nèi)無同類替代品的證明，否則，可以不予賠付。因以下診療項目所使用的自費手術(shù)材料費不在賠付范圍之內(nèi)：非臨床診療必需，治療效果較傳統(tǒng)術(shù)式無明顯改善的診療項目；屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目；其他未列入社保支付范圍的診療項目。問：在醫(yī)院就診時，有很多自費項目的收費，是否都能在保險公司獲得賠償？答：人保健康在保險合同中擴展了自費藥、自費手術(shù)材料費的保險責任，其他的自費項目費用（例如自費治療費、自費檢查費等）需由個人承擔，人保健康不予賠付。三、特別說明指定醫(yī)院為員工參加基本醫(yī)保所在地社保局認可的公立定點醫(yī)療機構(gòu)。員工因公出境后在中國大陸以外的地區(qū)和國家發(fā)生的醫(yī)療費用，對于屬于保險責任的部分，保險公司參照深圳市同類情況下的社會基本醫(yī)療水平進行核賠。中途參保對于在保險年度內(nèi)新加入保障方案的員工，只計算其當年度剩余時間內(nèi)應(yīng)付保費。對于中途參保職工及家屬，有3個月的觀察期。對于已患有重大疾病的職工，保險公司對已患疾病及其并發(fā)癥可以不承擔本協(xié)議中的保險責任。對于已患有重大疾病的家屬，保險公司不予承保。住院被保險人由于疾病或意外傷害診治需要，入住醫(yī)院之正式病房。不包括門診觀察室、家庭病房、掛床治療等。住院醫(yī)療應(yīng)在社保定點醫(yī)院。轉(zhuǎn)院須經(jīng)社保機構(gòu)批準。未經(jīng)得當?shù)厣绫９芾頇C構(gòu)批準而轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院的，保險公司僅承擔其在同級社保定點醫(yī)院就診時的個人比例自付部分。四、服務(wù)人員為更好貫徹落實各項服務(wù)工作，整合中國人保集團及人保健康各分支機構(gòu)和各部門的資源，組建中廣核集團VIP專項服務(wù)團隊。該服務(wù)團隊致力于提供全方位的承保、保全、理賠、綜合咨詢等簡便快捷的一站式服務(wù)。溫馨提示：為了您的咨詢能及時準確得到解決并確保我們的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)于日常保險內(nèi)容及理賠結(jié)果咨詢，請在工作時間（周一至周五，09：00-17：00）拔打我們的座機電話。若是比較緊急的情況，請撥打24小時手機服務(wù)熱線，我們將竭誠為您提供最快捷的服務(wù)。五、理賠查詢中廣核員工可登陸人保健康網(wǎng)站（），進入快速服務(wù)通道，在線查詢個人理賠信息：被保險人姓名、所在單位、保單號碼、理賠賬單金額、賠付金額、給付日期等信息。

1、輸入網(wǎng)址

，打開人保健康深圳分公司網(wǎng)站；

補充醫(yī)療保險賠付案例一某員工或家屬某日門診治療，當日當次發(fā)生社保內(nèi)費用藥品費檢查費等800元。全部刷社?？ㄖЦ丁＠硭悖篈險種賠付額＝600×90%＝540（元）說明：門診費用中的一次門急診費用最高為600元，600元以上部分的費用由員工或家屬自己承擔，600元按90%在A險種中賠付。---