女性生殖系統(tǒng)-產(chǎn)科課件

女性生殖系統(tǒng)馬老師產(chǎn)科：妊娠、分娩、產(chǎn)褥（正常、異常）婦科：炎癥、腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）內(nèi)分泌（功血、閉經(jīng)）計(jì)劃生育：避孕方式、流產(chǎn)及術(shù)后并發(fā)癥2013年女性生殖系統(tǒng)新大綱整體刪除的疾病羊水過多羊水過少產(chǎn)褥中暑外陰上皮非瘤樣病變外陰癌尿瘺外生殖器外生殖器指生殖器官的外露部分，稱為外陰。外陰位于兩股內(nèi)側(cè)間，前為恥骨聯(lián)合，后為會陰。由陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭組成。（一）陰阜（二）大陰唇為兩股內(nèi)側(cè)一對縱行隆起的皮膚皺襞，自陰阜向后延伸至?xí)?。皮下為疏松結(jié)締組織和脂肪組織，含豐富血管、淋巴管和神經(jīng)，外傷后易形成血腫。（三）小陰唇（四）陰蒂：陰蒂頭富含神經(jīng)末梢，為性反應(yīng)器官。（五）陰道前庭前庭大腺，開口于小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)，若因感染腺管口閉塞，形成前庭大腺囊腫或膿腫。例題：18歲女學(xué)生，騎自行車與三輪車相撞，自覺外陰疼痛難忍并腫脹就診。根據(jù)女性外陰解剖學(xué)特點(diǎn)，可能發(fā)生的是A.小陰唇裂傷B.處女膜破裂C.大陰唇血腫D.陰道前庭損傷E.前庭大腺腫大伴出血正確答案：C（一）陰道1.前壁長7～9cm，后壁長10～12cm，與直腸貼近。2.分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

3.陰道壁自內(nèi)向外由黏膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成。黏膜層由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，無腺體，受性激素影響有周期性變化。4.肌層由內(nèi)環(huán)和外縱兩層平滑肌構(gòu)成。子宮正面觀：倒置梨形（三角形）子宮峽部：宮體和宮頸之間最狹窄的部位，非孕期長1cm，妊娠末期可達(dá)7～10cm，形成子宮下段，其上端為解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口。子宮體和子宮頸的比例：嬰兒期：1:2，成年婦女：2:1，老年人：1:1。組織結(jié)構(gòu)宮體由內(nèi)向外分為內(nèi)膜層、肌層和漿膜層3層。①子宮內(nèi)膜分為致密層、海綿層和基底層3層。內(nèi)膜表面2／3為致密層和海綿層統(tǒng)稱功能層，受卵巢性激素影響發(fā)生周期變化而脫落?；讓訛榭拷訉m肌層的1／3內(nèi)膜，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。②子宮肌層較厚，非孕時厚約0.8cm，由大量平滑肌束和少量彈力纖維組成，分為內(nèi)層（肌纖維環(huán)行排列）、中層（肌纖維交叉排列）、外層（肌纖維縱行排列）3層。子宮收縮時壓迫血管能有效控制子宮出血。③子宮漿膜層④宮頸宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，黏膜內(nèi)腺體分泌堿性黏液，形成黏液栓堵塞宮頸管。黏液栓成分及性狀受性激素影響，發(fā)生周期變化。宮頸陰道部由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處，是宮頸癌的好發(fā)部位。

①圓韌帶：起于子宮外側(cè)緣，走向前外側(cè)，經(jīng)過腹股溝管，終止于陰阜及大陰唇上部之中。為維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。②闊韌帶:位于子宮兩側(cè)呈翼狀，由覆蓋子宮前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)盆壁而成，可限制子宮向兩側(cè)傾倒。④宮骶韌帶:起自子宮頸陰道上部后面，向后繞過直腸的兩側(cè)，止于骶骨前面。此韌帶向后上牽引子宮頸，并與子宮圓韌帶共同維持子宮的前傾前屈位。（二）輸卵管：全長8～14cm卵巢韌帶卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶(動靜脈穿過)二條例題：欲行全子宮加雙附件切除，不需要切斷的韌帶是：A.圓韌帶B.卵巢固有韌帶C.卵巢懸韌帶D.闊韌帶E.主韌帶正確答案：B

女性生殖器官血管、淋巴和神經(jīng)血管（一）動脈：女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自有卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈

1.卵巢動脈：自腹主動脈分出（左側(cè)可來自左腎動脈）2.子宮動脈：為髂內(nèi)動脈前干分支3.陰道動脈：為髂內(nèi)動脈前干分支4.陰部內(nèi)動脈：為髂內(nèi)動脈前干終支淋巴分布與生殖器官淋巴的流向陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。陰道上段與宮頸淋巴，大部匯入髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。宮體、宮底、輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結(jié)。宮體兩側(cè)淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。內(nèi)外生殖器官神經(jīng)支配

1.外生殖器的神經(jīng)支配主要由陰部神經(jīng)支配2.內(nèi)生殖器的神經(jīng)支配主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支骨盆組成：骶骨、尾骨、髖骨（髂骨、恥骨、坐骨）

骨盆的類型最多見（女人型）、最少見（男人型）。臨床所見多是混合型骨盆。女型男型類人猿型扁平型骨盆底

由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。骨盆底由外向內(nèi)分為3層。臨近器官

尿道膀胱輸尿管直腸闌尾

女性生殖系統(tǒng)生理女性一生各時期的生理特點(diǎn)1、胎兒期2、新生兒期3、兒童期4、青春期：乳房發(fā)育是青春期發(fā)動的標(biāo)志。月經(jīng)來潮為青春期的重要標(biāo)志，通常發(fā)生于乳房發(fā)育2年后。5、性成熟期6、絕經(jīng)過渡期7、絕經(jīng)后期卵巢的功能及其周期性變化卵巢的功能：產(chǎn)生卵子及性激素；即生殖功能和內(nèi)分泌功能。卵巢的周期性變化

卵泡的發(fā)育和成熟－－分泌雌激素↓排卵－－下次月經(jīng)來潮前14日左右↓（LH高峰）

黃體形成－－分泌雌、孕激素↓黃體退化－－黃體平均壽命14日雌孕激素的生理作用雌激素雌二醇、雌酮、雌三醇雌二醇的含量和活性最強(qiáng)孕激素雄激素：促進(jìn)陰毛和腋毛的生長例題：雌激素的生理作用,下列何項(xiàng)是正確的A.使宮頸口松弛，粘液分泌增加，稀薄，拉絲度增長B.使子宮肌肉對催產(chǎn)素的敏感性下降C.使陰道上皮細(xì)胞脫落D.對下丘腦只有負(fù)反饋E.可升高膽固醇，不利于冠心病預(yù)防正確答案：A子宮內(nèi)膜的周期性變化與月經(jīng)子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1～4日，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出。增生期：月經(jīng)周期的第5～14日，雌激素的作用。分泌期：月經(jīng)周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。分泌早期：月經(jīng)周期的第15～19日，內(nèi)膜腺上皮出現(xiàn)含糖原的小泡，并有螺旋小動脈增生、彎曲。例題：月經(jīng)周期的長短取決于下列何項(xiàng)A.增生期的長短B.分泌期的長短C.經(jīng)期的長短D.黃體的壽命E.黃體退化成白體的時間正確答案：A月經(jīng)

隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。月經(jīng)初潮：13～14歲，但可提前到11～12歲月經(jīng)周期：21～35日，平均28天經(jīng)期及經(jīng)量：多為4～6天，正常20～60ml,多于80ml為病理狀態(tài)。月經(jīng)血特征：不凝固生殖器其他部位的周期性變化月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)

妊娠生理妊娠胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。全過程10個妊娠月，40周，280天。受精部位：輸卵管壺腹部與峽部的交界處受精后第4日早期胚泡進(jìn)入宮腔受精后6～7日著床，晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程。受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變。蛻膜分為底蛻膜（胎盤母體部分）、包蛻膜、真蛻膜。胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成時期。胎兒：從第9周起，是各器官逐漸發(fā)育成熟時期。胎兒發(fā)育特征8周末：初具人形，B超可見早期胎心搏動。12周末：外生殖器已發(fā)生、腸管已蠕動。16周末：從外生殖器可確定胎兒性別，孕婦自覺有胎動。20周末：用聽診器可聽到胎心音。24周末：各器官均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積。28周末：有呼吸運(yùn)動，生活力差，但加強(qiáng)護(hù)理可以存活。32周末：面部毳毛已脫落，出生后有一定生活能力。36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力較好。40周末：胎兒成熟，身長約50厘米，體重約3400克，生活能力強(qiáng)。胎兒生理特點(diǎn)

1.循環(huán)系統(tǒng)胎兒的營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出，均需經(jīng)胎盤臍血管由母體完成。（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：臍靜脈一條和臍動脈兩條。動脈導(dǎo)管生后閉鎖。卵圓孔多在生后6個月完全閉鎖。（2）血循環(huán)特點(diǎn)：胎兒體內(nèi)無純動脈血，而是動靜脈混合血。2.血液系統(tǒng)3.呼吸系統(tǒng)B型超聲于妊娠11周可見胎兒胸壁運(yùn)動。胎兒窘迫時出現(xiàn)大喘息樣呼吸運(yùn)動。4.消化系統(tǒng)妊娠11周小腸有蠕動，妊娠16周胃腸功能基本建立。5.泌尿系統(tǒng)妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)胎兒甲狀腺于妊娠第6周開始發(fā)育，是最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺。7.生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育女性胎兒卵巢在妊娠11～12周開始分化發(fā)育。胎兒附屬物的結(jié)構(gòu)及其功能胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶、羊水（一）胎盤由底脫膜、葉狀絨毛膜、羊膜構(gòu)成。底脫膜：構(gòu)成胎盤的母體部分。葉狀絨毛膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分。羊膜：位于胎盤最內(nèi)層。胎盤的功能

1.氣體交換2.供給營養(yǎng)物質(zhì)3.排泄功能4.防御功能5.合成功能合成功能

（1）人絨毛膜促性腺激素（HCG）

由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白激素，在受精6日開始分泌，19日可從母血及尿中測出，妊娠8～10周達(dá)高峰，持續(xù)約10日后顯著下降，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。臨床利用β-HCG特異抗血清進(jìn)行妊娠診斷HCG的功能：促卵泡成熟、誘發(fā)排卵。（2）人胎盤生乳素（HPL）由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備。（3）雌激素（4）孕激素（二）胎膜由羊膜、平滑絨毛膜與底蛻膜組成。（三）臍帶平均長約55cm，其中有1條臍靜脈、2條臍動脈。臍帶是母兒循環(huán)重要通道，受壓可危及胎兒的生命。（四）羊水來源：孕早期主要為母血漿透析液，孕中晚期胎兒尿液為重要來源。羊水量：妊娠38周約1000ml，此后逐漸減少，妊娠40周約800ml，過期妊娠明顯減少至300ml。功能：保護(hù)胎兒和保護(hù)母體。妊娠期母體變化（一）生殖系統(tǒng)的變化：子宮變化最大。子宮體：隨孕月逐漸增大變軟。12周后進(jìn)入腹腔，孕晚期呈右旋。自妊娠12～14周出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮。

子宮峽部：伸展拉長成子宮下段，成軟產(chǎn)道的一部分。宮頸、陰道、會陰：組織變軟，色素沉著，分泌物增多。卵巢：不排卵，月經(jīng)不來潮。（二）乳房乳房增大，乳頭、乳暈著色，出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。（三）其他系統(tǒng)消化：早孕反應(yīng)、胃腸脹氣與便秘。泌尿：孕早期與孕末期出現(xiàn)尿頻；腎血流量增加，但對葡萄糖的重吸收不相應(yīng)增加，因此孕婦飯后出現(xiàn)妊娠生理性糖尿。體重：孕晚期每周體重增加不應(yīng)超過500g，至妊足月時體重共約增加12.5Kg妊娠紋：（腹壁彈力纖維斷裂）初孕婦紫紅色，經(jīng)產(chǎn)婦銀白色。碳水化合物代謝：血中胰島素增加，孕婦血糖稍低于非孕婦女。蛋白質(zhì)代謝：孕婦中晚期對蛋白質(zhì)需要量明顯增加。（四）血液及循環(huán)系統(tǒng)

心臟：心臟容量增加10%，負(fù)擔(dān)加重。膈肌抬高，心臟向左、上、前方移位，心臟位置改變，大血管扭曲（心尖可聞收縮期雜音），心率增快10～15次/分。心搏量增加：妊娠10周逐漸，至32-34周達(dá)到高峰，臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程顯著增加。血容量增加：孕32～34周達(dá)高峰，增加40-45%，平均增加1450ml。靜脈壓：下肢及外陰靜脈曲張或痔。血液成分：血液處于高凝狀態(tài)。孕晚期白細(xì)胞增加，主要為中性粒細(xì)胞增加。妊娠診斷妊娠診斷妊娠期全過程從末次月經(jīng)第一日開始計(jì)算，平均280日，即40周。妊娠分期早期妊娠：13周末之前中期妊娠：14～27周末晚期妊娠：28～41周末早期妊娠的診斷1.癥狀與體征（1）停經(jīng)：停經(jīng)是妊娠最早的癥狀。（2）早孕反應(yīng)：乏力、嗜睡、惡心、晨起嘔吐。（3）尿頻：由于增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。（4）乳房變化：乳頭增大，著色加深，乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)稱蒙氏結(jié)節(jié)。（5）婦科檢查：停經(jīng)6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱黑加征。2.輔助檢查（1）妊娠試驗(yàn)：血hCG增高。（2）超聲檢查：B型超聲檢查：陰道超聲較腹部超聲診斷早孕提前1周。停經(jīng)5周妊娠囊內(nèi)見胚芽和原始心管搏動，可確診宮內(nèi)妊娠活胎。（3）宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見排列成行的橢圓體。（4）基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫（5）黃體酮試驗(yàn)：利用孕激素在體內(nèi)突然撤退引起子宮出血的原理，每日肌肉黃體酮20mg，連用3日，停藥后觀察2～7天，若超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。中晚期妊娠的診斷1．病史與癥狀有早期妊娠經(jīng)過，感到腹部逐漸增大，于妊娠18～20周自覺胎動。2．體征與檢查（1）子宮增大：根據(jù)手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，可以估計(jì)胎兒大小及孕周。

