超低出生體重兒的早期臨床管理

關于超低出生體重兒的早期臨床管理第1頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六定義

超低出生體重兒（ELBWI）

胎齡≤28周出生體重＜1000g極低出生體重兒（VLBWI）

胎齡≤32周出生體重＜1500g早產兒胎齡不滿37周，體重＜2500g第2頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六根據(jù)體重的ELBW嬰兒分類1000~751g大ELBW嬰兒存活率>80%,后遺癥率50%左右750~500g小ELBW嬰兒存活率50%,后遺癥率60%以上<500g難以存活嬰兒（>20周的胎兒均計入圍產兒死亡)第3頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六重要意義1，ELBWI逐漸增多，日益珍貴2，代表一個醫(yī)院產科，新生兒科水平3，評價NICU醫(yī)療水平的重要指標,是國外NICU

工作重點和研究熱點。4，存活70~80%依賴護理工作，護理工作質量決定ELBWI存活率。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六管理ELBWI的新理念1，提出“綠色嬰兒”(GreenBaby)，讓嬰兒自己生長發(fā)育。2，主張“輕柔護理”(GentleCare)，盡量減少干預。3，一切護理操作輕柔，以減少對嬰兒損傷作為第一考慮。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六產前保健產時保護提高ELBW嬰兒存活率首先要做好產前保健和產時保護。產前避免宮內缺氧,宮內感染,

產時避免頭顱受擠壓,避免羊水吸入.第6頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六出生時（產房內）的管理

1，產房內室溫26~28℃2，預熱準備好轉運暖箱和開放式搶救臺。3，按常規(guī)準備好搶救用品，特別注意內徑為2mm的氣管內導管和肺表面活性物質（PS）備用。4，復蘇用氧應可調氧濃度，輕易不用純氧，嬰兒情況好時可用空氣加壓通氣。新理念:純氧可使ELBWI腦血流減少.第7頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六5，用柔軟導管吸盡口、咽、鼻分泌物。6，復蘇器上應有壓力指針，壓力輕易不要超過20

cmH2O.7，娩出后立即擦干皮膚，復蓋溫暖手巾，置于搶救臺上，保持皮膚溫度在35.5℃以上。新法:不擦,立即包裹,放入預熱暖箱,絕對防止體溫過高.8，禁用高滲藥物如5%碳酸氫鈉或高滲葡萄糖液。第8頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六9，ELBWI出生時Apgar評分偏低，不一定表示宮內缺氧，兩者相關性較差。10，若出生時無呼吸或有呼吸困難，需氣管插管加壓人工通氣者，在吸凈呼吸道分泌物后，氣管內滴入PS(生后15’內)。11，選派熟練的兒科醫(yī)生和護士參加搶救，注意操作應輕柔，迅速，正確，不能延誤時機。12,生后第1天護理最重要,生后1周內均應有專人日夜護理第9頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六13，復蘇結束，病情穩(wěn)定后，放入轉運暖箱，送NICU，繼續(xù)監(jiān)護治療。14，離開產房時，如仍有輕度呼吸困難，可采用面罩吸氧或鼻塞CPAP，或用面罩做短暫正壓通氣，輕易不用氣管插管。第10頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六體溫管理1，ELBWI體溫護理目的是維持體溫36.5±0.5℃，并盡量減少經皮膚不顯性失水。2，ELBWI暖箱中性溫度如下：生后10天內35℃，10~20天34℃，3~5周33℃，5周以上32℃。3，最好選擇雙壁伺服式暖箱，可減少輻射散熱，并可經設定的腹壁溫度（36.5℃），自動調節(jié)箱溫，注意箱溫—室溫差不應超過7℃。

第11頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六4，如從產房出來，體溫已降至35℃以下，應盡快使體溫升至36℃左右，此時箱溫可調至37~38.5，暖箱內的相對濕度對ELBWI十分重要，生后1周內應為80~90%，1周后維持在70%左右，以減少經皮膚的水分丟失，維持生理性體重下降<15%。

