膽囊結(jié)石及防治

膽囊結(jié)石及其防治第1頁，共37頁。膽道解剖生理第2頁，共37頁。膽囊管開口變異第3頁，共37頁。膽囊的生理濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，保護(hù)潤滑膽囊粘膜第4頁，共37頁。膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)第5頁，共37頁。膽道疾病特殊檢查:B超B型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%第6頁，共37頁。第7頁，共37頁。膽石病cholelithiasis第8頁，共37頁。流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高第9頁，共37頁。膽石病因膽道感染:代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石第10頁，共37頁。膽結(jié)石的類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影混合性結(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)第11頁，共37頁。膽囊結(jié)石

急性膽囊炎膽囊炎與膽石癥常合并存在90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的第12頁，共37頁。膽囊炎的病因梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔創(chuàng)傷、手術(shù)等第13頁，共37頁。急性膽囊炎病理單純性膽囊炎:化膿性膽囊炎:壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第14頁，共37頁。臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm3第15頁，共37頁。體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸第16頁，共37頁。B超B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率92～98%。術(shù)中B超膽囊造影第17頁，共37頁。慢性膽囊炎繼發(fā)于急性膽囊炎多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)第18頁，共37頁。膽石膽囊炎治療手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時以內(nèi)施行第19頁，共37頁。膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱腹腔鏡膽囊切除術(shù)第20頁，共37頁。膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。膽囊管阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹部疼痛——膽絞痛感染和膽囊發(fā)炎——膽囊炎妨礙膽汁流向十二指腸——膽汁阻塞以上各種情況，都需要膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。第21頁，共37頁。今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來第22頁，共37頁。laparoscopiccholecystectomy,LC第23頁，共37頁。如果膽囊嚴(yán)重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽石，則要開腹進(jìn)行膽囊切除。手術(shù)切口就在右腹部、肋弓下。術(shù)中推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需要留置一條小的管道引流數(shù)天第24頁，共37頁。大部分進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后當(dāng)天就可以回家，可以正常飲食和活動。而進(jìn)行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正常活動第25頁，共37頁。電視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石肝囊腫、脾良性增大子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結(jié)扎闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補(bǔ)、腹膜后血腫清除腹痛，腹塊的診斷腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石、腎囊腫。第26頁，共37頁。非手術(shù)治療急性膽囊炎禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。第27頁，共37頁。膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等(3)女性激素增高者(4)肥胖及體力活動減少者(5)膽囊及膽道感染者

第28頁，共37頁。膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁(9)遺傳(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等第29頁，共37頁。膽囊結(jié)石患者的日常飲食應(yīng)注意什么膽囊炎在急性發(fā)作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等慢性膽囊炎：平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多飲開水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品第30頁，共37頁。膽囊炎、膽石癥規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，因為膽結(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失第31頁，共37頁。膽囊炎、膽石癥一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。嚴(yán)格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動物腦、肝、腎及魚子等食品。平時飲食應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。急性發(fā)作時宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液。第32頁，共37頁。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進(jìn)食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療第33頁，共37頁。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系第34頁，共37頁。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能第35頁，共37頁。謝謝!第36頁，共37頁。內(nèi)容梗概膽囊結(jié)石及其防治。濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮。膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。4F征:Female,Forty,Fat,Fetation。60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔。腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎。膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。膽囊管阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹部疼痛——膽絞痛。感染和膽囊發(fā)炎——膽囊炎。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插