不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度

續(xù)表口訣：3月聯(lián)合上23、臍恥臍下臍上1、臍3臍突劍下2

例題：25歲初孕婦，末次月經(jīng)2000年3月10日。于2000年10月13日就診，檢查宮底在臍上2橫指，枕右前位，胎心率正?！，F(xiàn)在應(yīng)是A.妊娠滿30周，宮底高度符合正常情況B.妊娠滿30周，宮底高度低于正常C.妊娠滿31周，宮底高度符合正常情況D.妊娠滿31周，宮底高度低于正常E.妊娠滿32周，宮底高度低于正常正確答案：D例題：24歲，孕婦，G1P0，末次月經(jīng)記不清。產(chǎn)科檢查：宮高34cm（宮底于劍突下2橫,胎頭入盆），胎心位于臍右下方。其孕周是A.孕20周B.孕24周C.孕28周D.孕34周E.孕40周正確答案：E

（2）胎動：孕婦感覺到胎兒軀體活動沖擊子宮壁。正常胎動每小時3～5次。判斷胎兒安危最簡單的方法。3．胎體：妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感。胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。4．胎兒心音妊娠12周多普勒胎心儀能探測到胎兒心音；妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音，每分鐘110～160次。子宮雜音為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。輔助檢查1．超聲檢查B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動、胎盤位置及分級、羊水量、胎兒有無畸形，還能測量胎頭雙頂徑、股骨長等多條徑線，了解胎兒生長發(fā)育情況。2．胎兒心電圖胎產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式兩縱軸平行稱縱產(chǎn)式兩縱軸垂直稱橫產(chǎn)式兩縱軸交叉稱斜產(chǎn)式胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道胎方位

胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位（簡稱胎位）。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆入口左、右、前、后、橫而有不同胎位。例題：胎頭矢狀縫與母體骨盆入口右斜徑一致，小囟門位于母體骨盆左前方，其胎位是A.枕左橫B.枕右橫C.枕左前D.枕右前E.枕右后正確答案：C例題：ROT（枕右橫）A.大囟在3點(diǎn)，小囟在9點(diǎn)B.大囟在9點(diǎn)，小囟在3點(diǎn)C.大囟在7點(diǎn)，小囟在1點(diǎn)D.大囟在11點(diǎn)，小囟在5點(diǎn)E.大囟在4點(diǎn)，小囟在10點(diǎn)正確答案：A例題：LOA（枕左前）A.大囟在3點(diǎn)，小囟在9點(diǎn)B.大囟在9點(diǎn)，小囟在3點(diǎn)C.大囟在7點(diǎn)，小囟在1點(diǎn)D.大囟在11點(diǎn)，小囟在5點(diǎn)E.大囟在4點(diǎn)，小囟在10點(diǎn)正確答案：C孕期監(jiān)護(hù)與孕期保健圍生醫(yī)學(xué)概念圍生醫(yī)學(xué)又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)圍生期：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥10O0g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。孕婦監(jiān)護(hù)產(chǎn)前檢查的時間首次產(chǎn)前檢查時間從確診早孕時開始。于妊娠20～36周為每4周檢查1次，妊娠36周以后每周檢查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周進(jìn)行產(chǎn)前檢查9次。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。推算預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。骨盆測量：三個平面五條徑線1、入口平面外測量：骶恥外徑——18-20cm內(nèi)測量：對角徑——12.5-13cm減去1.5-2cm真結(jié)合徑——11cm2、中骨盆平面：坐骨棘間徑——10cm3、出口平面：坐骨結(jié)節(jié)間徑——8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm,加測后矢狀徑：8-9cm4、恥骨弓角度：正常值為90度孕婦管理（一）孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理在我國城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機(jī)構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊出院時需將將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進(jìn)行產(chǎn)后訪視（共3次，出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、28日）。（三）高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理：應(yīng)于32～34周開始評估，合并嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)于26～28周開始監(jiān)測。

胎兒監(jiān)護(hù)1.胎動計(jì)數(shù)：胎動計(jì)數(shù)>30次／12小時為正常。<10次／12小時提示胎兒缺氧。胎動可通過孕婦自測或B型超聲檢查監(jiān)測。確定胎兒安危最簡便而準(zhǔn)確的方法。2.胎心率的監(jiān)測：正常胎心率110～160次／分。擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。一過性胎心率變化

加速：是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。減速可分為3種：早期減速：宮縮開始即出現(xiàn)，持續(xù)時間短、恢復(fù)快，是宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)。變異減速：與宮縮無固定關(guān)系，是臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。晚期減速：宮縮高峰后出現(xiàn)，下降慢，持續(xù)時間長?；謴?fù)慢胎兒缺氧的表現(xiàn)。例題：初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，枕左前位，S=0，胎心監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)變異減速，胎心70次/分且持續(xù)50秒，本例胎心減慢最可能的原因?yàn)锳.胎盤早剝

B.臍帶受壓C.胎頭受壓

D.胎盤功能減退E.慢性胎兒窘迫正確答案：B預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒；異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速。

2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀錄胎心率的變化。用0.05%濃度的縮宮素靜點(diǎn)/8滴/分鐘。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。胎兒成熟度檢查

1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值該值>2，提示胎兒肺成熟。2.羊水泡沫試驗(yàn)或振蕩試驗(yàn)是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗(yàn)。若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺成熟。3.羊水肌酐值該值≥176.8／μmol／L，提示胎兒腎成熟。4.羊水膽紅素類物質(zhì)用△OD450測該值<0.02，提示胎兒肝成熟。5.羊水淀粉酶值碘顯色法測該值≥450U／L，提示胎兒唾液腺成熟。6.羊水含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率該值達(dá)20%，提示胎兒皮膚成熟。7.B超檢查測定胎頭雙頂徑值>8.5提示胎兒成熟。胎盤功能的檢查1.測定孕婦尿中雌三醇值2.測定孕婦血清游離雌三醇值3.AFP：開放性神經(jīng)管畸形孕期用藥的基本原則及藥物對胎兒的不良影響美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物對胚胎、胎兒的危害性等級，分為A、B、C、D、X5個級別。正常分娩分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)開始直至從母體全部娩出的過程，稱為分娩。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37周間分娩足月產(chǎn)：滿37周至不滿42周間分娩過期產(chǎn)：妊娠滿42周及以后分娩影響分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力。包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。產(chǎn)道：骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道胎兒精神心理因素1．產(chǎn)力（1）子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力特點(diǎn)：1）節(jié)律性：臨產(chǎn)開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時間漸長。宮口開全（10cm）后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒，宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展也逐漸增加。臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖2）對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以每秒2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個子宮。3）極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱。宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。子宮收縮力的對稱性4）縮復(fù)作用：每當(dāng)子宮收縮時，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。（2）腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）：是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壁肌及膈肌收縮力使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運(yùn)用最有效，能迫使胎兒娩出。（3）肛提肌收縮力：有協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出；當(dāng)胎盤降至陰道時，能協(xié)助胎盤娩出。2.產(chǎn)道（1）骨產(chǎn)道1、入口平面外測量：骶恥外徑——18-20cm內(nèi)測量：對角徑——12.5-13cm

