乳腺癌的x線診斷及鑒別診斷

乳腺癌的X線診斷及鑒別診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修生錢國偉原單位南平市建陽第一醫(yī)院第一頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物數(shù)月。第二頁，共八十五頁。右乳纖維腺瘤。第三頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物3月。第四頁，共八十五頁。右乳囊腫第五頁，共八十五頁。女，39歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物

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年余。第六頁，共八十五頁。右乳浸潤性癌。第七頁，共八十五頁。女，49歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物半月。第八頁，共八十五頁。左乳浸潤性癌。第九頁，共八十五頁。女，60歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2天。第十頁，共八十五頁。左乳浸潤性導(dǎo)管癌。第十一頁，共八十五頁。女，32歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫1個月。第十二頁，共八十五頁。右乳上方及內(nèi)側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌。第十三頁，共八十五頁。女，41歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2月余。第十四頁，共八十五頁。左乳腫物(9點鐘方向）纖維腺瘤。第十五頁，共八十五頁。女，21歲，雙乳脹痛月余。第十六頁，共八十五頁。左乳纖維腺瘤。第十七頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物1個月。第十八頁，共八十五頁。右乳纖維腺瘤。第十九頁，共八十五頁。女，65歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物2個月。第二十頁，共八十五頁。右乳局部肉芽腫及鈣化。第二十一頁，共八十五頁。女，51歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物1月余。第二十二頁，共八十五頁。左乳浸潤性導(dǎo)管癌。左腋下淋巴結(jié)未見明顯癌轉(zhuǎn)移。第二十三頁，共八十五頁。女，73歲，體檢。第二十四頁，共八十五頁。右乳浸潤性導(dǎo)管癌。第二十五頁，共八十五頁。比較影像學(xué)鉬靶X線攝影、超聲檢查及MRI檢查是乳腺診斷的黃金組合。鉬靶X線攝影：對微鈣化敏感；對小乳房及致密型不敏感，有輻射。超聲檢查：對囊腫及實性腫塊敏感，可看血供，無輻射；對微鈣化不敏感。MRI檢查：對軟組織分辨力高，多參數(shù)、多角度成像，無檢查盲區(qū)，無輻射；對微鈣化不敏感。第二十六頁，共八十五頁。不同檢查技術(shù)對乳腺癌檢出率（敏感性）X線乳腺攝影 67.8%超聲檢查 83%X線乳腺攝影+超聲檢查 91.5%MRI

94.4%第二十七頁，共八十五頁。第二十八頁，共八十五頁。局部點壓迫、局部放大攝片

評估鈣化

更好識別病灶，邊緣更清晰

決定局限性致密影是否真實第二十九頁，共八十五頁。第三十頁，共八十五頁。第三十一頁，共八十五頁。

乳腺實質(zhì)構(gòu)成分類（舊版）

脂肪型：雙乳幾乎都為脂肪，乳腺腺體小于25%少量腺體型：乳腺腺體在25%-50%多量腺體型：乳腺腺體在50%-75%致密型：乳腺腺體大于75%第三十二頁，共八十五頁。乳腺X線攝影BI-RADS部分更新細(xì)節(jié)

不按乳腺實質(zhì)與脂肪的百分比來分類，主要根據(jù)乳腺構(gòu)成的纖維腺體組織密度高低和分布范圍來劃分，用小寫英語字母a,b,c,d來表達(dá)乳腺實質(zhì)構(gòu)成分類，以區(qū)分BI-RADS（美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類所使用的阿拉伯?dāng)?shù)字。第三十三頁，共八十五頁。乳腺實質(zhì)構(gòu)成分類

a(脂肪類)：雙乳幾乎都為脂肪b(散在纖維腺體類):纖維腺體密度小區(qū)域性分散c(不均勻致密類)：雙乳不均勻性致密，可遮掩小腫塊，可為彌漫和局限兩種情況d(極度致密類)：雙乳極度致密，使乳腺X線攝影敏感性降低第三十四頁，共八十五頁。

a類b類第三十五頁，共八十五頁。c

類d

類第三十六頁，共八十五頁。

乳腺癌

中國雖非乳腺癌的高發(fā)國家，但它的發(fā)病率逐年呈上升趨勢，病因至今仍未完全明了，常發(fā)生在生活水平高和文化水平高的婦女，有明顯的家族遺傳史，乳腺癌是激素依賴性的惡性腫瘤，卵巢分泌雌激素過多時，可引起乳腺的增殖與癌變。第三十七頁，共八十五頁。易發(fā)生乳腺癌1.有乳腺癌家族史。2.月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于55歲。3.未生育，第一胎生育年齡超過35歲。4.一側(cè)乳腺癌。5.胸部多次X線照射者。6.肥胖;長期高熱量飲食。第三十八頁，共八十五頁。乳腺癌好發(fā)于絕經(jīng)前后40-60歲婦女。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，可伴有乳頭回縮、乳頭溢血及疼痛。病理上分為三類：（1）非浸潤性癌；（2）浸潤性非特殊型癌；（3）浸潤性特殊癌。第三十九頁，共八十五頁。

