?？崎T診部工作辦法

55/56專科門診部工作手冊二眼科?？崎T診部編二○一四年二月目錄TOC\o"1-2"\h\u18829一、崗位職責類4436門診部主任職責 12935門診部護士工作職責 226966檢驗科醫(yī)師職責 426837“B”超、心電圖室醫(yī)師職責 525910導醫(yī)工作職責 627884驗光員職責 722250掛號、收費人員崗位職責 928284藥劑人員職責 1023636二、規(guī)章制度類5523考勤制度 1116431安全工作制度 1224899醫(yī)院職工培訓制度 1328544醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 1513260醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后報告及處理制度

203987物資丟失、損壞賠償?shù)墓芾碇贫?2124876感染性材料的管理制度

2324773醫(yī)療設(shè)備使用維護保養(yǎng)制度

2423361診療室環(huán)境日清潔、消毒常規(guī) 2515525醫(yī)療廢物內(nèi)部分類、收集、處置、轉(zhuǎn)運制度 2712252門診工作制度 2912863首診負責制度 3028783病歷書寫制度 316533醫(yī)囑制度 326212處方制度 3332560值班、交接班制度 3528002查對制度 365273轉(zhuǎn)、出診制度 3731104醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 3827473檢驗科工作制度 3925535掛號、收費工作制度 4017026醫(yī)療事故預防措施 4130975護理部工作制度 437270治療室工作制度 4424584門診部消毒隔離管理制度 4517487門診部感染管理制度 468165三、操作與行為規(guī)范類29205醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范 474636病歷書寫規(guī)范 5624048預約登記規(guī)范 5726541醫(yī)學倫理學規(guī)范 5828664文檔管理規(guī)范 5924317處理病人抱怨投訴的規(guī)范 6120717物品采購管理規(guī)范 6331251藥物使用、保存、發(fā)放和廢棄管理 663569尊重他人隱秘的行為規(guī)范 6716342眼藥水滴用規(guī)范 6820312涂眼膏規(guī)范 6910289結(jié)膜下注射規(guī)范 7025278球周注射規(guī)范 716912球后注射規(guī)范 726912球內(nèi)注射規(guī)范 7423784表面麻醉規(guī)范 7623757浸潤麻醉規(guī)范 7815797眼部阻滯麻醉規(guī)范 809447球后麻醉規(guī)范 823713瞼腺炎切開規(guī)范 8432081眼瞼膿腫切開規(guī)范 8621111瞼板腺嚢腫摘除規(guī)范 8816630電解倒睫規(guī)范 9029588淚道探通規(guī)范 9218837四、醫(yī)患溝通與知情告知類26256胬肉手術(shù)協(xié)議書 9511664瞼內(nèi)翻手術(shù)同意書 964517五、附錄26654藥物購買、領(lǐng)用、廢棄登記表 974795物品采購、驗收、使用、廢棄登記表 98眼科?？?795門診部就診登記表 101眼科?？?795門診部急救藥品一覽表 1024795眼科專科門診部復診預約登記表 1034795眼科?？崎T診部回訪情況登記表 104

二、規(guī)章制度類考勤制度1、全體職工必須執(zhí)行規(guī)定的作息時間，按時上下班，堅守工作崗位，嚴格考勤制度。2、病事假請假按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，事假未經(jīng)批準擅自不上班者按曠工處理。3、因公、因私外出辦事，事先向領(lǐng)導說明，經(jīng)批準后進行，因私外出未經(jīng)批準則按曠工處理。4、不定期對各科室進行查崗，無故脫崗者，按實際脫崗時間論曠工處理，每日累計記入考勤。遲到早退，按實際時間計算累計記入考勤并按曠工處理。5、值班人員必須提前5分鐘到崗，工作時間不準辦私事、干私活，中午不準睡覺，晚上10點后方可睡覺。

安全工作制度1、門診部安全工作實行兩級負責制，分管主任負總責、各科室負責人為第一責任人，負責本科室的防火、防盜、防水等各項安全工作。2、大型精密儀器室、治療室、化驗室、藥房、倉庫等重要場所禁止吸煙，禁用明火。3、發(fā)現(xiàn)安全隱患或電器設(shè)備損壞應及時報告分管領(lǐng)導，及時報修，一切電器設(shè)備不得任意拉接，不準擅自更換保險絲更不能用銅絲代替保險絲。4、每日下班前應檢查室內(nèi)電器、切斷電源、關(guān)好水龍頭、門窗，重要部門要安裝防盜門窗。本科室鑰匙不得轉(zhuǎn)借外人，如有丟失立即報告，及時處理。5、假期值班人員必須在崗在位，忠于職守，要經(jīng)常巡視各科室，注意防火、防水、防盜，如有異常，要及時上報。

