生殖內(nèi)分泌疾病-閉經(jīng)課件

閉經(jīng)

(Amenorrhea)

診斷標(biāo)準(zhǔn)-定義原發(fā)性閉經(jīng)：

16歲有第二性征未初潮，14歲無第二性征亦無初潮。

發(fā)生率低。往往由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經(jīng)：

月經(jīng)來潮后再停經(jīng)6個(gè)月或停止3個(gè)自身月經(jīng)周期以上者。

發(fā)生率高。原因排列：下丘腦—垂體—卵巢—子宮。

生理性閉經(jīng):青春期前\妊娠\哺乳\絕經(jīng)后基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)

[病因及分類-原發(fā)閉經(jīng)]

1.第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

（1）米勒管發(fā)育不全綜合征(Mullerianagenesissyndrome,orMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）,屬副中腎管發(fā)育障礙，占青春期原發(fā)性閉經(jīng)的20％,染色體為46,XX,卵巢功能正常。

臨床表現(xiàn)：始基子宮或無子宮、先天性無陰道，而外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常，女性第二性征正常，原發(fā)閉經(jīng)。

15％患者伴腎異常,12％患者伴骨骼畸形。

還可表現(xiàn)：無孔處女膜、陰道橫隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖

（2）對(duì)抗性卵巢綜合征(Resistantovarysyndrome)：GN受體缺陷，卵巢對(duì)FSH和LH無反應(yīng)

，又稱為卵巢不敏感綜合征。

臨床表現(xiàn)：原發(fā)閉經(jīng)，第二性征發(fā)育近正常，卵巢有較多小卵泡，但對(duì)外來的FHS不敏感，血清FSH升高。

（3）雄激素不敏感綜合征(Andiogeninsensitivitysyndrome)：睪丸女性化完全型，染色體核型46，XY，為男性假兩性畸形。X染色體雄激素受體缺乏，體內(nèi)睪酮水平正常，睪酮可在外周組織中轉(zhuǎn)化為雌激素。

臨床表現(xiàn)：女性外型，乳房發(fā)育好，但乳頭不發(fā)育，乳暈蒼白，陰毛腋毛少，子宮輸卵管缺如，陰道閉鎖，睪丸位于腹腔或腹股溝。

2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

(1)低促性腺素性腺功能減退(hypogonadotropichypogonadism)：下丘腦GnRH先天性分泌不足或垂體分泌促性腺激素不足引起。

臨床表現(xiàn)：最典型的是嗅覺缺失綜合征（Kallmann’ssyndrome），表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征缺乏，女性內(nèi)生殖器官分化正常，嗅覺減退或喪失（2)高促性腺激素性腺功能減退（原發(fā)于性腺衰竭致性激素分泌不足，反饋性FSH、LH升高）

1）特納綜合征(Turner’syndrome)：先天性性腺發(fā)育不全。核型為X染色體單體(45，XO)或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不發(fā)育。

臨床表現(xiàn)：原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動(dòng)脈縮窄及腎、骨骼畸形

多X綜合征至少含3個(gè)X染色體,以47，XXX最常見與Turner綜合征相比，多X綜合征者身高正常，但智力障礙嚴(yán)重X染色體越多，智力障礙越重。2）46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢呈條索狀，無功能，子宮不發(fā)育，女性第二性征發(fā)育差，外生殖器為女性。無軀體發(fā)育異常。

3）46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征，條索狀性腺，具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征發(fā)育不全。性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除。無軀體發(fā)育異常。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）屬常染色體隱性遺傳于胎兒期起病，由于腎上皮質(zhì)激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。女性表現(xiàn)生殖系統(tǒng)男性化（可有陰蒂增大，陰毛早現(xiàn)，尿道與陰道共同開口，外形如男性尿道下裂等）；乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，音調(diào)粗沉，體毛增多類似男性；骨骺融合過早，肌肉發(fā)達(dá)。體態(tài)多矮小強(qiáng)壯。

卵巢酶缺乏

（17а羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏）雌、雄激素合成受阻；原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育

表1性發(fā)育異常葛氏（1994）分類法

不完全型

雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）：完全型

雄激素缺乏：17α羥化酶缺乏

早孕期外源性雄激素過多

雄激素過多：先天性腎上腺皮質(zhì)增生性激素與功能異常

睪丸退化

真兩性畸形(46,XX或46,XY)XY單純性腺發(fā)育不全

XX單純性腺發(fā)育不全性腺發(fā)育異常

曲細(xì)精管發(fā)育不良(Klinefelter)綜合征46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全

真兩性畸形（嵌合型性染色體）

超雌

XO/XY性腺發(fā)育不全

特納綜合征性染色體異常（包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常）下丘腦性閉經(jīng)