減去1.5-2cm

真結(jié)合徑——11cm2、中骨盆平面：

坐骨棘間徑——10cm3、出口平面：坐骨結(jié)節(jié)間徑——8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm,加測后矢狀徑：8-9cm4）骨盆軸與骨盆傾斜度①骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。②骨盆傾斜度：指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。模擬骨盆例題：判斷胎頭能不能入盆最準(zhǔn)確的是哪條徑線：A．骶恥外徑B．坐骨棘間徑C．真結(jié)合徑D．對角徑E．坐骨結(jié)節(jié)間徑正確答案：C例題：28歲初產(chǎn)婦，臨產(chǎn)8小時后，胎頭遲遲不能入盆，此時應(yīng)測量那條徑線，判斷產(chǎn)婦骨盆是否狹窄：A．骶恥外徑B．坐骨棘間徑C．真結(jié)合徑D．對角徑E．坐骨結(jié)節(jié)間徑正確答案：A（2）軟產(chǎn)道1）子宮下段的形成：子宮峽部非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達(dá)7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄，在兩者間形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。子宮體生理縮復(fù)環(huán)子宮下段2）宮頸的變化①宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行。②宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，宮頸外口僅容一指尖；臨產(chǎn)后當(dāng)宮口開全（10cm）時，妊娠足月胎頭方能通過。（3）骨盆底、陰道及會陰的變化：會陰體變薄，分娩時注意保護(hù)會陰。宮頸管消失與宮口擴(kuò)張步驟宮頸內(nèi)口宮頸外口分娩剛開始宮頸管未全消失宮頸管全部消失宮頸口開全（1）初產(chǎn)婦（2）經(jīng)產(chǎn)婦3．胎兒胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。（1）胎兒大小1）胎頭顱骨：在分娩過程中，通過顱骨輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭娩出。2）胎頭徑線：雙頂徑：胎兒成熟8.5cm，足月9.3cm枕額徑：正常11.3cm，胎兒以此徑線銜接枕下前囟徑：正常值9.5cm（2）胎位：枕先露時胎頭先通過產(chǎn)道，矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。頭先露時，由于分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。臀先露時，胎臀先娩出，陰道擴(kuò)張不充分，胎頭娩出時頭顱無變形，使后出胎頭娩出困難。肩先露時，妊娠足月胎兒不能通過產(chǎn)道。（3）胎兒畸形：胎兒畸形（如腦積水、連體兒等），通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。4．精神心理因素產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能夠影響機(jī)體適應(yīng)力和健康。給于安慰，開展家庭式產(chǎn)房，允許丈夫、家人或有經(jīng)驗(yàn)的人員陪伴分娩，使產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，體力充沛，順利度過分娩全過程。陪伴分娩能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少圍生期母兒病率等。可見精神心理因素至關(guān)重要。正常分娩1、銜接2、下降3、俯屈4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)5、仰伸6、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7、胎肩及胎兒娩出銜接俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷先兆臨產(chǎn)：分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。1.假臨產(chǎn)2.胎兒下降感3.見紅2．臨產(chǎn)臨產(chǎn)的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。分娩的臨床經(jīng)過1．總產(chǎn)程：即分娩全過程，從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。2．產(chǎn)程分期（1）第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全（10cm）。初產(chǎn)婦需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎膜破裂（簡稱破膜）破膜：當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。宮頸擴(kuò)張曲線

潛伏期：從臨產(chǎn)至宮頸擴(kuò)張3cm。約8小時，超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期：宮口開大3cm至宮口開全，約4小時，超過8小時稱活躍期延長。加速期：宮口擴(kuò)張3～4cm，需1小時30分鐘最大加速期：宮口擴(kuò)張4～9cm，需2小時減速期：宮口擴(kuò)張9～10cm，需30分鐘（2）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時，不應(yīng)超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá)1小時者。胎頭撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)——注意保護(hù)會陰。胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮。厘米坐骨棘（3）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。胎盤剝離征象①宮體變硬、宮底升高達(dá)臍上；②陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。新生兒處理

（1）清理呼吸道（2）阿普加評分（3）處理臍帶（4）處理新生兒阿普加評分(Apgar):膚色(appearence)、心率(pulse)、對刺激的反應(yīng)(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)。預(yù)防產(chǎn)后出血

（1）縮宮素：胎兒前肩娩出后

（2）麥角新堿：胎盤娩出后加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰

正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，通常規(guī)定為6周。產(chǎn)褥期母體變化1.子宮體產(chǎn)褥期子宮變化最大。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程，稱子宮復(fù)舊，需時6周，主要變化為宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生。（1）宮體肌纖維縮復(fù)：于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可觸及。（2）子宮內(nèi)膜再生：胎盤附著部位全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周。2.乳房產(chǎn)后1個月內(nèi)易得乳腺炎3.循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，有利于胎盤剝離創(chuàng)面形成血栓，減少產(chǎn)后出血量。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，防止產(chǎn)后感染。產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）生命體征產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時內(nèi)略升高，不超過38℃。（二）子宮復(fù)舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產(chǎn)后第1日略上升至臍平，以后每日下降1～2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。

（三）產(chǎn)后宮縮痛產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產(chǎn)后宮縮痛。于產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)。（四）惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。1.血性惡露含大量血液得名，持續(xù)3～4日。2.漿液惡露含多量漿液得名，持續(xù)10日左右。3.白色惡露含大量白細(xì)胞，色澤較白得名，持續(xù)3周干凈。（五）褥汗產(chǎn)褥1周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒時明顯，不屬病態(tài)。產(chǎn)褥期處理及保健計(jì)劃生育指導(dǎo)已恢復(fù)性生活，應(yīng)采取避孕措施。原則是以工具避孕為宜。產(chǎn)后檢查包括產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查。產(chǎn)婦訪視至少3次，第一次在產(chǎn)婦出院后3日內(nèi)，第二次在產(chǎn)后14日，第三次在產(chǎn)后28日。產(chǎn)婦應(yīng)于產(chǎn)后6周去醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查。例題：經(jīng)產(chǎn)婦，27歲，足月順產(chǎn)后第2日，出現(xiàn)輕微下腹部陣痛。臍下3指可觸及宮底，無壓痛，陰道流血不多，無惡心、嘔吐。本例恰當(dāng)處理措施應(yīng)為A.按摩子宮B.排除腸梗阻C.一般不需處理D.給予止血藥物E.抗生素預(yù)防感染正確答案：C

病理妊娠流產(chǎn)流產(chǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止。早期流產(chǎn)：妊娠12周前——染色體的異常晚期流產(chǎn)：妊娠12周至不足28周——宮頸口的松弛、宮頸重度裂傷流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛診斷與鑒別診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，僅少數(shù)需行輔助檢查。確診需確定其臨床類型。1．病史有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血、有無腹痛等。2．查體注意宮頸口是否擴(kuò)張，有無妊娠物堵塞宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛。3．輔助檢查（1）B型超聲檢查：根據(jù)妊娠囊形態(tài)，有無胎心搏動，確定胚胎或胎兒是否存活。（2）妊娠試驗(yàn)：臨床多采用早早孕診斷試紙條法，對診斷妊娠有價值。（3）孕激素測定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后。4．鑒別診斷應(yīng)鑒別流產(chǎn)的類型。早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等相鑒別。處理