醫(yī)院職工培訓制度

（一）崗前教育制度

1、對新招聘的員工實行上崗前教育，崗前培訓的時間不得少于一周。

2.、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)門診部方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓制度

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關(guān)規(guī)定，實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。

2、對在職職工繼續(xù)教育工作，應設(shè)專人管理，在分管領(lǐng)導下，負責計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3、科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5、定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強全體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。2、對全體職工開展全員性培訓,使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。3、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應達到如下要求：（一）Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護病房等。（二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括注射室、換藥室、治療室、化驗室等。（三）Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm2。4、門診小手術(shù)室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關(guān)。流動水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。5、進行手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。7、洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。8、每月對全休醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。一般手衛(wèi)生方法第一條醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應當洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。第二條醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：（一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（三）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；7．必要時增加對手腕的清洗。1.掌心對掌心搓揉2.手指交叉，掌心對手背搓揉3.手指交叉，掌心對掌心搓揉4.雙手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓揉（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。第三條醫(yī)務(wù)人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。第四條醫(yī)務(wù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。第五條醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；（二）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。第六條醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應當進行手消毒：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。第七條醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。第八條醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。眼科手消毒方法第一條醫(yī)務(wù)人員進行眼科手消毒應當達到以下目的：（一）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌；（二）將常居菌減少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二條眼科手消毒劑的選擇應當遵循以下原則：（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；（三）作用快速；（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。第三條醫(yī)務(wù)人員眼科手消毒應當遵循以下方法：（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：1.洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；2.取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；4.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（二）進行眼科手消毒時，應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。第四條醫(yī)務(wù)人員進行眼科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后報告及處理制度

1、

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應立即向門診部報告，HIV職業(yè)暴露后4小時內(nèi)上報疾控中心，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應給予隨訪和咨詢。

2、緊急局部處理

（1）用肥皂水和清水洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）如有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水清洗。

（3）受傷部位的消毒，傷口應用消毒液（75%酒精、0.2——0.5%的過氧乙酸、0.5%碘伏等）

3、對暴露者的處理

（1）HIV暴露者應暫時脫離工作崗位。

（2）對所有暴露者均應由專家對暴露級別進行評估，確定下一步預防或治療方案。

（3）HIV暴露者如需藥物預防應于24小時內(nèi)開始開始服藥并堅持完成整個過程，原則上用藥越早越好。暴露者應于暴露后0周、6周、12周、6月、12月進行血液檢查。

（4）HBV暴露者應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標記物檢查，陰性者按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug。

物資丟失、損壞賠償?shù)墓芾碇贫龋?）基本原則1．因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)蒙受損失，根據(jù)情節(jié)輕重、造成損失的程度，結(jié)合本人的一貫表現(xiàn)，給予賠償、批評教育，直至處分的處罰。2．凡屬使用年久或搶救病人不慎損壞的器材，經(jīng)有關(guān)人員證明，組織核實，確認非責任性事件的，可免于賠償，但要填寫報損單。3．大批量器材遺失或霉爛、損壞，應檢查原因，申報科室提出處理意見，報審查處理。（2）具體管理辦法1．各科管理的器材、材料、家具、藥品等，均定責到人，專管專用，丟失后由保管人百分之百賠償。2．玻璃器皿或金屬器械自然老化時的破損，玻璃制品煮沸情況下的破損，不追查責任；已破損尚能繼續(xù)使用的器材，在最后使用中損壞時，不追究責任，按報廢處理。3．消耗性器材，1~2元內(nèi)的如試管、載玻片、針頭、刀片、手套等，因工作損壞不予賠償。4．因患者責任而損壞的器材，按百分百賠償，由保管者負責辦理。若因未及時追究賠償而漏收者，由保管責任人賠償。5．因責任心不強致使器材破損，按市價計算，超過10元者，經(jīng)科室報請主任裁處；10元以下者，由科室領(lǐng)導處理并備案。6．由于交接不清造成丟失、損壞，由接班人負責賠償。7．藥房因責任心不強、計劃不妥、保管不當而造成藥物霉爛、失效變質(zhì)等，應根據(jù)情況進行處理。（3）報廢與賠償程序1．破損或報廢：由責任人填寫破損單或書面報告，詳細記錄器材名稱、規(guī)格、破損原因及程度，本人簽字，證明人簽字，屬于固定資產(chǎn)的，經(jīng)分管固定資產(chǎn)領(lǐng)導批準后，確定繼續(xù)使用或報廢。2．賠償：由責任人填寫賠償清單或書面報告，不屬于固定資產(chǎn)的送藥房按市價核定，經(jīng)領(lǐng)導審批交款后領(lǐng)補。屬于固定資產(chǎn)的，由分管領(lǐng)導決定賠償金額。感染性材料的管理制度