乳腺癌的主要征象腫塊或結(jié)節(jié)惡性鈣化第四十頁，共八十五頁。

腫塊或結(jié)節(jié)影的特點密度：惡性腫塊多為高密度，即高于腺體及一般良性腫塊密度，密度越高，越應(yīng)懷疑惡性。第四十一頁，共八十五頁。邊緣：腫塊邊緣分葉，光滑可整齊。若癌周結(jié)締組織因反應(yīng)性充血、炎性滲出或水腫，可在腫塊周圍形成不規(guī)則透亮環(huán)，稱“暈征”。第四十二頁，共八十五頁。邊緣

分葉境界不清毛刺第四十三頁，共八十五頁。形狀：多呈不規(guī)則、類圓形及分葉形。第四十四頁，共八十五頁。圓形卵圓形分葉狀不規(guī)則形

從上到下惡性度升高第四十五頁，共八十五頁。大?。喝橄侔┑哪[塊X線測量大小多較臨床捫診小1-4倍。這是由于癌性腫塊的周圍常合并有炎性浸潤、水腫、癌瘤擴(kuò)展浸潤或毛刺等。第四十六頁，共八十五頁。

惡性鈣化是瘤灶局部營養(yǎng)不良而壞死，壞死區(qū)內(nèi)磷酸鈣的鈣鹽沉著。

第四十七頁，共八十五頁。

惡性鈣化的特點大?。衡}化顆粒直徑均小于0.5mm。形狀：呈泥沙樣、桿狀或團(tuán)簇狀。數(shù)目：鈣化顆粒數(shù)目多，從幾個至上百個不等。密度：密度低而不均勻。第四十八頁，共八十五頁。分布：惡性鈣化多為成簇分布，即在1平方厘米內(nèi)有10枚以上鈣化，聚集成堆。常分布在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)部及外部兼有。微小鈣化總數(shù)超過30枚或每平方厘米超過20枚，都表明癌的可能性增加。第四十九頁，共八十五頁。區(qū)域性分布與區(qū)段分布的區(qū)別區(qū)域性分布指鈣化散在分布，不符合導(dǎo)管分布，分布超過一個象限大部以上。惡性可能性小。區(qū)段分布指鈣化沿導(dǎo)管及其分支分布，可為良性或惡性，細(xì)針或不定形鈣化呈區(qū)段分布，考慮惡性可能。第五十頁，共八十五頁。右乳浸潤性導(dǎo)管癌。泥沙樣鈣化第五十一頁，共八十五頁。左乳浸潤性導(dǎo)管癌。桿狀鈣化第五十二頁，共八十五頁。區(qū)域分布第五十三頁，共八十五頁。區(qū)段分布第五十四頁，共八十五頁。

次要征象：是腫塊周圍組織受癌腫浸潤或由于腫瘤代謝引起的異常改變。

1.皮膚增厚、局限凹陷及脂肪層渾濁：除乳暈外，乳房皮膚厚度超過3mm，乳根部超過5mm，毛囊孔擴(kuò)大，形成橘皮樣變。

2.乳頭內(nèi)陷：形成漏斗征，即乳頭陷入乳暈形成外寬內(nèi)窄的三角形致密影。

3.血供增加：腫瘤及周圍見粗大的血管迂曲擴(kuò)張。

第五十五頁，共八十五頁。4.導(dǎo)管征：導(dǎo)管管腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓，可致導(dǎo)管擴(kuò)張。

5.淋巴結(jié)腫大：是指實性淋巴結(jié)直徑大于2cm，可有毛刺及細(xì)砂樣簇狀鈣化，小淋巴結(jié)不能排除。

6.結(jié)構(gòu)扭曲：導(dǎo)管、腺泡周圍纖維組織發(fā)生局部扭曲、走行紊亂，無明顯腫塊。7.不對稱致密影及絕經(jīng)后進(jìn)行性致密影。第五十六頁，共八十五頁。左乳浸潤性導(dǎo)管癌。皮膚增厚第五十七頁，共八十五頁。左乳浸潤性導(dǎo)管癌漏斗征第五十八頁，共八十五頁。排筆狀血管左乳浸潤性導(dǎo)管癌第五十九頁，共八十五頁。右腋下淋巴結(jié)腫大第六十頁，共八十五頁。腋下淋巴結(jié)第六十一頁，共八十五頁。擴(kuò)張的導(dǎo)管第六十二頁，共八十五頁。