1周內每日體重下降<2.5%.6，至少每4小時記錄箱溫，體溫和濕度一次，并設定箱溫和體溫過高/過低報警。7，開啟暖箱次數(shù)越少越好，時間越短越好。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六8，開放式暖箱（搶救臺）用于危重、病情不穩(wěn)定、要經常干預的患兒，待情況穩(wěn)定后即轉入普通暖箱，不宜長期使用。9，嬰兒應放在正中位置，在搶救臺上經皮水分丟增加50%，需用透明薄膜復蓋以減少水分丟失。10,無論暖箱內或搶救臺上，嬰兒身上應復蓋溫暖、柔軟、干燥的毛巾，減少經輻射、對流引起體溫下降。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六進入NICU的即刻管理1，準備好隔離單間，保持室內溫度25~28℃，相對濕度60~70%，有條件放在層流室最好。檢查空調有無故障。2，組織好專職護理小組，由3~4名有經驗護士組成，日夜輪流護理，不可隨意更換護理人員，尤其生后1周內和病情危重，隨時有變化的患兒。第14頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六3，事先清潔、消毒暖箱，并預熱，隨時可以應用。4，重新消毒用于嬰兒的各種一次性被品，準備好各種搶救器械和物品，檢查室內中心供氧，壓縮空氣，負壓吸引等設備有無故障。5，室內應有較一般病室更強的亮度，并備有為嬰兒做處置時需要的側照燈。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六6，嬰兒入室后，立即放入已預熱好溫度濕度的暖箱內，暖箱上復蓋有色布，以減少光線對嬰兒的刺激。7，如嬰兒情況穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，無發(fā)紺及呼吸困難，暖箱艙內輸入＜30%氧即可，同時檢測氧飽和度（SPO2）。8，如嬰兒有呼吸困難，節(jié)律不齊和發(fā)紺，可用鼻塞CPAP，氧濃度30~40%，壓力4cmH2

O，并用SPO2監(jiān)測。9，如用鼻塞CPAP無效，報告醫(yī)生準備氣管插管和滴入PS并準備呼吸機備用。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六10，生后4小時內盡量保持嬰兒安靜，維持一切生命體征在正常范圍，除非病情危重需要搶救，減少一切不必要的處置和采血，做處置時要求動作輕柔，避免損傷和缺氧。11，生后3~4小時，如嬰兒情況穩(wěn)定，可經鼻飼胃管喂養(yǎng)，先喂1~2次5%糖水，以后每隔1小時喂1ml人奶。12，記錄第1次排尿和排胎便的時間及量。第17頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六早期腸道喂養(yǎng)的管理1，ELBWI腸道喂養(yǎng)的原則是：提倡早期微量喂養(yǎng)（≤20ml/kg·d)，盡量用母乳喂養(yǎng)，不用或少用稀釋牛奶配方。2，在開始喂養(yǎng)前，要確認嬰兒已排過胎便，如胎便排出少或有排便困難，需用液體石蠟或甘油2ml注入肛內，一日2次，連用3~4天或至胎便排盡為止。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六3，如嬰兒情況穩(wěn)定，生后3~4小時便可開始喂養(yǎng)。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，間隔1~2小時，每次1ml，每日總量不超過20ml/kg。4，如耐受良好，每天增加喂養(yǎng)量<20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。5，如出現(xiàn)腹脹，腹圍增加＞2.0cm，或一次胃潴留超過3ml/kg，或發(fā)生嘔吐，可暫時禁食8~12小時。如出現(xiàn)血便，NEC，則停止喂養(yǎng)，改為全靜脈營養(yǎng)一段時間。第19頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六6，增加奶量和促進耐受的策略是：

①采用母乳而非配方乳。②降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。③改間斷喂養(yǎng)為部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)。④減少乳汁中脂肪含量。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六7，ELBWI早期喂養(yǎng)方案如下：每次奶量間隔時間初生1~2ml/kg1~2h12~72h每天每次增加1ml直至每次5ml2h72h后5~15ml2h第21頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六8，早期腸道微量喂養(yǎng)的優(yōu)點：①促進喂養(yǎng)耐受程度，保證體重增加。②促進胃腸激素分泌和胃腸動力。③減少發(fā)生膽汁淤積，減少對光療的需要。④減少并發(fā)NEC的機會。⑤減少早期周身感染機會。