1.先兆流產(chǎn)應(yīng)臥床休息，禁性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10～20mg，每日或隔日一次。經(jīng)治療2周，若陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。2.難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時行刮宮術(shù)。3.不全流產(chǎn)一經(jīng)確診,應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。陰道大量出血伴休克者，同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。4.完全流產(chǎn)B型超聲檢查證實(shí)宮腔內(nèi)無妊娠物且無感染征象，不需特殊處理。5.稽留流產(chǎn)處理較困難。胎盤組織機(jī)化與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難?；魰r間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴(yán)重出血。處理前應(yīng)查凝血功能4項(xiàng)，并做好輸血準(zhǔn)備。6.習(xí)慣性流產(chǎn)染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進(jìn)行遺傳咨詢，證實(shí)是否可以妊娠；女方明確子宮有無畸形與病變，有無宮頸內(nèi)口松弛等。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，待分娩發(fā)動前拆除縫線。7.流產(chǎn)合并感染治療原則為控制感染同時，盡快清除宮內(nèi)殘留物。例題：女性，29歲，結(jié)婚兩年未育，現(xiàn)停經(jīng)8+周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦檢：陰道少許血液,宮頸口未擴(kuò)張，子宮約50+天孕大，軟，雙附件正常，最可能的診斷是：A.子宮肌瘤B.慢性盆腔炎C.先兆流產(chǎn)D.功能失調(diào)性月經(jīng)紊亂E.子宮腺肌病正確答案：C最佳治療方案是A.診斷性刮宮B.藥物人工周期治療C.抗感染治療D.保胎治療E.手術(shù)切除子宮正確答案：D例題：21歲，已婚婦女。停經(jīng)80天，陰道少量流血3天，大量流血半天。入院查：面色蒼白，血壓80／50mmHg，脈搏120次／分，陰道內(nèi)有鴨蛋白血塊，宮口有組織物堵塞，子宮約50天孕大，兩側(cè)附件陰性，應(yīng)診斷A.完全流產(chǎn)B.不全流產(chǎn)C.稽留流產(chǎn)D.難免流產(chǎn)E.無兆流產(chǎn)正確答案：B早產(chǎn)概念早產(chǎn)：妊娠滿28周至不足37周（196～258天）間分娩者。此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒。誘因：胎膜早破臨床表現(xiàn)出現(xiàn)子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，其過程與足月臨產(chǎn)相似，胎膜早破較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，然后擴(kuò)張。診斷妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短可診斷先兆早產(chǎn)。妊娠滿28周至不足37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，持續(xù)≥30秒），伴宮頸縮短≥75％，宮頸擴(kuò)張2cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。治療原則①胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長孕周。②胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。臥床休息，左側(cè)臥位；可選用抑制宮縮藥物（沙丁胺醇、硫酸鎂等），地塞米松促進(jìn)胎肺成熟。例題:女性，妊娠31周，少量陰道流血，以往曾有3次早產(chǎn)史。主要處理應(yīng)是A.抑制宮縮，促進(jìn)胎兒肺成熟B.左側(cè)臥位C.注意休息，并給以鎮(zhèn)靜劑D.任其自然E.氧氣吸入，給予止血劑正確答案:A過期妊娠過期妊娠：妊娠≥42周（294日）尚未分娩病因：1.雌、孕激素比例失調(diào)2.頭盆不稱3.胎兒畸形4.遺傳因素病理

胎盤過期妊娠胎盤病理有兩種類型。一種是胎盤功能正常；另一種是胎盤功能減退。1.胎動記數(shù)：12小時<10次，為胎盤功能減退2.孕婦尿雌激素/肌酐比值<10，為胎盤功能減退3.胎兒監(jiān)護(hù)儀檢測：晚期減速4.B超監(jiān)測：羊水平面<2cm處理

應(yīng)根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?。終止妊娠：出現(xiàn)胎盤功能減退或胎兒窘迫征象，均應(yīng)盡快結(jié)束分娩。1.引產(chǎn)2.剖宮產(chǎn)異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床，習(xí)稱宮外孕。

輸卵管最常見，壺腹部妊娠約占78%病因1.輸卵管炎癥：異位妊娠的主要病因2.輸卵管手術(shù)史3.輔助生殖技術(shù)病理

1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠2.子宮的變化：子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜變臨床表現(xiàn)

癥狀1.停經(jīng)2.腹痛：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹痛

3.陰道流血4.暈厥與休克5.腹部包塊體征陰道后穹窿飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一。診斷2.HCG測定3.超聲診斷4.子宮內(nèi)膜病理檢查：切片中見到絨毛膜，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。5.腹腔鏡檢查——金標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷要點(diǎn)流產(chǎn)：早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混淆，有時尚需與宮內(nèi)妊娠鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混淆卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎治療1.期待療法：早期2.化學(xué)藥物療法：包塊小于4cm，常用甲氨蝶呤3.手術(shù)治療（1）保守手術(shù)：有生育要求的年輕婦女（2）根治手術(shù)：無育要求的婦女（3）腹腔鏡手術(shù)例題：輸卵管妊娠典型的臨床癥狀為A.痛經(jīng)、陰道流血B.腹痛、陰道流血、發(fā)熱C.停經(jīng)、腹痛、陰道流血D.腹痛、陰道流血、惡心E.腹痛、陰道流血、暈厥正確答案:C例題：女，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰道出血，昨日始右下腹輕痛，今展加強(qiáng)，嘔吐2次。婦檢：子宮口閉，宮頸舉痛（+），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側(cè)可觸及拇指大小較軟之塊物，尿hCG（±），后穹隆穿刺吸出1Oml不凝血液，血象：白細(xì)胞10×109／L，中性0．8，血紅蛋白75g／L，體溫37．5℃，血壓10／6kPa（75／45mmHg）。最可能的診斷是A.不完全流產(chǎn)B.右卵巢黃體破裂C.右輸卵管妊娠D.急性附件炎E.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)正確答案:C處理方法下列哪項(xiàng)是正確的A.抗休克同時立即手術(shù)B.白細(xì)胞較高先用抗生素C.次日復(fù)驗(yàn)hCG定量D.為排除流產(chǎn)可能先刮宮E.藥物止血正確答案:A妊娠期高血壓疾病子癇前期-子癇發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。子癇前期-子癇基本病理生理變化病理生理：全身小血管痙攣?zhàn)影B前期-子癇高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、均與子癇前期一子癇發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。對母兒的影響

孕產(chǎn)婦：腦溢血、心衰、肺水腫、急性腎衰、肝功能障礙、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后循環(huán)衰竭、外傷等。胎兒：胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等。分類1．妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140／90mmHg并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（－）。2．子癇前期1）輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg尿蛋白≥0.3g／24h2）重度：BP≥160／11OmmHg尿蛋白≥5.Og／24h3.先兆子癇：頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊4.子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g／24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109／L。6.妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。7.HELLP綜合征是嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。診斷1．病史2．高血壓及尿蛋白3．輔助檢查（1）血液檢查：全血細(xì)胞、血紅蛋白含量、凝血功能（2）肝腎功能測定(次要)：腎功能受損時血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸增高可以與原發(fā)性高血壓相鑒別。

