肺結(jié)核病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第五版）》第七節(jié)

肺結(jié)核病人的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第五版）》第七節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理案例一《藥》作者:魯迅該小說講述了茶館主人華老栓夫婦為兒子小栓買人血饅頭治病的故事。案例一《藥》請思考：小栓得了什么病請思考：病房中，某女士，49歲，因間斷咳嗽、咳痰3個月，加重伴咯血1周來院就診。醫(yī)生診斷為肺結(jié)核。病人最近情緒低落，經(jīng)常獨(dú)自流淚。管床護(hù)士詢問后得知病人情緒低落的原因，是因?yàn)閾?dān)心疾病治不好會留下后遺癥，同時害怕自己把疾病傳播給家人案例二病房中，某女士，49歲，因間斷咳嗽、咳痰3個月，加重伴咯血1請思考：1.凡屬肺結(jié)核都具有傳染性嗎？2.如果痰菌陽性，患者的痰最簡便最有效的消毒方法是什么？3.病人家屬如何預(yù)防感染？4.上述病人的主要護(hù)理問題是什么？5.病人準(zhǔn)備出院時，健康指導(dǎo)的重點(diǎn)是什么？請思考：【掌握】1．肺結(jié)核病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施2．結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)3．肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)【熟悉】1．肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)2．肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用【了解】肺結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】教學(xué)目標(biāo)7

【概述】

1、概念肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病臨床特點(diǎn)為潛伏期長，多呈慢性過程。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈7【概述】

1、概念82.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低8患病率高9屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型3.結(jié)核菌的特點(diǎn)9屬分支桿菌3.結(jié)核菌的特點(diǎn)3.結(jié)核菌的特點(diǎn)3.結(jié)核菌的特點(diǎn)

4、感染途徑主要：呼吸道（飛沫感染最常見、塵埃感染）

傳染源：

----主要是排菌的肺結(jié)核病人

（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)、(少見)皮膚、泌尿生殖道傳播(極少見)主要：呼吸道（飛沫感染最常見、塵埃感染）12傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液12傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液

病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素病原體數(shù)量病原體毒力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素6、肺結(jié)核的抵抗力①對干燥、冷、酸、堿抵抗力較強(qiáng)②對紫外線、濕熱敏感；太陽直射下2－7小時，10W紫外線燈距照射物0.5－1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用，煮沸1min、70%乙醇2min即殺③將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法6、肺結(jié)核的抵抗力主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血全身毒血癥狀：發(fā)熱最常見（午后低熱）、乏力食欲減退、盜汗、體重減輕呼吸系統(tǒng)癥狀：①咳嗽、咳痰：最常見癥狀②咯血③胸痛④呼吸困難1.干咳或少量白色粘液痰2.空洞時痰量增多3.合并細(xì)菌感染，痰呈膿性、量多4.合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性咳嗽7、臨床表現(xiàn)

——癥狀主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血1.干咳或少量白色粘液痰7、

7、臨床表現(xiàn)

——體征早期無明顯體征，與病變性質(zhì)和范圍有關(guān)病變范圍大或干酪樣壞死時有肺實(shí)變征象肺有廣泛纖維化或胸膜粘連增厚者，對側(cè)有代償性肺氣腫體征結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音

7、臨床表現(xiàn)

——體征早期原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病分型7、臨床表現(xiàn)

——分型原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核型胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺痰結(jié)核菌檢查：可確診，應(yīng)連續(xù)多次送檢血液檢查：貧血、血沉快胸水纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)8、輔助檢查8、輔助檢查平片：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的必備手段可判斷浸潤、干酪、空洞、鈣化、粟粒狀、積液CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片9、影像學(xué)檢查9、影像學(xué)檢查方法：左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射試驗(yàn)0.1ml，48～72h后測量皮膚硬結(jié)直徑。結(jié)果判斷：（皮膚硬結(jié)大?。?/p>

-＜5mm

（陰性）

+5～9mm（弱陽性）

++10～19mm（陽性）

+++＞20mm（強(qiáng)陽性）10、結(jié)核菌素試驗(yàn)10、結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD試驗(yàn)

--臨床意義陽性①陽性：受過感染或接種后，不一定患病②強(qiáng)陽性，提示活動性結(jié)核?、蹕胗變涸\斷價(jià)值大于成人PPD試驗(yàn)

--臨床意義陽性陰性：①沒有結(jié)核菌素感染②結(jié)核菌感染4-8W以內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)期

③免疫力下降或免疫抑制②免疫力下降或免疫抑制PPD試驗(yàn)

--臨床意義陰性：PPD試驗(yàn)

