漿膜積液和HCG課件

第五節(jié)漿膜腔積液檢驗(yàn)(Examinationofserousmembranefluid)漿膜腔穿刺的目的：治療，檢驗(yàn)漿膜腔積液檢查的目的：尋找病因（滲漏出液鑒別，良惡性積液鑒別）漿膜腔積液檢驗(yàn)漏出液(transudate):非炎性積液①膠體滲透壓↓,低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）②毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓增大：心衰、靜脈栓塞

③淋巴管阻塞,腫瘤壓迫、絲蟲(chóng)病等④鈉水儲(chǔ)留。漿膜腔積液檢驗(yàn)漿膜腔積液檢驗(yàn)

滲出液（exudate）：①多為炎性積液(感染性)：如化膿性細(xì)菌、病毒、支原體等②外傷,惡性腫瘤等非感染性：1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液）

2）惡性腫瘤

3）風(fēng)濕性疾病等

一、標(biāo)本采集和處理清潔（或無(wú)菌）容器，取中段標(biāo)本，每管2ml

1.第一管:細(xì)菌學(xué)檢查;

2.第二管:化學(xué)和免疫學(xué)檢查（肝素）;

3.第三管:理學(xué)檢查和細(xì)胞檢查（EDTA鹽）4.第四管:不抗凝——觀察凝固情況

漿膜腔積液檢驗(yàn)注意事項(xiàng)及時(shí)送檢注意污染

顏色

黃色:漏出液紅色:出血（穿刺損傷）

乳白:乳糜性或假乳糜性積液

漿膜腔積液檢驗(yàn)蛋白質(zhì)：粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivaltatest）蛋白質(zhì)定量測(cè)定漿膜腔積液檢驗(yàn)漏出液：陰性滲出液：陽(yáng)性漏出液：＜25g/L滲出液：＞30g/L

蛋白電泳時(shí)漏出液的a2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，而白蛋白相對(duì)較高。但滲出液蛋白電泳譜與血漿相似，尤其大分子蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。

葡萄糖：

漏：與血糖相似 滲：減少

酶學(xué)：LDH、LZM、ADA

乳酸脫氫酶

(lactatedehydrogenase,LD、LDH)：

漏出液活性與正常血清相近；

滲出液增高；當(dāng)積液LD/血清LD比值大于0.6時(shí)，則為滲出液。在滲出液中，化膿性>癌性>結(jié)核性

溶菌酶（lysozymLZM）

：在正常漿膜腔液中溶菌酶含量為0～5mg/L，且漿膜腔液與血清溶菌酶比值小于1.0。結(jié)核性積液中溶菌酶含量多超過(guò)30mg/L，且積液與血清溶菌酶比值大于1.0，明顯高于癌性積液。因此測(cè)定胸腔積液中的溶菌酶對(duì)鑒別結(jié)核性與其他性質(zhì)積液有重要價(jià)值。

腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase

，ADA)：

ADA是一種核苷酸氨基水解酶，主要存在于紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞內(nèi)。一般在結(jié)核性積液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。

結(jié)核性積液ADA活性常>40U/L，對(duì)結(jié)核性積液診斷陽(yáng)性率可達(dá)99％，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌和活組織檢查。漿膜腔積液檢驗(yàn)細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)（直接計(jì)數(shù)法、稀釋計(jì)數(shù)法）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)（直接計(jì)數(shù)法、稀釋計(jì)數(shù)法）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（直接分類法、涂片染色分類法）臨床意義:漏出液中細(xì)胞少，以L和間皮細(xì)胞(mesothelialcell)為主，滲出液中細(xì)胞種類較多。1.N增多常見(jiàn)于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性增高最明顯，常＞1000×106/L。2.淋巴細(xì)胞數(shù)量增多見(jiàn)于慢性炎癥、病毒、結(jié)核菌感染或結(jié)締組織病所致滲出液。腫瘤標(biāo)志物

(tumormarker)

癌胚抗原carcinoembryonicantigenCEA）

CEA是一種分子量較大的糖蛋白，酶聯(lián)免疫法,>5ug/L為異常,當(dāng)積液中CEA＞20ug/L，積液CEA/血清CEA比值＞1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。

鐵蛋白(ferritinFt):