（3）尿液檢查：尿比重、尿蛋白（4）眼底檢查（主要）：視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。（5）其他：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定。處理原則1．休息：取左側(cè)臥位、間斷吸氧2．鎮(zhèn)靜：如地西泮3．解痙：首選硫酸鎂，硫酸鎂安全窗小容易中毒，注意監(jiān)測血藥濃度。中毒的最早表現(xiàn)是：膝反射減弱或消失。解救藥物：葡萄糖酸鈣。4．降壓：拉貝洛爾、肼屈嗪5．利尿藥物：肺水腫—呋噻米、腦水腫—甘露醇產(chǎn)科處理終止妊娠指征：1．子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；2．子癇前期患者孕齡已超過34周；3．子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；4．子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；5．子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠方式：①引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)延長妊娠指征：1．孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周。2．孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量＜5g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。例題：初孕婦，妊娠37+2周，基礎(chǔ)血壓不高。近5天頭痛、眼花，尿蛋白（＋＋），血壓160/100mmHg（21.3/13.3kPa），尿雌激素／肌酐值為11，胎心148次／分。此時如何處理最恰當(dāng)A.積極治療至妊娠39周時終止妊娠B.積極治療24～48小時后終止妊娠C.積極治療，等待自然分娩D.靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)E.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)正確答案:B例題：初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，近3日頭痛、視力模糊，今晨開始頭痛加重，嘔吐2次，急診入院。查體發(fā)現(xiàn)最有意義的體征為A.下肢浮腫B.心率96次/分C.24小時尿蛋白1gD.瞼結(jié)膜蒼白E.血壓160/110mmHg正確答案:E假設(shè)診斷確定，最有重要價值的病史是A.既往血壓正常B.既往無頭痛史C.有高血壓家族史D.曾患病毒性肝炎E.曾患慢性盆腔炎正確答案：A隨后若發(fā)現(xiàn)胎心184次/分，最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)為A.肌注地西泮B.立即剖宮產(chǎn)C.靜脈滴注肼屈嗪D.立即縮宮素引產(chǎn)E.靜脈滴注硫酸鎂、甘露醇后剖宮產(chǎn)正確答案：E妊娠劇吐(助理不要求)嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙。注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。病因

孕婦血管病變：小動脈痙攣病變：妊高征、腎炎◆機(jī)械性因素：腹壁外傷、外倒轉(zhuǎn)、牽拉臍帶◆宮腔內(nèi)壓力驟減:雙胎1st娩出過快、破膜放水過多過快◆子宮靜脈壓突然升高◆精神因素病理改變底蛻膜出血，形成血腫1.顯性剝離

2.隱性剝離

3.混合型出血臨床表現(xiàn)腹痛、陰道出血分類Ⅰ度：多見于分娩期，剝離面積小⑴腹痛：無或輕微⑵貧血：體征不明顯⑶腹部檢查：子宮軟，大小與孕周相符，胎位清，胎心正常⑷產(chǎn)后檢查：胎盤母體面有凝血塊及壓跡Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右⑴腹痛：突發(fā)，持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與積血成正比⑵陰道出血：無或少量，與休克及貧血不符⑶腹部檢查：子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎位可及，胎兒存活Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2⑴休克：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈弱、BP下降等，休克程度多與陰道流血量不成正比。

⑵腹部檢查：子宮堅(jiān)硬如板，宮縮間歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失。輔助檢查1.B超典型聲像圖：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查并發(fā)癥

◆產(chǎn)后出血◆DIC和凝血功能障礙：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血障礙的最常見原因。

◆急性腎功能衰竭◆羊水栓塞對母兒的影響處理原則

◆搶救休克◆及時終止妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)◆防止產(chǎn)后出血例題：初孕婦，妊娠39周，劇烈持續(xù)腹痛4小時入院。貧血貌，血壓130／80mmHg，脈搏120次／分，子宮板狀硬，不松弛，有局限性壓痛，胎位不清，胎心110次／分，陰道少量流血，肛查宮口未開?？赡艿脑\斷是：A.前置胎盤B.先兆子癇C.繼發(fā)性貧血D.低張性子宮收縮乏力E.胎盤早剝正確答案：E為明確診斷，最有價值的輔助檢查是A.胎心監(jiān)護(hù)B.陰道檢查C.B超D.血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值E.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正確答案：C此時最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)是A.輸血輸液B.靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)C.給予鎮(zhèn)靜藥等待產(chǎn)程發(fā)動D.剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩E.以上都不是正確答案：D前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。分類

分為完全性、部分性、邊緣性。臨床表現(xiàn)及診斷1.癥狀發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后。部分性前置胎盤的初次出血時間介于兩者之間。2.體征一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。3.B型超聲檢查鑒別診斷

前置胎盤主要應(yīng)與Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。對母兒的影響

1.產(chǎn)后出血2.植入胎盤3.產(chǎn)褥感染4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高處理

處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1.期待療法適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。2.終止妊娠孕婦發(fā)生休克，出現(xiàn)胎兒窘迫征象。剖宮產(chǎn)

陰道分娩例題：前置胎盤時的陰道流血特征是：

A.陰道流血常有外傷史B.子宮收縮時陰道流血停止C.無痛性陰道流血D.有痛性陰道流血E.陰道流血量與貧血嚴(yán)重程度不相符正確答案：C例題：妊娠37周患者，早晨醒來時發(fā)現(xiàn)躺在血泊中，急診送入院，查：血壓12.0／8.0kPa（90／60mmHg），脈搏120次／分，神清，宮高37㎝，臀先露，高浮，胎心音160次／分，骨盆正常，陰道少量活動性流血。哪項(xiàng)處理最恰當(dāng)A.人工破膜B.期待療法C.在輸血輸液同時行剖宮產(chǎn)D.臀位牽引術(shù)E.催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)正確答案：C雙胎妊娠(助理不要求)分類：單卵雙胎、雙卵雙胎首選輔助檢查：B超處理：第一胎分娩后，必須立即夾緊臍帶，防止第二胎失血；分娩結(jié)束后腹部防止沙袋，防止心衰。有下列情況之一者考慮剖宮產(chǎn)1.第一胎為肩先露、臀先露2.宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，保守治療不好轉(zhuǎn)3.胎兒窘迫4.聯(lián)體雙胎孕周>26周5.嚴(yán)重并發(fā)癥巨大胎兒(助理不要求)胎兒體重達(dá)到或超過4000g稱巨大胎兒B型超聲檢查常提示胎體大，胎頭雙頂徑＞10cm腹部檢查腹部明顯膨隆，子宮長度＞35cm。觸診胎體大，先露高浮。若為頭先露，胎頭跨恥征多為陽性。胎兒生長受限(助理不要求)胎兒未能達(dá)到應(yīng)有的生長速率，足月胎兒出生體重＜2500g。病因

1.孕婦因素最常見2.胎兒因素3.胎盤因素4.臍帶因素分類與臨床表現(xiàn)

胎兒生長受限根據(jù)其發(fā)生時間、胎兒體及病因，分為3類：1.內(nèi)因性均稱型屬于原發(fā)性。在胎兒開始發(fā)育時，抑制生長因素即發(fā)生作用。2.外因性不均稱型屬于繼發(fā)性。3.外因性均稱型為上述兩型的混合型。診斷

孕晚期每周增加體重0.5kg。若增長停滯或增長緩慢時，可能為胎兒生長受限。輔助檢查：B型超聲死

胎妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱死胎。胎兒在分娩過程中死亡稱死產(chǎn)。B型超聲檢查胎心和胎動消失。處理：死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)，經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶引產(chǎn)。胎膜早破在臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破診斷1.臨床表現(xiàn)孕婦突感有液體從陰道流出，有時混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他先兆。2.陰道液pH值測定：陰道液pH≥6.5，提示胎膜早破。對母兒的影響