--臨床意義11、治療

--化療化療方法（1）標(biāo)準(zhǔn)化療：①強(qiáng)化治療：3月；②鞏固治療：9～15月（2）短程化療：6～9月，前2月聯(lián)用INH+RFP+EMB，后7月INH+RFP化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合11、治療

--化療化療方法化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等11、治療

--化療化療適應(yīng)證11、治療

--化療

【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶

【護(hù)理評估】（二）身體狀況咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染，影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒

【護(hù)理評估】心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染，影響【護(hù)理問題】1．知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退致營養(yǎng)攝入不足、機(jī)體消耗增加有關(guān)3．體溫增高：與結(jié)核桿菌感染有關(guān)4．活動無耐力：與營養(yǎng)不良，發(fā)熱有關(guān)5．潛在并發(fā)癥：咯血、肺心病、呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸【護(hù)理問題】1．知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息2.飲食護(hù)理-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次

【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識（二）監(jiān)測病情（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-小量咯血嚴(yán)密觀察，無需特殊處理-大咯血時保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理（三）對癥護(hù)理（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)3.督促按時服藥（四）用藥護(hù)理

藥名注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能，空腹服用鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適，監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)藥名（五）心理護(hù)理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持（五）心理護(hù)理（六）健康指導(dǎo)結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長期隨訪-動態(tài)觀察（六）健康指導(dǎo)（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽。咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩（2）切斷傳播途徑（3）保護(hù)易感人群-接種卡介苗-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療（3）保護(hù)易感人群39【護(hù)理評價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅(jiān)持全程化療2.營養(yǎng)攝取是否合理3.活動耐力是否提高4.是否能正確認(rèn)識結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定39【護(hù)理評價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅(jiān)持全思考題

胸部X線

1、檢查早期診斷肺結(jié)核的主要方法2、診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是

痰菌檢查陽性3、結(jié)核病人的痰液最簡便有效的處理方法是

焚燒4、肺結(jié)核咯血病人宜取

患者臥位

思考題胸部X線謝謝謝謝規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問。⑵對患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當(dāng)介紹基礎(chǔ)理論及新進(jìn)展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動下級醫(yī)師主動參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級醫(yī)師的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。⑵點(diǎn)評醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。⑶根據(jù)需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程注意保護(hù)病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。下級醫(yī)師積極提問，氣氛活躍。及時書寫查房記錄。注意事項(xiàng)注意保護(hù)病人隱私注意事項(xiàng)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第五版）》第七節(jié)

肺結(jié)核病人的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第五版）》第七節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理案例一《藥》作者:魯迅該小說講述了茶館主人華老栓夫婦為兒子小栓買人血饅頭治病的故事。案例一《藥》請思考：小栓得了什么病請思考：病房中，某女士，49歲，因間斷咳嗽、咳痰3個月，加重伴咯血1周來院就診。醫(yī)生診斷為肺結(jié)核。病人最近情緒低落，經(jīng)常獨(dú)自流淚。管床護(hù)士詢問后得知病人情緒低落的原因，是因?yàn)閾?dān)心疾病治不好會留下后遺癥，同時害怕自己把疾病傳播給家人案例二病房中，某女士，49歲，因間斷咳嗽、咳痰3個月，加重伴咯血1請思考：1.凡屬肺結(jié)核都具有傳染性嗎？2.如果痰菌陽性，患者的痰最簡便最有效的消毒方法是什么？3.病人家屬如何預(yù)防感染？4.上述病人的主要護(hù)理問題是什么？5.病人準(zhǔn)備出院時，健康指導(dǎo)的重點(diǎn)是什么？請思考：【掌握】1．肺結(jié)核病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施2．結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)3．肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)【熟悉】1．肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)2．肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用【了解】肺結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】教學(xué)目標(biāo)62

【概述】

1、概念肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病臨床特點(diǎn)為潛伏期長，多呈慢性過程。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈7【概述】

1、概念632.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低8患病率高64屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型3.結(jié)核菌的特點(diǎn)9屬分支桿菌3.結(jié)核菌的特點(diǎn)3.結(jié)核菌的特點(diǎn)3.結(jié)核菌的特點(diǎn)

4、感染途徑主要：呼吸道（飛沫感染最常見、塵埃感染）

傳染源：

----主要是排菌的肺結(jié)核病人

（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)、(少見)皮膚、泌尿生殖道傳播(極少見)主要：呼吸道（飛沫感染最常見、塵埃感染）67傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液12傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液