胸腹水Ft>500μg/L,疑惡性;>1000μg/L,有助于惡性胸腹水的診斷,敏感性80%,特異性90%糖鏈抗原(carbohydrateantigen,CA):

CA15-3?:常提示乳腺Ca致胸水

CA19-9?:惡性胸腹水目前傾向多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)提高診斷效率微生物學(xué)檢查

如標(biāo)本通過(guò)一般檢查已經(jīng)肯定為漏出液，則無(wú)須細(xì)菌檢測(cè)，如已經(jīng)肯定為滲出液，則應(yīng)做細(xì)菌檢測(cè)。通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可以確定病原體及指導(dǎo)臨床用藥。1. 粘蛋白定性(Rivalta試驗(yàn))

漏：陰性 滲：陽(yáng)性2. 蛋白定量 漏<25g/L 滲>30g/L3. 葡萄糖 漏：與血糖類似 滲：膿性↓↓↓4. 酶學(xué)檢查

LDH：膿性↑↑↑，癌性↑↑，結(jié)核↑

LZM：結(jié)核>癌性

ADA：結(jié)核、淋巴瘤↑↑↑

CEA：癌性↑

漏出液滲出液LD(U/L)<200>200細(xì)胞總數(shù)(×106/L)<100>500粘蛋白試驗(yàn)陰性陽(yáng)性有核細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主炎癥早期以中性偶見(jiàn)間皮細(xì)胞粒細(xì)胞為主,慢性單個(gè)核細(xì)胞>50%期以淋巴細(xì)胞為主.惡性積液以淋巴細(xì)胞為主.常見(jiàn)疾病充血性心衰,肝硬化細(xì)菌感染,原發(fā)性和腎炎伴低蛋白血癥或轉(zhuǎn)移性腫瘤,急性胰腺炎等.

漿膜腔積液檢驗(yàn)

鑒別滲出液積液LDH活性＞200U/L積液/血清蛋白含量＞0.5積液/血清LDH活性＞0.6

常見(jiàn)滲出液的特點(diǎn)1.漿液性:

見(jiàn)于:結(jié)核性、化膿性漿膜炎早期、轉(zhuǎn)移癌早期、風(fēng)濕病2.膿性:

見(jiàn)于:葡萄球菌、肺炎雙球菌，也可見(jiàn)于結(jié)核桿菌感染3.血性：見(jiàn)于：創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病變4.乳糜樣：見(jiàn)于：縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核等常見(jiàn)滲出液的特點(diǎn)臨床應(yīng)用1.鑒別漏出液與滲出液2.用于治療病例分析病例1：某女，發(fā)熱、胸痛20余天，近期感到疲勞、納差、體重減輕。體溫37.8℃，兩側(cè)胸部都扣及濁音。X線檢查也證實(shí)雙側(cè)胸腔積液，血沉45mm／1h。胸腔穿刺抽出血性積液，共800ml，放置后有纖維團(tuán)塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：比重1.019，Revalta試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白質(zhì)35g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)550×106／L。將積液沉淀涂片染色、油鏡分類：N45%，L55%。有大量炎癥變性的間皮細(xì)胞。

請(qǐng)分析檢驗(yàn)結(jié)果病例2：孫某，68歲，發(fā)熱、胸悶、消瘦，X線顯示有胸腔積液。

胸腔穿刺積液為血性，放置后有纖維蛋白凝塊。比重1.018，Revalta試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白質(zhì)30g／L，細(xì)胞計(jì)數(shù)500×106／L，細(xì)胞分類單個(gè)核細(xì)胞占82%。

病理報(bào)告：有大量間皮細(xì)胞，但未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌學(xué)檢查陰性?？拱A治療無(wú)效。1年后病人全身狀況更加惡化并出現(xiàn)腹水，病理檢查見(jiàn)異常細(xì)胞，診斷為胸膜間皮瘤。醫(yī)治無(wú)效死亡。

請(qǐng)對(duì)上述資料給予分析。病例3：患者，男，74歲，因腹脹、呼吸急促、水腫1個(gè)月就診?；颊呷朐呵?個(gè)月感冒后逐漸出現(xiàn)腹脹，呼吸急促，夜間不能平臥，全身水腫，伴心悸，尿少，在家口服中藥治療效果不佳而來(lái)就診。查體：體溫36.0℃，脈率90次/min，呼吸26次/min，血壓105/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，消瘦，面、耳、頸、前胸、手掌呈暗紅色，眼瞼水腫，眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，呼吸急促，右側(cè)鎖骨中線第6肋間以下叩診呈實(shí)音，呼吸音消失，心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率105次/min，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，無(wú)雜音，腹膨隆，肝肋緣下2.0cm，脾肋緣下8.0cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，四肢水腫。

