經(jīng)大隱靜脈 PICC 置管在新生兒中的應(yīng)用

經(jīng)大隱靜脈PICC置管在新生兒中的應(yīng)用朱君麗目的：探討新生兒經(jīng)大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的應(yīng)用效果。116582生率明顯降低，導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0觀察組出血量較對(duì)照組明顯減少，導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，操作耗時(shí)明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論經(jīng)大隱PICCPICC值得臨床推廣。【期刊名稱】《河北醫(yī)藥》【年(卷),期】2015(000)017【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P2688-2690)【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;新生兒;大隱靜脈【作者】朱君麗【作者單位】054031河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院新生兒科【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R473.5作者單位:054031河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院新生兒科經(jīng)外周置入中心靜脈插管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其末端定位于上(下)腔靜脈的置管技術(shù)，具有置管時(shí)間長(zhǎng)﹑操作創(chuàng)傷小﹑并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于新生兒重癥患兒，尤其是極低或超低體重患兒的救治，為解決長(zhǎng)期輸液﹑營(yíng)養(yǎng)輸送﹑反復(fù)輸血或采血等問(wèn)題提供了一條最佳靜脈開放通路［1］。目前臨床上常采用經(jīng)貴要靜脈﹑肘正中靜脈等上肢靜脈置管方法，由于血管顯露不清晰易導(dǎo)致穿刺成功率低。本研究采用經(jīng)大隱靜脈穿刺置管，效果報(bào)告如下。一般資料 選取2012年1月至2014年6月我院產(chǎn)科分娩的具有PICC置管指征的患兒116例，其中早產(chǎn)兒72例，新生兒缺血缺氧性腦病8例，新生兒黃疸6例，新生兒急性呼吸窘迫綜合征15例，其他15例。患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組58例。對(duì)照:男36例，女22例;胎齡27～41周，平均(30.4±2.7)周，體重780～4000g;置管時(shí)間42min～30h;置管位置:貴要靜脈28例，肘靜脈8例，頭靜脈7例，橈靜脈15例。觀察:男30例，女28例;胎齡26～40周，平均(29.4±2.8);體重750～4060g;置管時(shí)間38min～32h;置管位置均選擇大隱靜脈。2組患兒性別比、胎齡、體重、置管時(shí)間、血管狀況、臨床癥及治療措施等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。置管方法 選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC導(dǎo)管及穿刺包。將患兒置于開放搶救臺(tái)上，監(jiān)測(cè)心電及血氧飽和度。選擇上肢靜脈穿刺置管時(shí)應(yīng)保持患上肢與軀干形成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右鎖骨關(guān)節(jié)的距離即為插管長(zhǎng)度。選擇大隱靜脈穿刺置管時(shí)應(yīng)保持穿刺側(cè)下肢與軀干成一直線，測(cè)量穿刺點(diǎn)沿靜脈向至劍突的距離即為插管長(zhǎng)度［2］。測(cè)量結(jié)束后，將導(dǎo)管送入上(下)腔靜脈相應(yīng)位置后加壓包扎固定，根據(jù)X射線的攝影片段定位導(dǎo)管尖端的位置。評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)一次穿刺成功:指在同一部位只穿刺一次即可使導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)入鞘;(2)上(下)腔靜脈一次到位:置管后通過(guò)X光片確認(rèn)導(dǎo)管是否定位于上腔靜脈中下段或下腔靜脈中上段;(3)導(dǎo)管異位;(4)出血量﹑留置時(shí)間﹑操作耗時(shí)及并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理置管前護(hù)理:置管前護(hù)理人員應(yīng)向患兒家屬講解穿刺置管的重要性、方法及注括凝血功能及血小板數(shù)量。觀察患兒穿刺處局部皮膚有無(wú)感染﹑況，加強(qiáng)保暖。對(duì)于哭鬧﹑躁動(dòng)的患兒可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。置管中護(hù)理:置管過(guò)程中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。檢查靜脈充盈顯露情況，穿刺成0.3～0.6cm0.91ml肝素液(5U/ml患兒呼吸﹑心率﹑血氧飽和度等生命體征變化。置管后護(hù)理:置管后密切觀察術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)﹑膚色﹑h10.5%安多福消毒穿刺點(diǎn)及四周﹑導(dǎo)管外露部分，無(wú)菌敷貼覆蓋。期間患兒不能沐浴，每天擦浴1導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生。撥管后護(hù)理:撥管后同樣需要嚴(yán)格無(wú)菌操作，輕輕撕開敷貼后消毒穿刺點(diǎn)及周培養(yǎng)，避免人為污染。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0±st計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2﹑PICCP＜0.051。2組送管困難發(fā)生率比較 觀察組送管困難發(fā)生率為10.34%較對(duì)照組34.48%明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。見表2。2組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較 觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。