病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素病原體數(shù)量病原體毒力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素6、肺結(jié)核的抵抗力①對干燥、冷、酸、堿抵抗力較強(qiáng)②對紫外線、濕熱敏感；太陽直射下2－7小時，10W紫外線燈距照射物0.5－1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用，煮沸1min、70%乙醇2min即殺③將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法6、肺結(jié)核的抵抗力主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血全身毒血癥狀：發(fā)熱最常見（午后低熱）、乏力食欲減退、盜汗、體重減輕呼吸系統(tǒng)癥狀：①咳嗽、咳痰：最常見癥狀②咯血③胸痛④呼吸困難1.干咳或少量白色粘液痰2.空洞時痰量增多3.合并細(xì)菌感染，痰呈膿性、量多4.合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性咳嗽7、臨床表現(xiàn)

——癥狀主要表現(xiàn)：低熱、乏力和咳嗽、咯血1.干咳或少量白色粘液痰7、

7、臨床表現(xiàn)

——體征早期無明顯體征，與病變性質(zhì)和范圍有關(guān)病變范圍大或干酪樣壞死時有肺實(shí)變征象肺有廣泛纖維化或胸膜粘連增厚者，對側(cè)有代償性肺氣腫體征結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音

7、臨床表現(xiàn)

——體征早期原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病分型7、臨床表現(xiàn)

——分型原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核型胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺痰結(jié)核菌檢查：可確診，應(yīng)連續(xù)多次送檢血液檢查：貧血、血沉快胸水纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)8、輔助檢查8、輔助檢查平片：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的必備手段可判斷浸潤、干酪、空洞、鈣化、粟粒狀、積液CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片9、影像學(xué)檢查9、影像學(xué)檢查方法：左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射試驗(yàn)0.1ml，48～72h后測量皮膚硬結(jié)直徑。結(jié)果判斷：（皮膚硬結(jié)大?。?/p>

-＜5mm

（陰性）

+5～9mm（弱陽性）

++10～19mm（陽性）

+++＞20mm（強(qiáng)陽性）10、結(jié)核菌素試驗(yàn)10、結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD試驗(yàn)

--臨床意義陽性①陽性：受過感染或接種后，不一定患?、趶?qiáng)陽性，提示活動性結(jié)核?、蹕胗變涸\斷價(jià)值大于成人PPD試驗(yàn)

--臨床意義陽性陰性：①沒有結(jié)核菌素感染②結(jié)核菌感染4-8W以內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)期

③免疫力下降或免疫抑制②免疫力下降或免疫抑制PPD試驗(yàn)

--臨床意義陰性：PPD試驗(yàn)

--臨床意義11、治療

--化療化療方法（1）標(biāo)準(zhǔn)化療：①強(qiáng)化治療：3月；②鞏固治療：9～15月（2）短程化療：6～9月，前2月聯(lián)用INH+RFP+EMB，后7月INH+RFP化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合11、治療

--化療化療方法化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等11、治療

--化療化療適應(yīng)證11、治療

--化療

【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶

【護(hù)理評估】（二）身體狀況咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染，影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒

【護(hù)理評估】心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染，影響【護(hù)理問題】1．知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退致營養(yǎng)攝入不足、機(jī)體消耗增加有關(guān)3．體溫增高：與結(jié)核桿菌感染有關(guān)4．活動無耐力：與營養(yǎng)不良，發(fā)熱有關(guān)5．潛在并發(fā)癥：咯血、肺心病、呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸【護(hù)理問題】1．知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息2.飲食護(hù)理-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次

【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識（二）監(jiān)測病情（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-小量咯血嚴(yán)密觀察，無需特殊處理-大咯血時保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血（三）對癥護(hù)理咯血的護(hù)理（三）對癥護(hù)理（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)3.督促按時服藥（四）用藥護(hù)理

藥名注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能，空腹服用鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適，監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)藥名（五）心理護(hù)理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持（五）心理護(hù)理（六）健康指導(dǎo)結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長期隨訪-動態(tài)觀察（六）健康指導(dǎo)（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩（2）切斷傳播途徑（3）保護(hù)易感人群-接種卡介苗-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療（3）保護(hù)易感人群94【護(hù)理評價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅(jiān)持全程化療2.營養(yǎng)攝取是否合理3.活動耐力是否提高4.是否能正確認(rèn)識結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定39【護(hù)理評價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅(jiān)持全思考題

胸部X線

1、檢查早期診斷肺結(jié)核的主要方法2、診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是

痰菌檢查陽性3、結(jié)核病人的痰液最簡便有效的處理方法是

焚燒4、肺結(jié)核咯血病人宜取

患者臥位

思考題胸部X線謝謝謝謝規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療