第22頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六

9，靜脈營養(yǎng)原則①生后1~2周內，在早期微量喂養(yǎng)同時，經靜脈營養(yǎng)以補充熱量不足，生后3天內便可使用中心靜脈插管。②采用低熱卡，以60kcal/kg·d為宜，氨基酸＜3g/kg·d。③選用小兒專用的氨基酸溶液。④葡萄糖、脂肪、氨基酸可混合在一起24小時內均勻滴入。⑤積極預防和治療感染。第23頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六靜脈通道的管理1，ELBWI生后情況穩(wěn)定，在1~2天內便可開通中心靜脈通道，通常在肘部靜脈插入。2，無論做中心靜脈穿刺或周圍靜脈穿刺，操作時動作輕柔盡量減少嬰兒啼哭和損傷。3，在嬰兒頭部做靜脈穿刺時，避免劇烈、反復轉動頭部，以免影響顱內壓和血流。第24頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六4，為ELBWI作靜脈滴注時必須用輸液泵，精確計算每小時輸入量。5，開通周圍靜脈通道時，最好用套管針保留，以減少穿刺次數(shù)，保護靜脈。6，用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度最高不應超過12.5%，輸入高滲藥物或有刺激性藥物時，密切注意防止?jié)B漏，產生局部組織損傷。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六7，開通靜脈通道是侵入性操作，易引起感染，必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。8，通常用5%葡萄糖靜脈補液，補液量第1天60~80ml/kg，第2天80~100ml/kg，以后每天增加10~20ml/kg，一日總量最多不超過150ml/kg。9，嬰兒放置在搶救臺上或光療時，經皮丟失水份增多，需另外補充。第26頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六10，每日記錄攝入量、尿量、體重，以判斷液體平衡是否合理，測體重磅秤精確度≤5g。11，記錄每次抽血量，當抽血量累計≥10ml，應向醫(yī)生報告，必要時輸血以補充丟失量。12，記錄每小時輸液速度、累計輸入量、剩余液體量，防止輸液過快發(fā)生意外。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六水電解質管理原則最重要原則是防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫生后1周內維持水電解質負平衡，限制水和鹽類攝入量,Na<2mmol/kg.d1個月內避免水分過度攝入，<150ml/kg.d及早關閉開放的有癥狀的動脈導管如營養(yǎng)狀態(tài)良好，不要反復輸膠性液體，必要時可輸全血提高膠性滲透壓水、電解質需要量根據(jù)：每日丟失量（顯性和不顯性失水）病情和代謝情況細胞外容積過多或過少動態(tài)的體重變化第28頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六氧療的管理1，ELBWI對低氧和高氧均很敏感，氧療目的是糾正低氧血癥同時又要防止高氧血癥，以免發(fā)生視網(wǎng)膜病。2，氧療時必須有脈搏氧飽和度監(jiān)護，維持經皮氧飽和度（SpO2

），在90%~95%之間，報警值下限設在85%，上限設在95%。3，通常傳感器放置在足部，緊密貼近皮膚，要求局部循環(huán)良好，溫度正常，沒有浮腫。4，SpO2監(jiān)護時，每1~2小時記錄1次。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六5，嬰兒生后情況穩(wěn)定，無呼吸并發(fā)癥，SpO2在95%左右，不需給氧，如呼吸稍快，SpO2

