適應(yīng)征的選擇與判斷課件

PCI術(shù)適應(yīng)征積極倡導(dǎo)冠脈介入治療規(guī)范化PCI術(shù)適應(yīng)征11977年9月，Gruzintig進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA），處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療新紀(jì)元至今已有32年的歷史

PTCA時(shí)代BMS時(shí)代DES時(shí)代??

GruzentigPCI術(shù)的歷史1977年9月，Gruzintig進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形2經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)PCI包括：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)PTCA斑塊消蝕技術(shù)（旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等）冠脈內(nèi)支架置入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選發(fā)展趨勢(shì)首先是不斷拓寬,其次是在不斷細(xì)化經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)PCI包括：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)狀在我國盡管血運(yùn)重建技術(shù)并未充分普及，但同樣存在血運(yùn)重建技術(shù)的過度應(yīng)用，特別是PCI的過度應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)狀在我國盡管血運(yùn)重建技術(shù)并未充分普及，4PCI術(shù)的適應(yīng)征該如何判斷呢？循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明:在適合行PCI的病變條件下，對(duì)病情急、重的患者多可增加生存和減少心血管事件藥物治療介入治療手術(shù)治療PCI術(shù)的適應(yīng)征該如何判斷呢？循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明:5國內(nèi)外最新指南簡(jiǎn)介2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及《中華心血管病雜志》編委會(huì)更新了《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)認(rèn)真研究討論，達(dá)成共識(shí)并參考2005年和2007年ACC／AHA／SCAI更新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南¨參考2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009年1月，美國心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）聯(lián)合多家機(jī)構(gòu)發(fā)布了《冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)》血運(yùn)重建前應(yīng)考慮癥狀嚴(yán)重程度（CCS）冠脈解剖特點(diǎn)（病變血管支數(shù)及部位）無創(chuàng)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（心功能及負(fù)荷試驗(yàn)）患者對(duì)治療的反應(yīng)（治療強(qiáng)度）

國內(nèi)外最新指南簡(jiǎn)介2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及《中華6經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25一、慢性穩(wěn)定性冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)中華7指南(cont.)二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）采取早期保守策略和早期介入策略循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對(duì)危險(xiǎn)度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢(shì)PCI的指征是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層TIMI危險(xiǎn)積分GRACE預(yù)測(cè)積分需要更加關(guān)注：胸痛持續(xù)時(shí)間過長、有心力衰竭表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌生物標(biāo)志物顯著升高和心電圖示ST段顯著壓低指南(cont.)二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEM8非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）9指南(cont.)三、急性STEMI

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCI能有效降低STEMI總體死亡率但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素的影響：患者發(fā)病時(shí)間梗死部位及心功能狀況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度患者年齡及合并疾病情況患者用藥情況醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度door．to．balloon時(shí)間

合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關(guān)鍵指南(cont.)三、急性STEMI10急性STEMI直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡及時(shí)(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級(jí))和持久(較低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵急性STEMI直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，11易化PCI與補(bǔ)救PCI易化PCI與補(bǔ)救PCI12STEMI患者處理流程STEMI患者處理流程13SurvivalFreeofDeathfromAnyCause

andMyocardialInfarctionYears01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+

OMTOptimalMedicalTherapy(OMT)Hazardratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627COURAGE研究與藥物治療相比：

PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處NEnglJMed2007;356:1503-16.PCI

vs.藥物治療SurvivalFreeofDeathfromAn141年與3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI+規(guī)范的藥物治療組的心絞痛緩解率高于單純規(guī)范的藥物治療組在規(guī)范的藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能明顯治療前存在中、重度缺血的患者的心肌缺血COURAGE試驗(yàn)生活質(zhì)量分析也顯示，術(shù)前心絞痛癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從PCI獲益更大實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性致使所得結(jié)論具有一定局限性COURAGE研究排除了高?；颊撸ㄈ鐕?yán)重心絞痛、難治性心衰或心源性休克患者等），且入組患者均接受了嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制及充分的藥物治療以改善預(yù)后加之該研究的手術(shù)成功率較低，藥物洗脫支架使用率僅為1.8%

無法終結(jié)起始藥物治療與起始PCI的優(yōu)劣之爭(zhēng)然而，COURAGE研究的背后。。。1年與3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI+規(guī)范的藥物治療組的心絞痛緩解率高15爭(zhēng)議與展望新的研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者的長期生存率SchoIIligA，MehilliJ，dewallaA，etaL.Ameta-alysisof17randomized

trails

ofapercutaneouscoronaryintervention-basedstrategyinpatientswithstablecoronaryarterydisease.JAmCollCardiol，2008，52：894-904．爭(zhēng)議與展望新的研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為16特殊人群的PCI一、老年患者進(jìn)行PCI年齡>75歲PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素之一住院期間心血管事件的發(fā)生率、遠(yuǎn)期死亡率、PCI相關(guān)的血管并發(fā)癥和出血事件明顯增高但是，在PCI策略的整體獲益程度方面，老年患者與非老年患者相比至少是相當(dāng)?shù)?，甚至有可能獲益程度更大因此建議使用，但應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生特殊人群的PCI一、老年患者進(jìn)行PCI17二、腎功能障礙患者PCI腎功能障礙是PCI預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素PCI的風(fēng)險(xiǎn)增加包括腎功能障礙惡化急性和亞急性支架血栓形成發(fā)生率增加出血發(fā)生率增加對(duì)比劑有潛在的腎功能損害建議臨床醫(yī)師根據(jù)血清肌酐水平計(jì)算腎小球?yàn)V過率對(duì)腎功能障礙患者確保采取恰當(dāng)?shù)牟呗砸越档蛧中g(shù)期危險(xiǎn)二、腎功能障礙患者PCI18三、糖尿病患者PCI病變特征復(fù)雜其血管重建術(shù)效果較非糖尿病患者差支架置入術(shù)的成功率(92％一100％)常常與非糖尿病患者相似但再狹窄率高并發(fā)癥和死亡率均較非糖尿患者高DES為解決支架內(nèi)再狹窄最有希望的方法，提示對(duì)于糖尿病合并多支血管病變，應(yīng)用DES進(jìn)行PCI是一種可以選擇的治療。三、糖尿病患者PCI19冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)2009年1月，美國心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）聯(lián)合SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/SCCT等發(fā)布《冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)》《適宜標(biāo)準(zhǔn)》中的治療建議分為A:適合，U:不確定，I:不適合三種情況

《適宜標(biāo)準(zhǔn)》中提到的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方法包括PCI和CABG冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)2009年1月，美國心臟20（一）急性冠狀動(dòng)脈綜合征適應(yīng)證：對(duì)于急性心肌梗死（STEMI或UA/NSTEMI）患者急診血運(yùn)重建大部分情況都是適合證非適應(yīng)證：STEMI超過12小時(shí),且臨床情況穩(wěn)定、無心肌缺血癥狀,不宜行急診再灌注治療罪犯血管PCI或溶栓后,住院期間沒有再發(fā)或誘發(fā)心肌缺血,且臨床情況穩(wěn)定、LVEF正常,不宜對(duì)非罪犯血管進(jìn)行再血管化治療（一）急性冠狀動(dòng)脈綜合征適應(yīng)證：21（二）穩(wěn)定冠心病患者治療建議1、在未接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，如果沒有心絞痛癥狀，不適合進(jìn)行血管重建；冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，心絞痛CCS分級(jí)1-2級(jí)，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益，心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。累及前降支近端的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，如果心絞痛CCS分級(jí)2級(jí)以下，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益；如果心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。（二）穩(wěn)定冠心病患者治療建議1、在未接受最佳抗缺血22（cont.）2、在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，或累及前降支近段的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形＃诮邮茏罴芽谷毖委煹幕A(chǔ)上，仍發(fā)生心絞痛，無論心絞痛分級(jí)，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。（cont.）2、在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：23（cont.）3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干的三支病變，只要無創(chuàng)檢查高危，無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。

左主干病變無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。

（cont.）3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干24(cont.)4、臨界狹窄病變（50%-60%），F(xiàn)FR>0.75或IVUS未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，不適合血管重建FFR<0.75和/或IVUS發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，臨床無心絞痛癥狀不適合血管重建，心絞痛CCS分級(jí)1-2級(jí)進(jìn)行血管重建未證明獲益，心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需血管重建。

(cont.)4、臨界狹窄病變（50%-60%），25(cont.)DES和裸支架（BMS）的選擇：

以下情況推薦首先考慮選用BMS:

1）患者有出血高危險(xiǎn)：胃潰瘍病史，消化道出血病史，老年，腎功能不全，凝血系統(tǒng)疾病，血小板減少，

2）急診STEMI患者血管病變適合CABG，梗死相關(guān)血管支架植入

3）近期計(jì)劃行非心臟手術(shù)患者

4）患者不能堅(jiān)持至少一年雙重抗血小板治療

(cont.)DES和裸支架（BMS）的選擇：

26Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553低危、無癥狀患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl27Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查中危且CCSI-II級(jí)患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl28Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查高危且CCSIII-IV級(jí)患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl29Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553冠心病高?；颊逷CIVSCABG選擇A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl30接受CABG治療適宜標(biāo)準(zhǔn)