血常規(guī):WBC19.5×109/L，RBC7.13×1012/L，Hb192g/L，血細(xì)胞比容0.602，BPC367×109/L。尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶譜均正常。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧飽和度為96.4%。胸片示雙側(cè)胸腔積液。心電圖示異位心律，快速房顫。B超示肝大，脾大，大量腹水。心臟彩超示心包積液。于循環(huán)內(nèi)科診斷為冠心病、心衰Ⅲ度、房顫，給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管治療,效果不佳,癥狀減輕不明顯。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC19.2×109/L，RBC7.66×1012/L，Hb206g/L，血細(xì)胞比容0.666，BPC335×109/L，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診。追問(wèn)病史，近3年來(lái)患者的顏面及四肢末端逐漸呈現(xiàn)紅紫色，伴頭昏、眼花、手足麻木；同位素紅細(xì)胞容量測(cè)定為42ml/kg，骨髓象示增生活躍，粒、紅細(xì)胞數(shù)比值降低。確診為真性紅細(xì)胞增多癥(以下簡(jiǎn)稱真紅)。先后4次予以紅細(xì)胞單采術(shù)治療，共取出紅細(xì)胞1320ml，并應(yīng)用高三尖杉酯堿化療，4mg/d，靜脈滴注，共10天，患者自覺(jué)癥狀逐漸減輕。23天后患者無(wú)腹脹，呼吸正常，水腫消失，雙肺呼吸音清，心率72次/min，房顫，肝臟肋緣下未觸及，脾臟回縮，肋緣下可觸及邊緣，移動(dòng)性濁音陰性，四肢無(wú)水腫。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC6.4×109/L，RBC5.83×1012/L，Hb160g/L，血細(xì)胞比容0.506，BPC105×109/L。病情平穩(wěn)，出院。1個(gè)月后復(fù)查，血常規(guī)在正常范圍內(nèi)，4個(gè)月后第2次隨訪，患者仍處于緩解期。真紅并發(fā)多漿膜腔積液的機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①血流緩慢，血液滯留，微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增加；②血小板增加，可引起多臟器微小血栓形成；③血總?cè)萘匡@著增加，增加了毛細(xì)血管靜水壓；④血總?cè)萘吭黾樱又亓诵呐K的負(fù)荷，可引起心衰。由于上述原因，單純給予強(qiáng)心、利尿治療時(shí)多漿膜腔積液難以消失，因此本例患者采用紅細(xì)胞單采術(shù)，同時(shí)加用高三尖杉酯堿抑制紅細(xì)胞及血小板生成，從而使患者得到緩解。人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)Humanchorionicgonadotropin

(hCG)一、臨床應(yīng)用1.判斷妊娠情況（正常懷孕、輔助診斷宮外孕、觀察人工流產(chǎn)效果等）2.滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤（絨癌、良惡性葡萄胎、畸胎瘤等）的診斷及療效觀察二、檢測(cè)項(xiàng)目尿

膠乳凝集抑制試驗(yàn)（LAI）：不敏感膠乳凝集抑制稀釋試驗(yàn)：用于腫瘤診斷膠乳凝集抑制濃縮：用于腫瘤術(shù)后觀察療效2.尿金標(biāo)單克隆抗體檢測(cè)（早早孕試驗(yàn)）簡(jiǎn)便快速、敏感性、特異性均高3.血hCG測(cè)定：最敏感、準(zhǔn)確膠體金標(biāo)記免疫層析試帶

hCG

：陰性無(wú)效

hCG

:陽(yáng)性膠乳凝集抑制試驗(yàn)（LAIT）三、hCG檢測(cè)的臨床意義1.早期診斷妊娠判斷胎盤功能如果測(cè)定血清hCG水平在正常曲線范圍內(nèi)，則79%的孕婦可以足月妊娠；若不在正常曲線范圍內(nèi)，92%妊娠失敗，所以hCG測(cè)定，可判斷妊娠早期胎盤功能是否正?；虍惓Ｈ焉?/p>