2﹑留置時(shí)間﹑管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，操作耗時(shí)明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組置管后發(fā)生并發(fā)癥共13例，包括靜脈炎5例導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管感染2例﹑液體外滲2例，導(dǎo)管斷裂2例;對(duì)照組置管后發(fā)生4011581155。外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管是臨床普遍采用的一種置留導(dǎo)管技術(shù)，為危重患兒輸注藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供了一種既減輕疼痛又安全有效﹑方便快捷的靜脈通路，此技術(shù)已經(jīng)成為全世界普遍采用的一種留置導(dǎo)管技術(shù)。對(duì)于新生兒尤其是極(超)低出生體重兒和危重患兒來(lái)說(shuō)，建立一條高質(zhì)量的靜脈通路輸注藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是臨床新生兒護(hù)理工作的首要目標(biāo)。PICC置管的優(yōu)勢(shì)目前常采用經(jīng)貴要靜脈﹑肘正中靜脈及頭靜脈等上肢靜脈置管的方法，但極(超)低出生體重兒皮膚薄嫩發(fā)紅﹑成穿刺失敗和置管困難［3］。徐繼紅等［4］通過(guò)對(duì)中心靜脈置管的血流動(dòng)力學(xué)PICC位發(fā)生率明顯降低，操作耗時(shí)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要與有血管彈性好﹑曲折，操作方便［5］。而上肢靜脈顯露不清楚造成定位相對(duì)困難，以及存在靜脈生于此。經(jīng)大隱靜脈置入PICC與上肢靜脈相比對(duì)血管的損傷較小，故送管困難發(fā)生率明顯降低。PICC靜脈炎:文獻(xiàn)報(bào)道，置管后出現(xiàn)的靜脈炎與穿刺插管時(shí)對(duì)血管的機(jī)械性損傷及化學(xué)刺激有關(guān)，其發(fā)生率與穿刺次數(shù)及劇烈運(yùn)動(dòng)呈正相關(guān)［6］。為降低靜脈炎的快，以減少對(duì)血管的刺激，盡可能預(yù)防靜脈炎發(fā)生;一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)及時(shí)采取有效措施緩解癥狀，如抬高患肢、制動(dòng);給予硫酸鎂濕敷或外涂喜遼妥，避免劇烈運(yùn)動(dòng);此外，還需加強(qiáng)置管后的護(hù)理工作，拔管時(shí)忌過(guò)快過(guò)猛，如遇阻力可先熱敷再全拔出導(dǎo)管。輸注脂肪乳劑及黏稠度高、微粒大的液體等。預(yù)防方法:注意觀察輸液速度及連續(xù)性。若發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)管是否打折、受壓;如果輸注高黏度液體應(yīng)0.95U/ml20min0.9%氯化鈉溶液沖管。置管術(shù)中及術(shù)后連接輸液器時(shí)未嚴(yán)格無(wú)菌操作均導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入宮腔引起感染。因此，PICC操作及導(dǎo)管的日常維護(hù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。每日仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫、藥液或分泌物溢出，判斷是否存在局部感染。24h11/周常規(guī)更換敷貼，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷貼。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，從下向上撕去貼膜，用碘酒或酒精消毒穿刺點(diǎn)，再碘伏能夠起到持續(xù)滅菌﹑消毒的作用。肝素帽需每周更換2次，其他輸液管道每天更換。如患兒出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫硬結(jié)、化膿等，又無(wú)其他可能原因時(shí)應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果，給予局部換藥及全身抗感染治療。因此，密切觀察臨床癥狀，時(shí)及時(shí)采取有效的抗感染措施。導(dǎo)管脫出:置管后通過(guò)X管再送入血管。PICC拔出導(dǎo)管，動(dòng)作宜緩慢，防止再次斷裂;若發(fā)生導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)則用手按或使用脈壓帶按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管。綜上所述，對(duì)于新生兒而言，盡量選擇經(jīng)下肢靜脈PICC置管，其效果明顯優(yōu)于經(jīng)上肢靜脈PICC置管，減少了術(shù)中患兒出血量，且插管耗時(shí)明顯縮短，并發(fā)癥少。對(duì)于上肢靜脈顯露不佳或者皮下脂肪厚的新生兒需置入PICC時(shí)，采用經(jīng)大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的置管方式更加安全可靠，具有良好的推廣應(yīng)用前景。在臨床護(hù)理工作中，提高穿刺、封管技術(shù)、嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，積極預(yù)防并采取及時(shí)有效措施處理可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥是提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量的關(guān)鍵?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】UygunI，OkurMH，OtcuS，etal.Peripherallyinsertedcentralcathetersintheneonatalperiod.ActaCirBras，2011，26:404-411.PICC2012，32:56-58.袁瑞琴，熊小云，陳麗蓮，等.220PICC106-108.PICC152009，4:183-184.MermelLA，AllonM，BouzaE，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravas