中國失眠癥診斷和治療指南

《中國失眠癥診斷和治療指南》《中國失眠癥診斷和治療指南》（2017）要點(diǎn)10%～15%，10年以上。失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人及公共安第一部分指南制定原則和方法一、循證依據(jù)二、推薦等級(jí)第二部分失眠癥概述一、失眠癥的定義和分類第二部分失眠癥概述一、失眠癥的定義和分類1定義（標(biāo)準(zhǔn)）：/或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。2分類（標(biāo)準(zhǔn)）：ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次/周。其他類型的失眠癥僅在不能滿足慢性和/或短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。二、失眠癥的流行病學(xué)1.失眠癥的現(xiàn)患率：2失眠的自然病程：3.危險(xiǎn)因素：（（1）年齡：（2）性別：（3）既往史：（4）遺傳因素：（5）應(yīng)激及生活事件：（6）個(gè)性特點(diǎn)：（7）對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性：（8）精神障礙：（9）軀體疾病：三、失眠癥的影響四、失眠癥的病理機(jī)制和假說1.過度覺醒假說：2.3P假說：第三部分失眠癥的評(píng)估與診斷一、失眠癥的臨床評(píng)估第三部分失眠癥的評(píng)估與診斷一、失眠癥的臨床評(píng)估1臨床大體評(píng)估：（1）（2）（3）睡眠-覺醒節(jié)律：（4）夜間癥狀：（5）（6）其他病史：（7）體格檢查：（8）家族史：2.主觀測(cè)評(píng)工具：（1）睡眠日記：（2）量表評(píng)估：3.客觀測(cè)評(píng)工具：（1）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）：（2）多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）：（3）體動(dòng)記錄檢查：二、失眠癥的診斷和鑒別診斷診斷（標(biāo)準(zhǔn)）：ICSD-3A~FA.1條或以（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來早；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預(yù)難以入B.1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；日間瞌睡；（6）行為問題；（7）動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯(cuò)誤或易出事故；（9）對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。C./覺醒主訴不能完全由不適合的睡眠機(jī)會(huì)或環(huán)境解釋。D.這些睡眠困難和相關(guān)的3次。E3月。F這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好解釋。鑒別診斷（專家共識(shí)）：需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：（2）軀體疾病：（3）精神障礙：（4）性物質(zhì)或藥物：第四部分失眠癥的治療一、概述適應(yīng)證（專家共識(shí)）：（1）慢性失眠癥：需要進(jìn)行規(guī)范化治療。（2）短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性失眠癥。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠癥患者需要積極進(jìn)行治療?？傮w目標(biāo)和具體目標(biāo)（專家共識(shí)）：（1）總體目標(biāo)：①增加有效睡眠時(shí)間和/癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間>6h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潛伏時(shí)間<30min、入睡后覺醒時(shí)間<30min、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；③在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；④改善睡眠相關(guān)性日間損害；⑤改善失眠相關(guān)性心理行為學(xué)問題；⑥避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面影響。持續(xù)性評(píng)估（專家共識(shí)）：（1）失眠癥治療過程中，一般需要每個(gè)1（2）6者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估。（3）在進(jìn)行一種治療方法或者聯(lián)合治療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法、藥物療法或聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其共存疾病的評(píng)估。（4）6因?yàn)檫@是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。二、心理治療心理治療的目標(biāo)：總體的治療目標(biāo)是：（1）確認(rèn)導(dǎo)致慢性睡眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)知；（2）讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營造良好的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消除常見的心理性覺醒和對(duì)睡眠的焦慮。3.具體治療方法：心理治療的形式：CBTI。CBTI3.具體治療方法：睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）：睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）：刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）：松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）：矛盾意向（指南）：多模式療法（指南）：多模式療法（指南）：音樂療法（指南）：催眠療法（指南）：三、藥物治療1.三、藥物治療1.緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高發(fā)展對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生的平衡，提高發(fā)展對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家共識(shí)）：活質(zhì)量。藥物治療過程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）共患疾??；（8）禁忌證；（9）；聯(lián)合見；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）共患疾??；（8）禁忌證；（9）；聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）不良反應(yīng)。藥物治療原則： （1）基本原則：在病因治療CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。（2）個(gè)體化：（3）給藥原則：按需、間斷、3~5d5～10min30min后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h（僅適合使用短半衰期的藥物）；2446兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合癥、重癥肌無力患者不宜服用催眠藥物治療。藥物治療的次序（專家共識(shí)）： 推薦用藥順序?yàn)椋海?）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）；（2）其BzRAs（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和/或焦慮癥的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。藥物分類： FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物包括部分BzRAs褪黑素體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。藥物治療的調(diào)整： （1）換藥指征：推薦治療劑量無效；對(duì)藥物差生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長期使用（>6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。（2）換藥方法：BzRAs2（3）常用減量方法：/或變更連續(xù)治療為間歇治療。終止藥物治療： （1）停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟舭Y）或生活事件有關(guān)當(dāng)病因去除后，夜鶯考慮減量、停藥。（2）停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。四、物理治療物理治療作為失眠治療的補(bǔ)充技術(shù)，不良反應(yīng)小，臨床應(yīng)用的可接受性強(qiáng)。光照療法