1.對母體的影響破膜超過24小時，感染率增加10倍。破膜有時引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。2.對胎兒的影響常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。處理

1.期待療法：破膜超過12小時，抗生素預(yù)防感染。2.終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩（2）剖宮產(chǎn)：胎兒窘迫胎兒窘迫急性胎兒窘迫1.胎心率變化:心率＞160次/分，或＜110次/分。2.基線變異：≤5次/分3.胎兒電子監(jiān)護(hù)：晚期減速4.胎動：頻繁→減弱→消失5.孕婦尿雌激素/肌酐比值<106.羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象

7.酸中毒pH＜7.20（正常值7.25～7.35）PO2＜10mmHg（正常值15～30）PCO2＞60mmHg（正常值35～55）慢性胎兒窘迫1.胎動記數(shù)：＜10次/12小時2.胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：心率＞160次/分，或＜110次/分；NST無反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速≤15bpm、持續(xù)時間≤15秒、基線變異＜5bpm）；OCT可見頻繁晚期減速。3.胎兒生物物理評分：≤4分提示胎兒窘迫，6分為可疑缺氧。處理（1）積極尋找原因并予以處理：如低血壓、宮縮過強(qiáng)、臍帶脫垂等（2）持續(xù)吸氧：10L／min，面罩給氧（3）盡快終止妊娠A.宮口開全：骨盆各徑線正常。①胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下（S≥3），應(yīng)盡快經(jīng)陰道助產(chǎn)；②胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘平面以下（S＜3），應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。B.宮口未開全：剖宮產(chǎn)妊娠合并癥妊娠合并心臟病臨床表現(xiàn)1．妊娠期總血容量增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。2．分娩期第二產(chǎn)程時孕婦需屏氣。3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。常見并發(fā)癥1．心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。2．亞急性感染性心內(nèi)膜炎3．靜脈栓塞和肺栓塞診斷紐約心臟病協(xié)會將心臟病孕婦心功能分為4級：Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)?？谠E：一不、二輕、三明顯、四級不動也困難根據(jù)心臟病種類、病變程度等，綜合判斷耐受妊娠的能力。1．心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，可以妊娠。2．心臟病變較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，既往有心力衰竭史、有并發(fā)癥的，不宜妊娠。處理原則積極防治心力衰竭，度過妊娠與分娩。一旦發(fā)生心衰及時治療心力衰竭。早期心力衰竭給予作用和排泄較快的制劑（如地高辛），病情好轉(zhuǎn)即停藥。妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。（吸氧、端坐位、腿下垂、強(qiáng)心、利尿）分娩后腹部放置沙袋，防止腹壓驟降，回心血量增加引起心衰。例題：女性，28歲。有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年。平時不用藥，登三樓無明顯不適。自孕5個月起活動時常有輕度心慌、氣促?，F(xiàn)孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ill級而急診入院。在制定治療計(jì)劃時，最佳的方案是A.積極控制心力衰竭后終止妊娠B.積極控制心力衰竭，同時行剖宮產(chǎn)術(shù)C.積極控制心力衰竭，同時行引產(chǎn)術(shù)D.適量應(yīng)用抗生素后繼續(xù)妊娠E.糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)正確答案：B妊娠合并急性病毒性肝炎(助理不要求)

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起，分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及輸血傳播型肝炎7個類型，以乙型肝炎最常見。病毒性肝炎是孕婦肝病和黃疸的最常見原因，重型肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠期肝臟的生理變化孕期肝臟不增大，肝功能無改變或略有改變，孕晚期約半數(shù)血清總蛋白低于60g/L，白蛋白降低，球蛋白略增加，白蛋白／球蛋白比值下降。少數(shù)孕婦血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和門冬酸轉(zhuǎn)氨酶在妊娠晚期略升高。堿性磷酸酶（ALP）升高。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纖維蛋白原增加50%。病毒性肝炎對妊娠的影響病毒性肝炎可使妊娠反應(yīng)加重，造成流產(chǎn)、胎兒畸形；可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加、產(chǎn)后出血發(fā)生率增高；早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯增高，新生兒患病率及死亡率也增高。臨床表現(xiàn)

食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。妊娠早中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛。急性重型肝炎：肝炎癥狀明顯加重，黃疸迅速加深；出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小。肝功能明顯異常：白／球蛋白倒置，血清總膽紅素值＞171μmol／L（10mg／dl）。DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。診斷及鑒別診斷妊娠期診斷病毒性肝炎與非孕期相同，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合判斷。妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別；妊娠晚期應(yīng)與子癇前期引起的肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。處理

1.妊娠期輕癥肝炎處理與非孕患者相同。有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。2.妊娠期重癥肝炎保肝治療；預(yù)防及治療肝性腦??；防治凝血功能障礙。3.產(chǎn)科處理早期患急性肝炎，輕癥積極治療，繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎，適當(dāng)治療后應(yīng)終止妊娠。例題：孕婦于妊娠早期患重型肝炎，正確的處理應(yīng)是A.藥物治療重癥肝炎B.肝炎好轉(zhuǎn)后繼續(xù)妊娠C.先行人工流產(chǎn)術(shù)D.治療肝炎的同時行人工流產(chǎn)術(shù)E.治療肝炎待病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)正確答案：E妊娠合并糖尿病

類型1.妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠。2.妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，稱妊娠期糖尿病。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低①胎兒從母體獲取葡萄糖增加；②孕期部分孕婦排糖量增加；③雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病合并妊娠1．糖化血紅蛋白≥6.5%2．空腹血糖測定（FPG）：≥7.0mmol／L3．伴有典型的高血糖或者高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol／L妊娠期糖尿病1.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在妊娠24～28周及以后，進(jìn)行75gOGTT。前1日晚餐后禁食至少8小時后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.1mmol／L，1小時10.0mmol／L，2小時8.5mmol／L。其中有1項(xiàng)達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。2.醫(yī)療資源缺乏地區(qū)：在妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol／L，可直接診斷為GDM。處理原則1．糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)（1）糖尿病患者于妊娠前，應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。（2）血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下妊娠。2．孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期防止發(fā)生低血糖。妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時調(diào)整劑量。注意胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能的監(jiān)測，必要時及早住院。3．分娩時機(jī)原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時機(jī)，血糖控制良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠。4．分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常行剖宮產(chǎn)。5．產(chǎn)后處理產(chǎn)褥期胰島素用量應(yīng)減少至分娩前1／3～1／2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷唐氏綜合征篩查（AFP、fE3、HCG）AFP：開放性的神經(jīng)管畸形

異常分娩影響分娩的主要因素：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素產(chǎn)力異常產(chǎn)力是分娩的動力，以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。子宮收縮力異常的原因頭盆不稱或胎位異常子宮因素：子宮肌瘤精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響臨床特點(diǎn)和診斷協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點(diǎn)是宮縮的對稱性和極性均正常，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次／10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時，宮體隆起手指壓宮底部肌壁出現(xiàn)凹陷，多屬繼發(fā)性宮縮乏力，臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時宮縮減弱，對胎兒影響不大。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點(diǎn)是宮縮極性倒置，子宮下段強(qiáng)于宮底部，宮縮間歇期子宮壁不完全松弛，屬無效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)程曲線異常

1）潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。2）活躍期延長：從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，稱活躍期延長。3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上。4）第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩。5）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展。6）胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm／h。7）胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降1小時以上。8）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時。例題：初孕婦，26歲。妊娠38周，規(guī)律宮縮8小時，宮口開大6cm，S+1，胎膜已破，胎兒體重估計(jì)3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時后肛查：宮口仍6cm，邊薄，先露S+1，宮縮力弱，20秒/5～6分鐘，胎心好。應(yīng)診斷為A.潛伏期延長B.活躍期延長C.活躍期停滯D.第二產(chǎn)程延長E.滯產(chǎn)正確答案：C例題：初孕婦，妊娠39周，晨起4時出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大1cm，胎膜未破，胎兒體重估計(jì)3200g，血壓120/80mmHg，胎心136次/分。21時后肛查：宮口2cm，邊薄，宮縮力弱，20秒/5～6分鐘，胎心尚可。應(yīng)診斷為A.潛伏期延長B.活躍期延長C.活躍期停滯D.第二產(chǎn)程延長E.滯產(chǎn)正確答案：A子宮收縮乏力對母兒的影響

1.對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程長，產(chǎn)婦體力消耗、疲乏無力、也容易引起產(chǎn)后出血。2.對胎兒的影響容易發(fā)生胎兒窘迫,甚至胎死宮內(nèi)。子宮收縮乏力的預(yù)防與處理協(xié)調(diào)性宮縮乏力：A.發(fā)現(xiàn)頭盆不稱：剖宮產(chǎn)B.估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者:1）第一產(chǎn)程一切都正常（宮口<3cm）：觀察胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)宮縮乏力胎膜未破：人工破膜（宮口≥3cm）胎膜已破：縮宮素（宮口≥3cm）宮口擴(kuò)張慢、宮頸水腫：地西泮、哌替啶（宮口<3cm）第二產(chǎn)程一切正常：觀察宮縮乏力：縮宮素胎兒窘迫：

①胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面S≥+3，產(chǎn)鉗助產(chǎn)②胎頭雙頂徑未通過坐骨棘平面S＜3,剖宮產(chǎn)縮宮素的用法5%葡萄糖液500ml中應(yīng)加入縮宮素2.5U開始速度為8滴/分鐘縮宮素的禁忌癥分娩時明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、完全性前置胎盤、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過強(qiáng)、有子宮或者宮頸手術(shù)史。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力估計(jì)4小時內(nèi)不能分娩的可以用哌替啶

估計(jì)2小時內(nèi)不能分娩的可以用地西泮

例題：27歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮6小時，枕左前位，估計(jì)胎兒體重2700g，胎心140次／分。陰道檢查：宮口開大3cm，未破膜，S=+1，骨盆外測量未見異常。此時恰當(dāng)處理應(yīng)是A.抑制宮縮，使其維持至妊娠40周B.等待自然分娩C.人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展D.靜脈滴注縮宮素E.行剖宮產(chǎn)術(shù)正確答案：B若此后宮縮逐漸減弱，產(chǎn)程已18小時，胎膜已破，宮口開大8cm，此時恰當(dāng)處理應(yīng)是A.靜注地西泮B.靜脈滴注縮宮素C.肌內(nèi)注射縮宮素D.靜脈注射麥角新堿E.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)正確答案：B例題：初孕，孕39周，估計(jì)胎兒3800g，臨產(chǎn)10小時入院，查宮底劍下1指，左枕前位胎心好，宮縮強(qiáng)，宮13開大4cm，胎頭跨恥征陽性，應(yīng)采取何項(xiàng)處理A.等待自然分娩B.觀察經(jīng)過C.剖宮產(chǎn)術(shù)D.催產(chǎn)素靜點(diǎn)E.三聯(lián)注射正確答案：C例題：26歲，初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮18小時，肛查宮口8cm，先露0，腹部觸診為頭先露，宮縮時宮體部不硬，持續(xù)30秒，間隔5分鐘，胎心136次／分，B型超聲檢查示胎兒雙頂徑為9.0cm。出現(xiàn)以上情況最可能是A.子宮收縮過強(qiáng)B.胎兒過大C.子宮收縮乏力D.骨盆狹窄E.胎兒畸形正確答案：C本例首先的處理是A.人工破膜B.立即剖宮產(chǎn)C.靜脈滴注宮縮素D.肌注度冷丁100mgE.觀察1小時后再決定正確答案：C若經(jīng)過處理和觀察，數(shù)小時后已進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭S+4，胎心102次/分，正確處理為A.吸氧觀察B.靜滴縮宮素C.等待自然分娩D.產(chǎn)鉗助娩E.剖宮產(chǎn)正確答案：D例題：25歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，陣發(fā)性腹痛20小時，10～12分鐘宮縮一次，持續(xù)30秒，宮口開大2cm，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的原因是A.子宮收縮對稱性異常B.子宮收縮節(jié)律性異常C.子宮收縮極性異常D.子宮收縮縮復(fù)作用異常E.腹肌和膈肌收縮力異常正確答案：B此時處理的原則應(yīng)是A.肌內(nèi)注射縮宮素B.靜脈注射麥角新堿C.靜脈注射地西泮D.人工破膜E.立即行剖宮產(chǎn)正確答案：C子宮收縮過強(qiáng)

（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1）急產(chǎn)：總產(chǎn)程＜3小時結(jié)束分娩。2）病理縮復(fù)環(huán)：出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)提示子宮破裂。（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮：子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無間歇產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見。狹窄骨盆的分類

（1）骨盆入口平面狹窄：骶恥外徑<18cm，入口前后徑<10cm（2）中骨盆及骨盆出口平面狹窄：坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，包括漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。（3）骨盆三個平面狹窄：每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。（4）畸形骨盆狹窄骨盆的診斷

（1）估計(jì)頭盆關(guān)系：檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱胎跨恥征陽性。（2）骨盆測量①骨盆外測量扁平骨盆：骶恥外徑<18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°②骨盆內(nèi)測量中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑<10cm骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，與出口后矢狀徑之和<15cm狹窄骨盆對母兒影響

（1）對產(chǎn)婦的影響：易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯（2）對胎兒及新生兒的影響：導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。狹窄骨盆分娩時處理

骨盆入口平面狹窄的處理

1）明顯頭盆不稱：骶恥外徑≤16cm，骨盆入口前后徑≤8.Ocm，足月活胎不能入盆，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。2）輕度頭盆不稱：骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重<3000g，胎心率及產(chǎn)力正常，應(yīng)試產(chǎn)。試產(chǎn)2～4小時,胎頭仍不能入盆,或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

1）中骨盆平面狹窄：①胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低（S≥3），可經(jīng)陰道助產(chǎn)。②胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平（S＜3），或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。2）骨盆出口平面狹窄：不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。例題：坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，后矢狀徑7cm，足月妊娠應(yīng)采取何種分娩方式A.自然分娩B.會陰側(cè)切C.胎頭吸引D.產(chǎn)鉗術(shù)E.剖宮產(chǎn)正確答案：E胎位異常持續(xù)性枕后（橫）位的診斷、處理（1）第一產(chǎn)程：產(chǎn)程長，充分休息。讓產(chǎn)婦向胎腹方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮縮欠佳應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程無進(jìn)展時，應(yīng)剖宮產(chǎn)。