為有效防止生物實驗室感染性材料在收集、運輸?shù)冗^程中發(fā)生泄露或擴散，引起相關(guān)人員的感染或環(huán)境的污染，特制訂如下制度：一、收集標本的容器最好為塑料制品，質(zhì)地堅固，正確地用蓋子或塞子蓋好后無泄露，在容器外部不應有殘留物。二、設(shè)有接受標本的房間或空間。三、接受標本的工作人員應了解標本對身體健康的潛在危害，做好標準隔離。標本的內(nèi)層要在生物安全柜內(nèi)打開，并準備好消毒劑。四、廢棄的標本或培養(yǎng)物經(jīng)高壓滅菌后放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，扎緊后由專職垃圾收集人員收集后集中處置。五、損傷性垃圾（如針頭）放入銳氣盒內(nèi)。六、感染性材料由科主任指定專人負責保管；保管員應具有高度責任心和熟練操作技能，監(jiān)控感染性材料外流。七、在準備及實驗過程中，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，定時、定點、安全、妥善放置；一旦發(fā)現(xiàn)污染情況，必須及時采取有效消毒措施，消除污染。八、實驗完畢的感染性材料，必須先經(jīng)滅菌、消毒處理后再進行清洗。

醫(yī)療設(shè)備使用維護保養(yǎng)制度

萬元以上貴重儀器設(shè)備應有專人使用保管，嚴格遵守操作規(guī)程和管理制度，使用人員應認真填寫機器使用情況記錄；

2.設(shè)備的日常保養(yǎng)由設(shè)備保管人負責，內(nèi)容為進行表面清潔，緊固易松動的螺絲和零件，檢查儀器在使用過程中工作是否正常，零部件是否完整；

3.一級保養(yǎng)，由儀器保養(yǎng)人進行，主要是進行儀器外部清潔，檢查有無異常情況，如聲音、溫度、指示燈等異常情況，進行局部檢查和調(diào)整；

4.二級保養(yǎng)，屬預防性修理，由儀器保養(yǎng)人會同維修人員共同進行，對設(shè)備的主體部分或主要組件進行檢查，調(diào)整精度，必要時應更換易損件；

5.設(shè)備科定期對設(shè)備保養(yǎng)情況進行檢查，對設(shè)備的工作運行情況進行功能檢查或精度檢查。屬國家計量法規(guī)定的強檢計量儀器定期由計量部門進行鑒定。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出改進意見；

6．定期保養(yǎng)全院各類醫(yī)療設(shè)備是提高儀器使用率與完好率的重要保證。各類醫(yī)療設(shè)備的維護、保養(yǎng)均由設(shè)備維修組統(tǒng)一負責（除個別科室已長期配備有專職工程技術(shù)人員外）。診療室環(huán)境日清潔、消毒常規(guī)一、空氣消毒：1.通風：早上上班前、中午、下午班后各通風0.5～1h。、2.消毒：方法一：紫外線消毒。每日班后使用紫外線燈消毒1h。方法二：空氣動態(tài)消毒。采用多功能動態(tài)殺菌機進行空氣動態(tài)消毒。二、地面消毒：1.當?shù)孛鏌o明顯污染時，采用濕式清掃，用清水或含清潔劑水拖地每天2次（早上、中午各1次）。2.有傳染病流行時改為第一遍用250～500mg/L含氯消毒液拖地，第二遍用清水拖地。三、物品表面消毒：醫(yī)務(wù)人員手接觸的地方用避污薄膜紙覆蓋，薄膜有破損地方或沒采用避污薄膜紙覆蓋者用中效消毒液擦拭。每天下班后用250～500mg/L含氯消毒液擦拭，停留10-30min后用清水擦拭、清潔。四、注意事項1.診室空氣提倡通風換氣。2.采用紫外線消毒要注意環(huán)境評估及使用注意事項：①室內(nèi)保持清潔干燥，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于60％時，應適當延長照射時間。②紫外線燈管距地面2M，用于物體表面消毒時，燈管距物體表面不超過1M。消毒時間從燈亮5min后開始計時，消毒時間為0.5-1h。③紫外線燈累計使用時間不應超過1000h，使用中強度不低于70μW/c㎡，新燈強度不低于90μW/c㎡。紫外線強度計至少一年標定1次。④消毒完畢，打開窗通風換氣，方可入室。不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。⑤紫外線燈管每周用95％酒精棉球擦拭1次，如有灰塵、油污時，應隨時擦拭。3.診室地面不提倡常規(guī)使用化學性的消毒液拖地，遇有污染或傳染病流行時，用有效氯或有效溴500mg/L消毒液拖地。4.治療過程中所有接觸到的設(shè)備或物體表面都應采用屏障防護技術(shù)（即覆蓋防污膜）。