無論有無糖尿病或有無LVEF下降合并下列情況之一：二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（PCI治療未證明遠(yuǎn)期獲益）左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變接受CABG治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或有無LVEF下降合31接受PCI治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：二支冠脈病變，累及前降支近段接受PCI治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或LVEF下降合并下32無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變PCI治療非適應(yīng)證無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：PCI治療非適應(yīng)證33模擬臨床情況構(gòu)成臨床特征(ACS,穩(wěn)定心絞痛,等)心絞痛程度(無癥狀或CCS分級(jí)I,II,III,IV級(jí))無創(chuàng)檢查心肌缺血程度,其他預(yù)后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病藥物治療程度冠脈病變程度(1-,2-,3-支血管病變,伴或不伴左主干或左前降支病變)模擬臨床情況構(gòu)成臨床特征(ACS,穩(wěn)定心絞痛,等)34UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI

危險(xiǎn)的高危特征下列至少1項(xiàng)48小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重靜息胸痛時(shí)間>20分鐘體征肺水腫新發(fā)或加重的二間瓣返流

S3或新發(fā)/加重羅音低血壓.心動(dòng)過緩,心動(dòng)過速年齡>75歲心電圖靜息心絞痛伴短暫ST段改變>0.5mm

新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室性心動(dòng)過速

UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI

危險(xiǎn)的高危特征下列35CCS心絞痛分級(jí)I級(jí)日常體力活動(dòng)不受限,強(qiáng)體力活動(dòng)誘發(fā)胸痛II級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限.大于2個(gè)街區(qū)或爬2層樓以上出現(xiàn)胸痛III級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限,1-2個(gè)街區(qū)或爬1層樓出現(xiàn)胸痛IV級(jí)任何體力活動(dòng)或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)心絞痛CCS心絞痛分級(jí)I級(jí)36無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層高危:心血管死亡危險(xiǎn)3%/年中危:心血管死亡危險(xiǎn)1%-3%/年低危:心血管死亡危險(xiǎn)1%/年無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層高危:心血管死亡危險(xiǎn)3%/年37高危靜息LVEF<35%或運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF<35%平板運(yùn)動(dòng)評(píng)分提示高危(≤-11分)SPECT顯示負(fù)荷誘發(fā)左室壁大的灌注缺損(尤其前壁)或大而固定的灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)提示小劑量藥物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/分時(shí)出現(xiàn)大于兩個(gè)心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示心肌缺血延展高危靜息LVEF<35%或運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF<35%38中危靜息LVEF35%-49%運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分提示中危(-11-5)SPECT提示負(fù)荷誘發(fā)中等灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI201增加負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示高劑量多巴酚丁胺誘發(fā)≤2個(gè)心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常和有限的心肌缺血中危靜息LVEF35%-49%39低危運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分低危(≥5)SPECT靜息或負(fù)荷時(shí)正常或小的心肌灌注缺損負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o變化或負(fù)荷中輕微室壁運(yùn)動(dòng)異常低危運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分低危(≥5)40相關(guān)定義最佳抗缺血治療:至少2種抗缺血藥物冠脈病變定義:

臨界狹窄:血管狹窄50%-60%

有臨床意義的狹窄:

左主干:血管狹窄≥50%

非左主干:血管狹窄≥70%患者已經(jīng)接受最佳的二級(jí)預(yù)防藥物治療本文血運(yùn)重建涵義包括PCI和CABG相關(guān)定義最佳抗缺血治療:至少2種抗缺血藥物41PCI術(shù)適應(yīng)征積極倡導(dǎo)冠脈介入治療規(guī)范化PCI術(shù)適應(yīng)征421977年9月，Gruzintig進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA），處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療新紀(jì)元至今已有32年的歷史

PTCA時(shí)代BMS時(shí)代DES時(shí)代??

GruzentigPCI術(shù)的歷史1977年9月，Gruzintig進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形43經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)PCI包括：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)PTCA斑塊消蝕技術(shù)（旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等）冠脈內(nèi)支架置入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選發(fā)展趨勢(shì)首先是不斷拓寬,其次是在不斷細(xì)化經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)PCI包括：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈44冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)狀在我國盡管血運(yùn)重建技術(shù)并未充分普及，但同樣存在血運(yùn)重建技術(shù)的過度應(yīng)用，特別是PCI的過度應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)狀在我國盡管血運(yùn)重建技術(shù)并未充分普及，45PCI術(shù)的適應(yīng)征該如何判斷呢？循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明:在適合行PCI的病變條件下，對(duì)病情急、重的患者多可增加生存和減少心血管事件藥物治療介入治療手術(shù)治療PCI術(shù)的適應(yīng)征該如何判斷呢？循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明:46國內(nèi)外最新指南簡(jiǎn)介2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及《中華心血管病雜志》編委會(huì)更新了《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)認(rèn)真研究討論，達(dá)成共識(shí)并參考2005年和2007年ACC／AHA／SCAI更新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南¨參考2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009年1月，美國心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）聯(lián)合多家機(jī)構(gòu)發(fā)布了《冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)》血運(yùn)重建前應(yīng)考慮癥狀嚴(yán)重程度（CCS）冠脈解剖特點(diǎn)（病變血管支數(shù)及部位）無創(chuàng)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（心功能及負(fù)荷試驗(yàn)）患者對(duì)治療的反應(yīng)（治療強(qiáng)度）

國內(nèi)外最新指南簡(jiǎn)介2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及《中華47經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25一、慢性穩(wěn)定性冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)中華48指南(cont.)二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）采取早期保守策略和早期介入策略循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對(duì)危險(xiǎn)度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢(shì)PCI的指征是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層TIMI危險(xiǎn)積分GRACE預(yù)測(cè)積分需要更加關(guān)注：胸痛持續(xù)時(shí)間過長、有心力衰竭表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌生物標(biāo)志物顯著升高和心電圖示ST段顯著壓低指南(cont.)二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEM49非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）50指南(cont.)三、急性STEMI

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCI能有效降低STEMI總體死亡率但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素的影響：患者發(fā)病時(shí)間梗死部位及心功能狀況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度患者年齡及合并疾病情況患者用藥情況醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度door．to．balloon時(shí)間

合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關(guān)鍵指南(cont.)三、急性STEMI51急性STEMI直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡及時(shí)(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級(jí))和持久(較低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵急性STEMI直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，52易化PCI與補(bǔ)救PCI易化PCI與補(bǔ)救PCI53STEMI患者處理流程STEMI患者處理流程54SurvivalFreeofDeathfromAnyCause

andMyocardialInfarctionYears01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+

OMTOptimalMedicalTherapy(OMT)Hazardratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627COURAGE研究與藥物治療相比：

PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處NEnglJMed2007;356:1503-16.PCI

vs.藥物治療SurvivalFreeofDeathfromAn551年與3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI+規(guī)范的藥物治療組的心絞痛緩解率高于單純規(guī)范的藥物治療組在規(guī)范的藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能明顯治療前存在中、重度缺血的患者的心肌缺血COURAGE試驗(yàn)生活質(zhì)量分析也顯示，術(shù)前心絞痛癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從PCI獲益更大實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性致使所得結(jié)論具有一定局限性COURAGE研究排除了高?；颊撸ㄈ鐕?yán)重心絞痛、難治性心衰或心源性休克患者等），且入組患者均接受了嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制及充分的藥物治療以改善預(yù)后加之該研究的手術(shù)成功率較低，藥物洗脫支架使用率僅為1.8%

無法終結(jié)起始藥物治療與起始PCI的優(yōu)劣之爭(zhēng)然而，COURAGE研究的背后。。。1年與3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI+規(guī)范的藥物治療組的心絞痛緩解率高56爭(zhēng)議與展望新的研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者的長期生存率SchoIIligA，MehilliJ，dewallaA，etaL.Ameta-alysisof17randomized

trails

ofapercutaneouscoronaryintervention-basedstrategyinpatientswithstablecoronaryarterydisease.JAmCollCardiol，2008，52：894-904．爭(zhēng)議與展望新的研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為57特殊人群的PCI一、老年患者進(jìn)行PCI年齡>75歲PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素之一住院期間心血管事件的發(fā)生率、遠(yuǎn)期死亡率、PCI相關(guān)的血管并發(fā)癥和出血事件明顯增高但是，在PCI策略的整體獲益程度方面，老年患者與非老年患者相比至少是相當(dāng)?shù)?，甚至有可能獲益程度更大因此建議使用，但應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生特殊人群的PCI一、老年患者進(jìn)行PCI58二、腎功能障礙患者PCI腎功能障礙是PCI預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素PCI的風(fēng)險(xiǎn)增加包括腎功能障礙惡化急性和亞急性支架血栓形成發(fā)生率增加出血發(fā)生率增加對(duì)比劑有潛在的腎功能損害建議臨床醫(yī)師根據(jù)血清肌酐水平計(jì)算腎小球?yàn)V過率對(duì)腎功能障礙患者確保采取恰當(dāng)?shù)牟呗砸越档蛧中g(shù)期危險(xiǎn)二、腎功能障礙患者PCI59三、糖尿病患者PCI病變特征復(fù)雜其血管重建術(shù)效果較非糖尿病患者差支架置入術(shù)的成功率(92％一100％)常常與非糖尿病患者相似但再狹窄率高并發(fā)癥和死亡率均較非糖尿患者高DES為解決支架內(nèi)再狹窄最有希望的方法，提示對(duì)于糖尿病合并多支血管病變，應(yīng)用DES進(jìn)行PCI是一種可以選擇的治療。三、糖尿病患者PCI60冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)2009年1月，美國心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）聯(lián)合SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/SCCT等發(fā)布《冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)》《適宜標(biāo)準(zhǔn)》中的治療建議分為A:適合，U:不確定，I:不適合三種情況

《適宜標(biāo)準(zhǔn)》中提到的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方法包括PCI和CABG冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)2009年1月，美國心臟61（一）急性冠狀動(dòng)脈綜合征適應(yīng)證：對(duì)于急性心肌梗死（STEMI或UA/NSTEMI）患者急診血運(yùn)重建大部分情況都是適合證非適應(yīng)證：STEMI超過12小時(shí),且臨床情況穩(wěn)定、無心肌缺血癥狀,不宜行急診再灌注治療罪犯血管PCI或溶栓后,住院期間沒有再發(fā)或誘發(fā)心肌缺血,且臨床情況穩(wěn)定、LVEF正常,不宜對(duì)非罪犯血管進(jìn)行再血管化治療（一）急性冠狀動(dòng)脈綜合征適應(yīng)證：62（二）穩(wěn)定冠心病患者治療建議1、在未接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，如果沒有心絞痛癥狀，不適合進(jìn)行血管重建；冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低危或中危，心絞痛CCS分級(jí)1-2級(jí)，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益，心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。累及前降支近端的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，如果心絞痛CCS分級(jí)2級(jí)以下，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益；如果心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。（二）穩(wěn)定冠心病患者治療建議1、在未接受最佳抗缺血63（cont.）2、在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，或累及前降支近段的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形?，在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上，仍發(fā)生心絞痛，無論心絞痛分級(jí)，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。（cont.）2、在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：64（cont.）3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干的三支病變，只要無創(chuàng)檢查高危，無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。

左主干病變無論有無心絞痛，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。

（cont.）3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干65(cont.)4、臨界狹窄病變（50%-60%），F(xiàn)FR>0.75或IVUS未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，不適合血管重建FFR<0.75和/或IVUS發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，臨床無心絞痛癥狀不適合血管重建，心絞痛CCS分級(jí)1-2級(jí)進(jìn)行血管重建未證明獲益，心絞痛CCS分級(jí)3級(jí)以上需血管重建。

(cont.)4、臨界狹窄病變（50%-60%），66(cont.)DES和裸支架（BMS）的選擇：

以下情況推薦首先考慮選用BMS:

1）患者有出血高危險(xiǎn)：胃潰瘍病史，消化道出血病史，老年，腎功能不全，凝血系統(tǒng)疾病，血小板減少，

2）急診STEMI患者血管病變適合CABG，梗死相關(guān)血管支架植入

3）近期計(jì)劃行非心臟手術(shù)患者

4）患者不能堅(jiān)持至少一年雙重抗血小板治療

(cont.)DES和裸支架（BMS）的選擇：

67Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553低危、無癥狀患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl68Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查中危且CCSI-II級(jí)患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl69Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查高危且CCSIII-IV級(jí)患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl70Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553冠心病高?；颊逷CIVSCABG選擇A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmColl71接受CABG治療適宜標(biāo)準(zhǔn)

無論有無糖尿病或有無LVEF下降合并下列情況之一：二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（PCI治療未證明遠(yuǎn)期獲益）左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變接受CABG治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或有無LVEF下降合72接受PCI治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：二支冠脈病變，累及前降支近段接受PCI治療適宜標(biāo)準(zhǔn)無論有無糖尿病或LVEF下降合并下73無論有無糖