功能性下丘腦性閉經(jīng)器質(zhì)性下丘腦性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)功能性下丘腦性閉經(jīng)

假孕精神性閉經(jīng)神經(jīng)厭食癥運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)營養(yǎng)性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)抗精神病藥物：奮乃靜、氯丙嗪甾體類避孕藥其它藥物：利血平、滅吐靈、鴉片、安定卵巢早衰

40歲前閉經(jīng)；原因尚不明；

卵泡膜增殖綜合征

活檢見卵巢間質(zhì)島狀黃素化卵泡膜細(xì)胞；T升高；月經(jīng)稀發(fā)至繼發(fā)性閉經(jīng)；男性化表現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)

卵巢腫瘤破壞卵巢結(jié)構(gòu)，干擾卵巢功能產(chǎn)生激素手術(shù)、化療、放療等的破壞惡性消耗狀態(tài)精神狀態(tài)卵巢功能性腫瘤：卵巢門細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤

多囊卵巢綜合征

創(chuàng)傷性宮腔粘連（Asherman綜合癥）：過度搔刮子宮腔（人工流產(chǎn)或清宮手術(shù)），內(nèi)膜基底層被破壞。子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核性，非特異性感染

手術(shù)：內(nèi)膜切除手術(shù)、放療

子宮性閉經(jīng)其他內(nèi)分泌腺疾病

甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腫瘤糖尿病多腺體自身免疫綜合征慢性腎功能衰竭藥物撤退試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜受過體內(nèi)一定量的雌激素水平影響，屬于Ⅰ度閉經(jīng)；如無出血，說明體內(nèi)雌激素水平過低或子宮內(nèi)膜病變，應(yīng)行雌、孕激素序貫試驗(yàn)。雌、孕激素序貫試驗(yàn)：每天口服已烯雌酚1mg或倍美力1.25mg，共20天，最后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜反應(yīng)正常，閉經(jīng)是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問題。如無反應(yīng)，為陰性，應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，再度陰性，說明子宮內(nèi)膜病變或缺如，屬于Ⅱ度閉經(jīng)。病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽性（I度閉經(jīng)）陽性（II度閉經(jīng)）孕激素試驗(yàn)陰性子宮性閉經(jīng)血PRL測(cè)定高PRL性閉經(jīng)正常血LH,FSH,E2,T測(cè)定LH,FSH，E2

GnRH試驗(yàn)雌孕激素試驗(yàn)正常下丘腦性閉經(jīng)低下垂體性閉經(jīng)LH,FSHTPCOS,CAHFSHE2卵巢性閉經(jīng)CT或MRIB超腹腔鏡，染色體

閉經(jīng)的治療

一般處理：體質(zhì)治療

1、精神安慰和情緒疏導(dǎo)

2、飲食調(diào)節(jié)

3、體育鍛煉對(duì)因治療子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng)無孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔先天性無陰道無子宮手術(shù)治療：切開引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或?qū)m頸擴(kuò)張器；宮腔鏡下粘連切開，必要放置IUD，雌孕激素序貫療法3個(gè)月卵巢性閉經(jīng)對(duì)策是對(duì)癥治療促生長(zhǎng)治療促進(jìn)性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工月經(jīng)：人工周期生育問題免疫抑制劑的應(yīng)用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT垂體、下丘腦性閉經(jīng)病因治療內(nèi)分泌治療

1.靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療

2.促排卵治療：氯米芬，促性腺激素（適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬失敗者），GnRH（適用于下丘腦閉經(jīng)）高PRL血癥性閉經(jīng)藥物治療

溴隱亭長(zhǎng)效溴隱亭針諾果寧手術(shù)治療放射治療綜合治療高雄激素血癥性閉經(jīng)口服避孕藥地塞米松安體舒通達(dá)英-35GnRH-a其他內(nèi)分泌腺疾病甲狀腺腎上腺激素治療1.性激素替代治療：雌激素替代治療，適用于無子宮者。雌、孕激素人工周期療法，適用于有子宮者孕激素療法，適用于I度閉經(jīng)和月經(jīng)后半期撤退性出血者2.促排卵氯米芬：最常用促排卵藥物，適用于有一定的內(nèi)源性雌激素水平患者促性腺激素：適用低促性腺激素及氯米芬失敗的患者GnRH：適用于下丘腦性閉經(jīng)激素治療3.溴隱婷：多巴胺受體激動(dòng)劑。通過與垂體多巴胺受體結(jié)合直接抑制垂體PRL的分泌，恢復(fù)排卵，同時(shí)直接抑制垂體分泌PRL的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。4.其他激素：腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等輔助生育人工受精體外受精與胚胎移植卵細(xì)胞漿內(nèi)單精