醫(yī)療廢物內(nèi)部分類、收集、處置、轉(zhuǎn)運制度1.各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集于指定的包裝物或者容器內(nèi)，盛裝醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。2.各科室每天定時（16：00-17：00）由產(chǎn)生地收集員將封扎后并掛上醫(yī)療廢物類別標簽（包裝物無滲漏、無遺撒）醫(yī)療廢物，送指定地點與暫存地收集員交接簽收，做好交接記錄（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目），登記資料至少保存3年。運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。3.各科室不得將生活垃圾混入醫(yī)療垃圾中，一旦混入一律作醫(yī)療廢物處理，一并納入科室醫(yī)療成本考核。4.收集員在接觸醫(yī)療廢物應穿戴個人衛(wèi)生防護用品。5.收集員將醫(yī)療廢物送暫貯存地點時，應分類按指定地點存放，不得露天存放。6.收集員每兩天與清源固體垃圾焚燒中心交接一次，并做好轉(zhuǎn)移聯(lián)單登記等手續(xù)。醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過2天。若中心未及時清運，應主動電話通知，并做好適時記錄聯(lián)系情況備案。7.收集員對醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運后暫時貯存地點的墻壁、地面、空氣、用物等應立即進行消毒和清潔，并做好消毒登記。墻面和地面可用有效氯500-1000mg/L含氯消毒劑或0.1-0.2％過氧乙酸拖擦；空氣消毒可用紫外線照射1小時或用過氧乙酸熏蒸，用量按1g/m3計算，熏蒸時間為2小時，防止蚊、蠅滋生。8.產(chǎn)生地收集員與暫時貯存地收集員相互尊重、相互配合、相互理解、相互監(jiān)督。若有違反《條例》的事和行為將依法處理。9.醫(yī)療廢物暫時貯存地點實行日報制度，工作人員應將每天產(chǎn)生的醫(yī)療廢物情況以日報表的形式上報給監(jiān)控部門。門診工作制度1．門診部主任統(tǒng)一領(lǐng)導門診工作，門診各科室在各科主任管理下開展工作。2．各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員的工作安排由各科室負責。3．門診工作人員應關(guān)心、體貼病員，態(tài)度和藹、講文明、有禮貌，耐心解答問題，對高熱、危重、老齡病員應盡量提前按排就診，使門診成為醫(yī)院文明窗口。4．門診醫(yī)師對病員要認真檢查，簡明扼要、準確及時記載病歷，治療時處方、藥品劑量、治療單等要相符，不得有誤，保證療效、科學合理地用藥，盡量減少藥物濫用或給病人增加不必要的經(jīng)濟負擔。5．對疑難、重癥病員不能確診或病員再次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診，以提高門診就診質(zhì)量。6．門診各科室應相互協(xié)作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病員的事件發(fā)生。7．門診各醫(yī)技科室的檢查、報告，必須做到準確及時，換藥室、治療室、注射室、要嚴格操作規(guī)程，做好“三查七對”工作，尤其是換藥等治療、醫(yī)師要加強對其檢查指導，必要時親自操作。8．門診各科與住院部及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病房使用及病員情況，有計劃的收容病員住院治療。9．加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染性疾病應同時做好疫情報告。10．門診應經(jīng)常保持清潔整齊、安靜，避免喧嘩，杜絕吵鬧。