90%左右，可面罩（氧流量1~2L/min）或頭罩（氧流量2~4L/min）給氧。6，面罩不可緊壓口鼻部，頭罩要有足夠空間，以免吸入氧濃度過高或CO2潴留，鼻導管吸氧增加氣道阻力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。7，吸入氧氣最好經過加熱濕化處理。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六鼻塞CPAP的管理1，合并Ⅰ、Ⅱ級RDS、羊水吸入、濕肺、肺炎、呼吸暫停等，可先用鼻塞CPAP治療，ELBWI盡量不插管用呼吸機治療。2，選用質地柔軟，容易固定的鼻塞，市場提供的無創(chuàng)呼吸機，功能較完善，可調吸入氧濃度、溫度和濕度。3，放置鼻塞前先清除鼻腔分泌物，用適當?shù)牧α亢头绞?，固定鼻塞，既不漏氣，又不損傷鼻部軟組織。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六4，每4小時放松鼻塞1次，以免壓迫過久，引起鼻軟組織壞死。5，如發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，經口放置胃管排氣。6，CPAP初調流量為4~6L/min，壓力5~6cmH2O，以盡可能低的氧濃度維持SpO290~95%。7，CPAP治療過程中，用SpO2監(jiān)護，鼻塞CPAP使用時間不宜過長，以免影響護理和喂養(yǎng)。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六機械通氣的管理1，機械通氣是ELBWI發(fā)生顱內出血最重要原因之一，必須慎重對待，不要輕易應用。2，為ELBWI做機械通氣治療，應選用有肺功能監(jiān)護、有同步裝置、能做各種類型通氣模式，最小潮氣量＜10ml,并有容量保證功能的新型呼吸機，管道中溫濕度適當提高。3，Ⅰ、Ⅱ期RDS，用PS氣管內滴入，并配合鼻塞CPAP治療便可治愈，不必用機械通氣。第33頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六4，機械通氣過程中，ELBWI肺功能變化很快，除每小時記錄呼吸機參數(shù)和監(jiān)護數(shù)據(jù)外，應密切注意觀察膚色、胸廓運動和肺功能監(jiān)測結果.5，除非懷疑痰多引起部分阻塞，通常不要頻換氣管內插管,加強口鼻清潔護理.6，ELBWI可在暖箱內進行機械通氣治療，以免在搶救臺上經皮丟失水分過多.嚴格控制入水量.第34頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六7，經常觀察患兒反應能力，囟門張力，瞳孔大小，以判斷是否并發(fā)顱內出血。8，如發(fā)現(xiàn)肌張力增高或抽搐，應立即報告醫(yī)生及時給予處理。9，注意留尿，如尿量偏少（＜2ml/kg·h）可報告醫(yī)生給速尿利尿。10，嚴密觀察經皮氧飽和度不超過95%，尤其在吸入氧濃度較高時（＞60%）。第35頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六11，機械通氣的指征:

Ⅲ~Ⅳ級RDS，反復呼吸暫停。鼻塞CPAP時，壓力＞6cmH2O，F(xiàn)iO2＞0.4，SpO2＜88%

12，RDS呼吸機初調值：PIP12~14cmH2O，潮氣量5~8ml/kg，PEEP4~5cmH2O，RR50~60次/分，吸氣時間0.5″，F(xiàn)iO20.3~0.4，流量4~6L/min。

第36頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六RDS的機械通氣策略(ELBWI)

目的：在盡量避免肺損傷和避免對循環(huán)發(fā)生障礙前提下，糾正血氣不正常使：PaO2>50mmHg,PaCO2<60mmHg第37頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六RDS的機械通氣策略1，由于RDS時間常數(shù)短，不需要較長吸氣時間，TI初調值為0.5秒左右。2，氧合作用主要依靠MAP,為要避免高壓力和高容量損傷,應適當提高PEEP。3，采用允許性高碳酸血癥策略。4，呼吸頻率初調值60次/分，短TI(<0.5秒)，有利于減少肺損傷和氣胸5，為要避免氣體潴留，呼氣時間需適當延長6，為要與快速自主呼吸同步，RR可達70-80次/分，應注意TE不宜過短7，應用鎮(zhèn)靜麻醉藥抑制呼吸后，需適當提高PEEP，以維持肺容量第38頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六早期黃疸的管理1，ELBWI生后第2天開始每天作經皮膽紅素測定。2，生后12~24小時做預防性間歇光療，同時糾正低蛋白血癥，低血糖癥和酸中毒，促使胎便及早排盡。3，做光療時增加水份攝入量20%，每日測體重判斷經皮水分丟失量。4，ELBWI生后2周內血清膽紅8mg/dl(136μmol/L)，即有可能發(fā)生神經損害。第39頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六5，按新生兒光療常規(guī)進行護理。6，實行早期微量喂養(yǎng)，促進膽汁分泌和膽管蠕動，增加膽汁排泄，可減輕黃疸程度。7，靜脈營養(yǎng)熱量≤50~60kcal/kg·d，氨基酸≤2.5g/kg·d，以防止或減輕膽汁淤積。8，ELBWI血清白蛋白水平較低，易產生酸中毒，血腦屏障功能差，易發(fā)生膽紅素腦病。第40頁，共47頁，2022年，5月20日，9點34分，星期六9，EL