乳腺癌診斷要點1.患者多為40-60歲，有相應(yīng)臨床癥狀。2.腫塊密度高，形不規(guī)則，不光滑，分葉及毛刺。3.惡性鈣化，密度不均質(zhì)，大小不均質(zhì)，形態(tài)不均質(zhì)；分布呈簇狀，線性走行，也可段性分布。第六十三頁，共八十五頁。具有兩個或兩個以上主要征象,或一個主要征象加上兩個或兩個以上次要征象,可診斷乳腺癌,典型惡性鈣化也可診斷,部分次要征象也可以單獨存在，如局部結(jié)構(gòu)紊亂，腋下淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行性致密影及不對稱致密影，應(yīng)隨訪或活檢。第六十四頁，共八十五頁。BI-RADS分類適用于乳腺X線攝影(2013年版)

BI-RADS0類:未定類—需結(jié)合舊片或其他影像學(xué)檢查

(乳腺癌可能性:視情況填寫)BI-RADS1類:陰性.(惡性可能性:0%)BI-RADS2類:良性病變.(惡性可能性:0%)BI-RADS3類:可能良性病變,(惡性可能性≤2%,需要隨訪6月后復(fù)查)第六十五頁，共八十五頁。BI-RADS分類適用于乳腺X線攝影(2013年版)BI-RADS4類：（考慮惡性，需要組織學(xué)診斷）

4A類（惡性可能性>2%≤10%）

4B類（惡性可能性>10%≤50%）

4C類（惡性可能性>50%<95%）第六十六頁，共八十五頁。BI-RADS5類：(惡性可能性:≥95%，需要組織學(xué)診斷)BI-RADS6類：(活檢已證實惡性—臨床擇期手術(shù))明確使用“l(fā)ikelihood”(可能性)一詞。第六十七頁，共八十五頁。乳腺良性病變?nèi)橄傺兹橄僭錾Y乳腺囊腫乳腺纖維腺瘤第六十八頁，共八十五頁。乳腺炎哺乳期多見乳腺密度增高，與炎性乳癌表現(xiàn)相似可伴膿腫形態(tài)，有局灶性腫塊，大多位于乳暈下，可呈毛刺狀，與癌腫類似疼痛，紅斑、皮膚增厚，乳頭回縮，腋下淋巴結(jié)腫大抗生素治療有效，若療效不明顯，可考慮穿刺第六十九頁，共八十五頁。MastitisAbscess第七十頁，共八十五頁。囊腫包括單純性囊腫、乳汁潴留囊腫（積乳囊腫）由于腺管阻塞，末端腺泡擴(kuò)大大多數(shù)境界清楚，年齡35-50歲多見圓形或卵圓形，也可分葉狀見變形可見鈣乳，蛋殼樣鈣化第七十一頁，共八十五頁。囊腫第七十二頁，共八十五頁。乳腺增生癥乳腺增生是乳腺組成結(jié)構(gòu)在雌、孕激素周期性刺激作用下增生與復(fù)舊過程，它是生理過程，是一種臨床綜合征，大部份不是真正的疾病，只有少部分屬于非典型增生，可再發(fā)展成原位癌。常見于30-50歲婦女，雙乳經(jīng)前期脹痛，經(jīng)后期減輕或消失。雙乳彌漫性密度增高，呈不均勻片狀影，邊界模糊，外上象限多見，也可表現(xiàn)串珠狀結(jié)節(jié)影。有時也表現(xiàn)非對稱的斑片狀影。第七十三頁，共八十五頁。乳腺增生癥第七十四頁，共八十五頁。纖維腺瘤或腺纖維瘤最常見，年齡從青春期至40多歲多見腺體及纖維兩種成分為主境界清楚，卵圓形，常分葉，密度高及均勻有薄環(huán)、暈征，20%多發(fā)粗大、爆米花樣鈣化青春期巨大纖維腺瘤，通常大于6cm，常有細(xì)胞變異第七十五頁，共八十五頁。第七十六頁，共八十五頁。

良性

腫塊

惡性腫塊形狀圓形，橢圓形分葉，不規(guī)則形邊緣光滑毛糙密度等-低密度，可含脂肪

等-高密度，無脂肪大小比大等于臨床測量

常小于臨床測量鈣化

腫瘤內(nèi)粗大鈣化

腫瘤內(nèi)或外細(xì)砂樣簇狀線樣/分支狀鈣化血運正常增加皮膚及乳頭正常,皮下脂肪清晰凹陷，皮下脂肪可渾濁。第七十七頁，共八十五頁。

良性

鈣化

惡性鈣化發(fā)生率較少較多密度致密致密或淡薄大小大于0.5mm小于0.5mm形態(tài)爆米花，圓木形等針樣，細(xì)砂樣線樣等數(shù)目10枚以下10枚以上分布區(qū)域分布或較大范圍區(qū)段簇狀分布發(fā)展3-12月無變化

3-12月有增加第七十八頁，共八十五頁。典型良性鈣化皮膚鈣化血管鈣化粗糙鈣化粗棒狀鈣化圓形或點狀蛋殼樣環(huán)狀鈣化中空狀鈣化縫線鈣化牛奶樣鈣化營養(yǎng)不良鈣化第七十九頁，共八十五頁。謝謝大家！第八十頁，共八十五頁。第八十一頁，共八