首診負責制度1．首診醫(yī)師、護士必須具有高度的責任心和全心全意為病員服務(wù)的思想，在工作中要始終突出一個“急”字。工作作風要嚴謹，對病員要認真負責，主動熱情，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，做好急診搶救工作。2．急診病員就診，首診醫(yī)生要爭分奪秒，立即采取急救措施，并在病歷上記錄就診時間和用藥品名及用量，危急病人要迅速送搶救室，組織人員進行搶救。3．首診醫(yī)師對就診病員必須詳細詢問病史。對病情復雜、科室間的“臨界病員”，首診科室接診后，應詳細檢查，處理有困難時，可邀請有關(guān)科室會診，被邀請會診人員應隨叫隨到，通力合作，進行搶救。任何人不得以任何借口推諉病員，否則對其產(chǎn)生的不良后果應負主要責任。4．首診醫(yī)師要按急診病歷要求，認真寫好病歷，內(nèi)容要力求完整、重點突出、字跡清楚。準確記錄接診時間及上級醫(yī)師對病員診斷和治療意見。5．嚴格交接班制度，醫(yī)護人員要堅持床邊交接班，做好交接班記錄。

病歷書寫制度1．病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3．門診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。（2）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變，體檢可有所側(cè)重，對上次的陽性體征應重復檢查，并注意新的體征，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，書寫要求同初診。（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷注明時間，法定傳染病應注明疫情報告情況。（4）請求會診，應將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。醫(yī)囑制度1．醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開始(急、重病情例外)要求層次分明，內(nèi)容清楚，書寫規(guī)整。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫(yī)囑應向護士交待清楚。執(zhí)行醫(yī)囑應遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2．醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對無錯時方可執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。3．手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。4．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。5．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向值班醫(yī)師報告。6．經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結(jié)后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。

處方制度1．臨床醫(yī)師、醫(yī)士享有全部常用藥品處方權(quán)。2．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規(guī)定辦理。3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4．嚴格執(zhí)行市醫(yī)保中心的處方協(xié)定，一般處方以三日量為限，對于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內(nèi)重復開出大處方，藥房有權(quán)監(jiān)督、拒絕配發(fā)。5．處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。醫(yī)師不得為本人開處方。6．處方內(nèi)容應包括：姓名、性別、年齡、醫(yī)保卡號、年、月、日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽名；配方人簽名并計價。7．處方一般用鋼筆填寫、字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規(guī)范的英文縮寫。8．藥品及藥劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準為準，如醫(yī)療需要超過劑量，醫(yī)師需在劑量處重加簽字，方可調(diào)配。9．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。10．一般處方保存二年，到期登記后由主任批準銷毀，不得作廢紙賣出。11．藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥、合理用藥。違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院領(lǐng)導調(diào)查處理。12．外院返回處方，醫(yī)生根據(jù)病情有權(quán)進行更換；確需應用的外購處方須經(jīng)科主任審批。

值班、交接班制度1．節(jié)假日等非辦公時間，須設(shè)有值班醫(yī)護人員，由各科室統(tǒng)一安排執(zhí)行，2．值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3．各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對重危病員應用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。4．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。涉及他科疾病，應隨時觀察，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。6．值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。因公確需暫時離開時，必須向值班護士說明去向和聯(lián)絡(luò)方式。7．每日上午值班醫(yī)師將病員情況向經(jīng)治醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。8．值班醫(yī)師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時，應根據(jù)情況適當補休。

查對制度1．臨床科室（醫(yī)師部分）開醫(yī)囑、處方、各種檢查或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。2．檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否對應。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、姓名。3．特殊檢查室（心電圖、超聲波）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病床號。

轉(zhuǎn)、出診制度1．轉(zhuǎn)診（1）因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，除緊急情況外，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任會診同意后準予轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，以便控制轉(zhuǎn)診率。（2）病員轉(zhuǎn)院如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時，應派醫(yī)護人員護送，并將病歷摘要隨同轉(zhuǎn)往。2．出診制度（1）醫(yī)務(wù)人員應樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，在一定范圍內(nèi)提供方便就醫(yī)。（2）病員原則上應來院就診，確因病情不宜搬動，為方便、及時、準確到達到出診的目的，應由子女及其他親屬來院邀請，并辦理出診手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員方可出診。（3）身邊無子女的離退休人員需出診者，應與相關(guān)管理部門或近鄰聯(lián)絡(luò)，代為引向，辦理出診手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應及時提供出診服務(wù)。（4）病人因病不能來醫(yī)院就診或意外急診的有來電話或來人喊出診的應立即帶急救箱出診，爭分奪秒、不得延誤。（5）范圍內(nèi)的各類保健服務(wù)，需求單位應提前與有關(guān)部門聯(lián)系，同意后，準予派出人員，按正常上班處理。非辦公時間的保健服務(wù)可根據(jù)實際時間予以補休。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度1．堅持質(zhì)量教育。院質(zhì)量教育每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內(nèi)容應隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進。通過質(zhì)量教育，明確實行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時刻保持強烈的質(zhì)量意識，掌握質(zhì)量管理的基本知識和方法。2．建立質(zhì)量管理組織。建立質(zhì)量管理委員會，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內(nèi)容之一。3．推行標準化管理，依據(jù)標準實施管理質(zhì)量標準體系。標準化管理細則另定。4．搞好質(zhì)量情報工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。5．實行質(zhì)量管理責任制。醫(yī)療質(zhì)量的責任制要落實到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關(guān)。6．落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于拒收危重病員，延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當作重點，制訂切實可行的防范措施。7．建立有利于質(zhì)量管理的經(jīng)濟管理制度。檢驗科工作制度1．檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上標明“急”字。體檢范圍內(nèi)的檢驗單統(tǒng)一填寫。2．收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當日下午下班前發(fā)出報告。急診檢驗隨時做隨時發(fā)出報告。3．要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室系統(tǒng)，必要時重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果應主動報告。院外檢驗報告，應由主管檢驗師審簽。4．特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標本和用具立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗定量，建立質(zhì)量控制制度。6．積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強鹼及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。隨著臨床工作的深入開展，接受非辦公時間的急診檢驗。掛號、收費工作制度一、掛號室1．門診病員，應先掛號后診病(危重搶救例外)。2．開診前5分鐘即應掛號。3．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期。復診病員要提供就診病歷。收費處1．辦理門診病員收費和住院病員預交金收取工作。2．收費人員工作必須認真負責、態(tài)度和藹、語言文明，耐心解釋，不刁難，不推諉病人。準確掌握有關(guān)收費標準，努力提高效率，縮短病員等待時間。3．收費人員在收到病人交付現(xiàn)金時，要唱收、唱付，當面點清。填寫門診收據(jù)，必須做到姓名相符、項目真實、金額準確、日期一致、字跡清晰。4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保查證手續(xù)和有關(guān)比例收費規(guī)定，做到姓名、項目、金額相符，防止張冠李戴，錯帳漏帳。5．收費人員應在每天規(guī)定時間內(nèi)辦理結(jié)帳，核對所開收據(jù)與所收現(xiàn)金是否相符。將所收現(xiàn)金交出納核收，做到當日收款當日結(jié)算上交，不得拖延積壓，不準挪用公款。6．各種收據(jù)必須按日期、編號順序使用，不得中斷或間斷。凡寫錯作廢的收據(jù)，必須將原正副聯(lián)粘貼在字根上，并寫明注銷的原因。醫(yī)療事故預防措施（1）各級醫(yī)護人員要加強醫(yī)德修養(yǎng)和責任感，熱愛本職工作，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。嚴格遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程，特別是查對制度。（2）臨床科室必須加強對危、重、急、難、高齡、術(shù)后醫(yī)療的管理，認真查房，及時處理醫(yī)囑。對于手術(shù)病人應術(shù)前討論，執(zhí)行重大手術(shù)審批制度。（3）門診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循臨床病員處理規(guī)定，妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴肅查處。（4）積極提倡和組織醫(yī)護人員學習業(yè)務(wù)知識，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強藥品管理，搶救藥品應放在固定位置，便于應用。（5）醫(yī)技科室必須樹立為病人服務(wù)的思想，尤其是危急病人的檢查，應快、準，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得搶救時間。切勿麻痹大意，造成導向錯誤。（6）后勤部門要做好為第一線服務(wù)工作。護理部要負責做好各項醫(yī)療搶救任務(wù)的調(diào)度和協(xié)調(diào)工作。遇有矛盾，分管領(lǐng)導要及時解決，各部門立即執(zhí)行。2．醫(yī)療事故管理制度（1）科室發(fā)生醫(yī)療事故以后，應立即報告主任，由主任立即上報主管部門領(lǐng)導，并會同護理部、科主任馬上查清經(jīng)過、保存有關(guān)的物證、病案。未經(jīng)批準，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復印。（2）發(fā)生醫(yī)療事故的當事人應將事故發(fā)生的經(jīng)過如實書面